馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723600

股骨轉子間骨折多發(fā)生于老年人，多是因摔傷、車禍等暴力作用引起[1]。目前常采用內固定術治療，但患者術后早期下床活動時會出現(xiàn)內固定失效、關節(jié)畸形等不良事件，影響后期骨愈合和髖關節(jié)功能恢復，降低手術療效[2]。近年來，有較多報道指出，對股骨轉子間骨折患者早期給予有效治療，可促進術后恢復，有效預防各種不良事件的發(fā)生[3]。雙動半髖關節(jié)置換術是一種常用的髖關節(jié)置換術術式，是應用雙動股骨頭進行置換手術，可使患者盡早下床活動，有助于關節(jié)功能恢復，但關于該術式治療股骨轉子間骨折仍存在一定的爭議，故本研究將該術式應用股骨轉子間骨折的治療中，旨在探究雙動半髖關節(jié)置換術對患者髖關節(jié)功能及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，選取2015年1月至2019年8月在鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院治療的股骨轉子間骨折患者112 例。納入標準：①符合《實用骨科學》關于股骨轉子間骨折的診斷標準[4]；②經X線檢查確診為單側股骨轉子間骨折；③患者均知情本研究的基本內容及目的，且已簽署知情同意書。排除標準：①有麻醉藥物過敏史者；②嚴重凝血功能異常者；③股骨頭壞死者；④骨腫瘤及惡性腫瘤患者；⑤存在內固定術等禁忌證者。采用區(qū)組隨機化法分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組中男性32例，女性24 例；年齡38～71 歲，平均(59.42±6.18)歲；致傷原因中，摔傷27 例，車禍18 例，其他11 例。對照組中男性29 例，女性27 例；年齡35～73 歲，平均(60.14±6.26)歲；致傷原因中，摔傷26 例，車禍17 例，其他13例。兩組患者的上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予雙動半髖關節(jié)置換術治療，全麻，患者取側臥位，行Moore切口，暴露骨折部位試行復位，于小轉子上方截除股骨頭和股骨頸，保留股骨距1～1.5 cm，切除股圓韌帶，然后進行擴髓處理，沖洗髓腔后用紗布填塞，分次注入骨水泥，插入股骨柄，初步復位大小轉子，保持股骨柄15°前傾角，保留股骨距，經假體應用鋼絲環(huán)扎假體及小轉子，然后用剩余的骨水泥填塞假體柄上端，固定大小轉子，將股骨頭松質骨植入骨折端缺損區(qū)，置入雙動人工股骨頭，修復關節(jié)囊，切口置引流管，縫合。

1.2.2 對照組 本組患者給予內固定術治療。在X線下對骨折部位實施牽引復位，在大轉子上方行5 cm斜向切口，暴露大轉子頂點，將導絲置入髓腔內，沿導絲置入主釘，并將螺旋導片打入，在X 線下調整主釘深度，安裝瞄準器，于股骨頸中、下位置置入髖螺釘導針，達股骨頭軟骨約1 cm 后置入防螺釘導針，擴孔、攻絲后將髖螺釘擰入防旋釘，術后遠端擰入鎖釘，沖洗切口，置引流管，縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術優(yōu)良率：于術后3 個月比較兩組手術優(yōu)良率。判定標準[5]：優(yōu)，術后患者關節(jié)結構恢復正常，運動無影響，無疼痛感；良，術后患者解剖結構恢復良好，伴有輕微疼痛感及并發(fā)癥；差，影像學檢查示患者術后解剖結構異常，運動功能恢復不佳，并發(fā)癥嚴重。(2)髖關節(jié)功能：采用Harris髖關節(jié)評分(harris hip score，Harris)評價患者術前及術后1 個月、3 個月髖關節(jié)功能[6]，該評分主要包含疼痛(0～44 分)、髖關節(jié)功能(0～47 分)、畸形(0～4 分)、關節(jié)活動度(0～5 分) 4 個部分，評分越高代表髖關節(jié)功能越好。(3)凝血功能：于術前及術后1個月采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，應用免疫滲濾膠體金顯色法檢測患者D-二聚體水平；應用免疫擴散比濁法檢測患者凝血酶原時間(prothrombin time，PT)值、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。(4)生活質量：應用世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表(the word health organization quality of life-brief version，QOL-BREF)評估患者術前及術后3個月的生活質量[7]，該量表主要包括生理領域(7項)、心理領域(6項)、社會關系(3項)、環(huán)境領域(8項)4 個維度，每項1～5 分，評分越高代表生活質量越好。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術后下肢靜脈血栓、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術治療效果比較 觀察組患者的手術優(yōu)良率為96.43%，明顯高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.953，P=0.047<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術治療效果比較(例)

2.2 兩組患者術前及術后1個月、3個月的Harris評分比較 隨著術后觀察時間的延長，兩組Harris 評分均顯著升高，且觀察組術后1 個月、3 個月的Harris評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，恢復負重時間、骨愈合時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術前及術后1個月、3個月Harris評分比較(分，±±s)

表2 兩組患者術前及術后1個月、3個月Harris評分比較(分，±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 56術前32.19±5.64 33.34±5.59 1.084 0.281術后1個月64.63±7.17a 61.56±7.03a 2.288 0.024術后3個月81.48±9.12a 77.93±9.05a 2.068 0.041

2.4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較 兩組患者術后PT值及FIB、D-二聚體水平均較術前明顯改善，且觀察組術后PT 值明顯小于對照組，F(xiàn)IB 水平明顯高于對照組，D-二聚體水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的手術指標比較(±±s)

表3 兩組患者的手術指標比較(±±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 56手術時間(min)79.86±8.75 75.10±8.16 2.977 0.004術中出血量(mL)186.52±38.26 204.39±39.12 2.444 0.016恢復負重時間(d)15.32±3.85 17.10±4.16 2.350 0.021骨愈合時間(d)101.38±16.17 112.94±17.35 3.647 0.001

表4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±±s)

表4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 56術前18.21±3.10 18.68±3.05 0.809 0.420術后14.13±2.89a 15.24±2.83a 2.054 0.042術后0.90±0.16a 0.78±0.12a 4.490 0.001術后1.35±0.15a 1.42±0.17a 2.311 0.023術前0.58±0.11 0.56±0.10 1.711 0.90術前1.56±0.18 1.58±0.16 0.621 0.536 PT (s) FIB (g/L) D-二聚體(μg/L)

2.5 兩組患者手術前后的QOL-BREF 評分比較 兩組患者術后QOL-BREF評分均顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的QOL-BREF評分比較(±±s)

表5 兩組患者手術前后的QOL-BREF評分比較(±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 56術前21.29±2.17 21.68±2.29 0.811 0.420術后28.74±2.24a 27.06±2.45a 3.319 0.001術后23.16±3.27a 21.42±3.34a 2.441 0.017術后9.13±1.74a 8.18±1.59a 2.643 0.010術前16.17±2.12 15.92±2.29 0.525 0.601術前6.72±1.08 6.85±1.12 0.548 0.585生理 社會關系心理術前20.12±3.14 20.64±3.36 0.741 0.461術后27.12±3.83a 25.42±3.60a 2.121 0.037生活環(huán)境

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，明顯低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.953，P=0.047<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

內固定術是采用交鎖螺釘對骨折部位進行固定，患者在術后活動時，會增加防旋螺受到的剪切力，加重對骨折部位的切割力量，易產生骨損傷，嚴重時會導致主釘旋轉松動，影響手術療效[8]。而應用雙動半髖關節(jié)置換術治療時，應用骨水泥重充填、鋼絲環(huán)扎固定骨折塊，可重建股骨距和小轉子，促進骨折愈合，提高局部穩(wěn)定性，提供必要的骨性支持，進而可提高手術療效[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，對股骨轉子間骨折患者給予雙動半髖關節(jié)置換術治療，可提高手術療效，與周世強等[10]研究結果相同。

內固定術是骨折的主要治療方法，具有操作簡單等優(yōu)點，但相關報道指出，伴有骨質疏松的患者進行內固定術治療后，術后早期活動會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，導致其出現(xiàn)嚴重疼痛感，影響其髖關節(jié)恢復[11]。IKE等[12]研究指出，應用雙動半髖關節(jié)置換術治療股骨間骨折患者可促進髖關節(jié)功能恢復。該術式治療時，可減少隱性出血量，并且可更好的重建骨距，保證術后髖周軟組織的力平衡，改善髖關節(jié)力學穩(wěn)定性，進而可促進骨愈合，改善髖關節(jié)功能[13]。本研究中結果顯示，對患者給予雙動半髖關節(jié)置換術治療可促進骨愈合，改善髖關節(jié)功能，與上述研究一致。

骨折是一種創(chuàng)傷性疾病，往往會刺激機體出現(xiàn)強烈的應激反應，使大量的血小板合成聚集，導致機體凝血功能異常[14]。采用雙動半髖關節(jié)置換術治療，可減少機體隱性失血量，改善下肢血流動力學，進而可改善凝血功能[15]。本研究中，觀察組術后PT值小于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，D-二聚體水平低于對照組，術中出血量少于對照組，說明應用雙動半髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折患者，可減少機體隱性出血量，提高血凝功能?；颊吲P床治療會影響下肢血液循環(huán)，使其出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，應用雙動半髖關節(jié)置換術治療可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，這與該術式治療可改善髖關節(jié)功能、縮短臥床時間有關，提示后期可根據(jù)患者自身情況優(yōu)先選擇該術式進行治療，可減少因下肢靜脈血栓對術后恢復的影響。

患者術后多會持續(xù)伴有疼痛、腫痛等癥狀，骨折部位活動受限，不僅影響其正常日?；顒樱€會使其生活質量降低[16-17]。雷飛躍等[18]研究指出，半髖關節(jié)置換術治療可改善患者生活質量。本研究進一步證實了對股骨轉子間骨折患者給予該術式治療，可起到提高患者生活質量的作用，與上述研究一致，這主要是因為應用雙動半髖關節(jié)置換術治療，可縮小臥床時間，促進骨折愈合，改善髖關節(jié)功能，進而可促進術后康復，改善患者生活質量[19]。

本研究不足之處在于因研究時間較短、符合納入標準的樣本量較少，未對患者是否存在基礎疾病進行分析，而糖尿病、高血壓等基礎疾病也會影響骨折愈合及后期恢復，且未對骨折具體類型進行分析，可能會影響最終研究結果，故后期需增加樣本量、延長觀察時間以提高兩組患者的可比性。

綜上所述，雙動半髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折優(yōu)良率高，可改善髖關節(jié)功能，促進骨愈合，改善凝血功能，提高生活質量。但本研究采用雙動股骨頭進行置換術治療，假體與髖臼間存在固定裝置，股骨頭受力不均勻時，會對髖臼產生沖擊和摩擦，磨損髖臼，進而會使患者產生劇烈疼痛，故患者術后下床活動時，應囑咐其切勿過度過量運動，以減少對髖臼的損傷。