郭王斌，牛靜虎，曹建茹

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710021；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安710021；3.西安蓮湖曹清華中醫(yī)診所中醫(yī)科，陜西 西安710003

慢性心力衰竭為多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，由心肌結(jié)構(gòu)變化、收縮等因素導(dǎo)致，發(fā)病率、死亡率高[1]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，其患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，引起臨床醫(yī)師的高度重視[2]。有學(xué)者認(rèn)為，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量是臨床治療慢性心力衰竭的終極目標(biāo)[3]?？ňS地洛對(duì)清除體內(nèi)氧自由基及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活化作用明顯，有效抑制心衰進(jìn)展，但多年實(shí)踐表明，單純采用西藥治療慢性心力衰竭存在一定局限性[4]。隨著中醫(yī)藥快速發(fā)展，中藥治療慢性心力衰竭的效果獲得臨床醫(yī)師認(rèn)可。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭屬于“心悸”、“水腫”等范疇，治療應(yīng)當(dāng)以益氣活血利水為基礎(chǔ)，故擬用補(bǔ)中益氣五苓湯治療[5]。本研究旨在探討中西醫(yī)聯(lián)合治療老年慢性心力衰竭的效果以及對(duì)心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月至2019 年4 月期間西安市中醫(yī)醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的100 例老年慢性心力衰竭為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[6]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③意識(shí)清楚，可正常溝通交流；④均有氣短、乏力、面色恍白、雙下肢浮腫等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差，不配合研究者；②合并重要臟器功能障礙或惡性腫瘤者；③伴有心肌病、心源性休克者；④合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等重大疾病者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組中男性29 例，女性21 例；年齡65～75 歲，平均(69.10±3.25)歲；病程2～15個(gè)月，平均(8.13±2.10)個(gè)月；心力衰竭患者心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組中男性27例，女性23例；年齡65～75歲，平均(69.08±3.21) 歲；病程2～15 個(gè)月，平均(8.09±2.07)個(gè)月；心力衰竭患者心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)12 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予地高辛(生產(chǎn)廠家：宏鑫醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：0.25 mg×100片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020678)治療，每次0.125～0.25 mg，1 次/d，呋塞米(生產(chǎn)廠家：惠霞藥業(yè)有限公司；規(guī)格：20 mg×100片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021074) 20～40 mg治療，1次/d，卡托普利(生產(chǎn)廠家：廣州新華藥業(yè)有限公司；規(guī)格：20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100021)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022986) 12.50～25 mg治療，1次/d。治療期間，治療期間患者均食用低鹽、低脂食物，多休息，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合卡維地洛治療?？ňS地洛(生產(chǎn)廠家：宏輝制藥有限公司；規(guī)格：10 mg×28片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000100)10 mg治療，初始劑量為3.125 mg，2次/d，每間隔2 周增加1次劑量，最大劑量<25 mg/次，連續(xù)治療8周。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣五苓湯治療。補(bǔ)中益氣五苓湯方劑組成：大腹皮30 g、黨參10 g、澤瀉15 g、黃芪60 g、茯苓60 g、豬苓15 g、白術(shù)15 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡10 g、陳皮5 g、升麻5 g。由醫(yī)院制劑室煎煮300 mL，每劑分為2 袋，150 mL/袋，每日1劑，早晚飯后服用，共治療10周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果。(2)治療前后中醫(yī)證候積分和血漿N 端腦鈉肽(NT-proBNP)變化。①中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)0、2、4、6分，分值越高癥狀越嚴(yán)重；②NT-proBNP檢測(cè)：采集晨起空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的速度離心3 min分離血漿，采用Roche E lecsys 2010全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家：上海鴻興生化科技公司)檢測(cè)NT-proBNP 水平，步驟按儀器說(shuō)明書進(jìn)行。(3)治療前后的心功能變化。采用彩色多普勒超聲(生產(chǎn)廠家：飛利浦(中國(guó))投資有限公司；型號(hào)：飛利浦EPIQ5)檢測(cè)患者治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、右心室收縮末期(LVESD)變化。(4)統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：心悸、乏力、呼吸困難癥狀完全消失，心功能提高≥2 級(jí)；有效：癥狀有改善，但心功能改善不足2 級(jí)；無(wú)效：癥狀未緩解或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的總有效率為94.0%，明顯高于對(duì)照組的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.317，P=0.021<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、NT-proBNP比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分、NT-proBNP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分、NT-proBNP均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、NT-proBNP比較(±±s)

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、NT-proBNP比較(±±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50治療前15.38±2.46 15.30±3.13 0.213 0.831治療后5.10±0.98a 8.29±1.52a 20.684<0.05治療前2 251.13±312.15 2 252.10±313.29 0.021 0.983治療后518.13±18.41a 658.39±20.14a 50.919<0.05中醫(yī)證候積分 NT-proBNP (pg/mL)

2.3 兩組患者治療前后的心功能比較 治療前，兩組患者的心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDD、LVESD 均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，而LVEF升高，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較(±±s)

表3 兩組患者治療前后的心功能比較(±±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50治療前35.67±5.10 35.97±4.79 0.398 0.690治療后49.10±4.18a 42.52±3.69a 0.719<0.05 LVEF (%) LVEDD (mm)治療前65.28±5.41 64.98±4.87 0.377 0.706治療后45.19±3.97a 50.13±4.27a 8.331<0.05治療前52.46±5.04 52.69±4.79 0.309 0.757治療后37.13±3.68a 43.52±4.27a 11.529<0.05 LVESD (mm)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者的總不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.709，P=0.398>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)心血管疾病，好發(fā)于老年群體，治療難度大，其住院率占同期心血管病的1/5，但病死率缺高達(dá)4/10，被心血管領(lǐng)域評(píng)定為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[9]。目前，臨床對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚不確定，多認(rèn)為與其發(fā)病與心室重塑所導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能失調(diào)密不可分，因此治療應(yīng)當(dāng)以抑制心室重塑、改善心臟自主神經(jīng)功能為主[10]。受體阻滯藥被廣泛用于慢性心力衰竭的治療，可有效抑制心室重塑、改善心臟自主神經(jīng)功能，從而發(fā)揮緩解臨床癥狀、改善心功能的作用[11]。

卡維地洛為第3代受體阻斷藥，為β受體阻滯劑的代表性藥物，對(duì)β1、β2及α1受體均具有阻斷作用，可全方面的阻斷腳感神經(jīng)元活性。研究表明，卡維地洛可促進(jìn)血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷，緩解血流阻力，具有抑制心室重塑的作用[11]。將其用于心血管疾病治療后，可減少心功能惡化，降低死亡率。但是西藥治療往往治標(biāo)不治本，長(zhǎng)期服用患者易產(chǎn)生耐藥性，且用量劑量難以準(zhǔn)確掌握，導(dǎo)致治療效果不理想。

隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭這一領(lǐng)域有著豐富經(jīng)驗(yàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感、內(nèi)傷是心力衰竭的主要致病因素，并貫穿慢性心力衰竭規(guī)格階段，因此治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣、利水化濕為主[12]。補(bǔ)中益氣五苓湯出自于《脾胃論》，方劑由多味中草藥組成，諸藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，優(yōu)劣互補(bǔ)，全方共奏益氣活血利水的功效[13-14]。現(xiàn)代藥理研究學(xué)表明，黃芪對(duì)心室具有正性肌力的作用，可有效改善心肌收縮和舒張功能，增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮，從而發(fā)揮強(qiáng)心的作用[15]。當(dāng)歸有抗氧化、抗心肌缺血缺氧及保護(hù)線粒體的作用，黨參具有改善冠脈血供量的作用。大腹皮具有行氣寬中、行水的作用。五苓湯具有雙相調(diào)節(jié)水液代謝的作用，且不會(huì)影響機(jī)體水電解質(zhì)平衡。為此本研究依據(jù)中醫(yī)“辨證論治”的原則，采用補(bǔ)中益氣五苓湯治療老年慢性心力衰竭[16]。結(jié)果表明，聯(lián)合總有效率為94.0%，明顯高于單純卡維地洛治療總有效率的78.0%，而中醫(yī)證候積分低于單純卡維地洛治療患者，表明聯(lián)合治療可有效改善臨床癥狀，提升臨床治療慢性心力衰竭的效果。

NT-proBNP 主要來(lái)源于心室細(xì)胞，可影響血管重塑，對(duì)擴(kuò)張血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌具有促進(jìn)作用。研究表明，在多種病理狀態(tài)下，NT-proBNP 表達(dá)水平異常升高，尤其是在慢性心力衰竭中表現(xiàn)尤為突出，可反映慢性心力衰竭治療及預(yù)后情況[17]。本結(jié)果表明，聯(lián)合治療后患者的NT-proBNP 表達(dá)水平明顯低于單純卡維地洛治療患者，提示聯(lián)合治療可有效降低血漿NT-proBNP 水平，提高運(yùn)動(dòng)耐量。反映心臟收縮能力及射血功能的常見(jiàn)指標(biāo)為L(zhǎng)VEF，一般情況下，人的射血分?jǐn)?shù)不會(huì)低于50%[18]。本研究表明，聯(lián)合治療后患者的心功能得到有效改善，且效果優(yōu)于單純卡維地洛治療患者。提示補(bǔ)中益氣五苓湯對(duì)緩解臨床癥狀、改善心功能具有奇效。分析原因?yàn)椋貉a(bǔ)中益氣五苓湯具有標(biāo)本兼顧的作用，且中藥可發(fā)揮多靶點(diǎn)作用，與西藥聯(lián)合更具有協(xié)同效果，發(fā)揮強(qiáng)心、正性肌力及改善心肌缺血缺氧作用，有助于緩解癥狀改善心功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

從安全性方面看，兩組患者不良反應(yīng)無(wú)差異，提示聯(lián)合治療不會(huì)增加不良反應(yīng)。但本研究屬于開(kāi)放性觀察研究，所選取的病例數(shù)較少，可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，補(bǔ)中益氣五苓湯聯(lián)合卡維地洛治療老年慢性心力衰竭效果顯著，可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)，抑制血漿NT-proBNP水平，安全性高。