孫穎莉，陳妮，王改

涇陽縣醫(yī)院心血管內(nèi)二科，陜西 咸陽 713700

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是最嚴(yán)重的心血管危重癥之一，其特點為起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，一旦無法得到及時的診治則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果甚至心源性死亡[1]。AMI發(fā)病率也有逐年增高的趨勢，且患者的年齡也不斷年輕化，臨床上必須引起足夠的重視。AMI 治療的關(guān)鍵在于早期開通梗死相關(guān)血管，進(jìn)而使缺血、瀕死的心肌得以挽救，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)由于直接針對阻塞的血管進(jìn)行治療，因而在AMI 的治療中療效確切，是首選的治療方法[2]。但是PCI 對人員和設(shè)備均有較高的要求，且需要一定的準(zhǔn)備時間，因而對于不具備條件的基層醫(yī)院，靜脈溶栓仍然發(fā)揮著非常積極的臨床作用。既往臨床上常用第一代溶栓藥物尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓，近年來以重組人組織型纖溶酶原激活劑突變體-瑞替普酶(r-PA)為代表的第三代溶栓藥也已經(jīng)在臨床進(jìn)行了應(yīng)用[3-4]。本研究旨在比較兩種藥物溶栓治療AMI 的療效及對纖溶指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2019年8月涇陽縣醫(yī)院心血管內(nèi)二科收治的220例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.胸痛時間在半小時以上，硝酸甘油含服無效；b.心電圖(EVG)檢查出現(xiàn)STEMI 相應(yīng)的表現(xiàn)；c.實驗室檢查提示血清肌鈣蛋白I 及心肌酶學(xué)指標(biāo)濃度明顯升高；d. 距離發(fā)病時間≤6 h，或雖然已經(jīng)是發(fā)病后的6～12 h，但是依然存在明顯的心電圖ST段抬高者；③同意接受溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前3個月內(nèi)有創(chuàng)傷史，包括創(chuàng)傷性及長時間的(>10 min)心肺復(fù)蘇；②入院前兩周內(nèi)有活動性出血、外科大手術(shù)史的患者；③臨床上高度懷疑存在夾層動脈瘤者；④顱內(nèi)腫瘤患者以及有腦出血史者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為兩組，其中98例接受瑞替普酶溶栓治療者納入觀察組，122例接受尿激酶溶栓治療者納入對照組，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等常規(guī)處理，完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并抽血查血常規(guī)、凝血功能+D-二聚體、生化及心肌酶譜和肌鈣蛋白，然后予溶栓治療，溶栓前予阿司匹林300 mg 嚼服+波立維300 mg口服。對照組患者接受尿激酶溶栓，用法：尿激酶150萬U+5%葡萄糖100 mL，30 min內(nèi)靜滴完畢。觀察組患者接受瑞替普酶溶栓，用法：瑞替普酶10 MU靜注(注意需要將靜注時間控制在2 min及以上)，30 min后在給患者進(jìn)行重復(fù)應(yīng)用一次。兩組患者溶栓后12 h皮下注射低分子肝素5 000 U，以后每12 h 注射一次，共5 d。同時降低雙抗藥物的劑量為維持量，即阿司匹林、波立維為每天100 mg、75 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者溶栓開始后2 h 內(nèi)冠脈再通情況；(2)兩組患者治療前后的纖溶指標(biāo)。治療前及治療后4 h，抽取靜脈血，采用發(fā)色底物法檢測血清纖溶各項相關(guān)指標(biāo)，包括纖溶酶原(PLG)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)活性；(3)兩組患者住院期間的心血管事件發(fā)生情況；(4)兩組患者住院期間的出血事件發(fā)生情況。

1.4 冠脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①患者胸痛癥狀緩解，甚至癥狀完全消失；②心電圖ST 段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)，抬高下降幅度≥50%；③出現(xiàn)再灌注心律失常，但是時間短暫；④心肌酶譜中肌酸激酶(CK)高峰前移至16 h，而其同工酶(CK-MB)則為14 h。以上4 項除外①+③組合外，具備其中2 項者則判斷為再通。

1.5 心血管事件及安全性的判斷 (1)記錄患者住院期間心血管事件的發(fā)生情況，包括患者出現(xiàn)心肌再梗死、心力衰竭以及患者梗死后心絞痛、休克與死亡；(2)安全性終點為出血事件，出血的定義及分級標(biāo)準(zhǔn)為全球梗死相關(guān)動脈開通策略(GUSTO)標(biāo)準(zhǔn)[6]：嚴(yán)重出血定義為顱內(nèi)出血，或者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血，血流動力學(xué)受到影響而需要干預(yù)；中度出血定義為需要輸血干預(yù)的出血，但未引起血流動力學(xué)的紊亂；輕微出血為患者雖然有出血，但是程度尚未達(dá)到嚴(yán)重和中度的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓后2 h 內(nèi)的冠脈再通情況比較 觀察組患者溶栓開始后，在30 min、60 min、120 min冠脈再通率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者溶栓后2 h內(nèi)的冠脈再通情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者溶栓前及溶栓后4 h時的纖溶指標(biāo)比較 溶栓前，兩組患者的血清PLG、t-PA和PAI-1活性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后4 h，兩組患者的血清t-PA 活性水平升高，PLG、PAI-1 活性水平則降低明顯，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者溶栓前后的纖溶指標(biāo)比較(±±s)

表3 兩組患者溶栓前后的纖溶指標(biāo)比較(±±s)

注：與溶栓前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)98 122溶栓前91.28±15.10 92.25±20.26 0.349>0.05溶栓后4 h 38.09±7.19a 47.28±10.42a 4.291<0.05溶栓前0.44±0.11 0.41±0.12 0.382>0.05溶栓后4 h 1.52±0.32a 1.21±0.21a 2.381<0.05溶栓前0.94±0.22 0.96±0.18 0.201>0.05溶栓后4 h 0.11±0.02a 0.32±0.08a 3.281<0.05 PLG (%) t-PA (U/mL) PAI-1 (U/mL)

2.3 兩組患者住院期間的心血管事件發(fā)生情況比較 兩組患者溶栓后住院期間的心血管事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.347，P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者住院期間心血管事件發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組患者住院期間出血事件發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間均無嚴(yán)重的出血情況發(fā)生，觀察組患者的出血發(fā)生率為4.08%，明顯低于對照組的13.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.366，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者住院期間出血事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

近年來，以冠心病為主的心血管疾病發(fā)病率越來越高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在引起我國城鄉(xiāng)居民死亡的所有原因之中，居于首位的就是心血管疾病，其發(fā)病率在城市、農(nóng)村分別為42.51%、44.60%[7]。急性心肌梗死是最為嚴(yán)重且危害性最大的心血管疾病之一，部分患者臨床癥狀比較典型，如出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛、不同類型的心律失常，部分患者可出現(xiàn)心力衰竭、休克、心搏驟停，嚴(yán)重威脅患者的健康及生命安全。AMI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥刺激、機(jī)械應(yīng)力等因素引起冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊破裂，最終導(dǎo)致血栓在冠狀動脈形成，以及血管的狹窄、閉塞，嚴(yán)重失衡導(dǎo)致供血中斷，使患者梗死相關(guān)動脈(IRA)供血區(qū)域的心肌細(xì)胞出現(xiàn)急性缺血、壞死[8-9]。因此及時有效的將IRA 予以開通，可起到搶救心肌細(xì)胞、縮小梗死面積的作用，同時維持心室正常舒縮能力及改善患者的預(yù)后，還可以降低梗死后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而提高患者的生存率。治療AMI目前公認(rèn)的方法有兩鐘，一種是腔內(nèi)技術(shù)即PCI治療，另一種則為內(nèi)科靜脈溶栓治療，前者發(fā)揮著尤其重要的作用[10]。但是基層醫(yī)院普遍缺乏開展PCI 治療的技術(shù)和設(shè)備，即使開展PCI治療也難以保證每天24 h開展急診PCI治療，而向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診又需要時間，因而靜脈溶栓仍是基層醫(yī)院AMI患者重要的緊急救治方法[11-12]。

尿激酶是第一代非特異性纖溶酶原激活劑，可以通過影響纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)揮作用及升高ADP 酶活性，抑制血小板聚集、加快降解纖維蛋白凝塊[13]。雖然尿激酶應(yīng)用于AMI的溶栓效果確切，但其不具有纖維蛋白特異性，出血風(fēng)險仍然較大[14]。近幾年來，靜脈溶栓藥物及使用方法都有很大的發(fā)展，以瑞替普酶(r-PA)為代表的纖溶酶原激活劑也在基層醫(yī)院獲得了應(yīng)用，其優(yōu)勢特點在于具有較好的特異性。該藥物作為第三代溶栓藥物，是一種重組纖溶酶原激活物，主要優(yōu)點在于纖維蛋白選擇性更強(qiáng)，且該藥物具有更長的血漿半衰期，同時給藥方便[15]。該藥由于可以對血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原進(jìn)行激活，而這種激活具有良好的選擇性，可以快速地對血栓中纖維蛋白予以溶解，從而恢復(fù)血管的供血，使缺血的心肌細(xì)胞重新獲得血供[16-17]；因最大的優(yōu)勢特點為較好的選擇性，其在最小程度上影響全身性纖溶活性，引起出血性疾病的發(fā)生風(fēng)險較小。本研究探索了瑞替普酶應(yīng)用于AMI溶栓的效果，并且與經(jīng)典藥物尿激酶進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示觀察組溶栓后2 h 血管再通率為85.71%，明顯高于對照組的57.38%，且觀察組各時間段的再通率也均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明總體而言瑞替普酶與尿激酶相比有著較高的血管開通率。此外，本研究還表明，治療后，兩組患者血清t-PA活性水平升高，PLG、PAI-1活性水平則降低明顯，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明觀察組患者用藥后其纖溶活性增強(qiáng)更加明顯，有助于纖維蛋白原的降解，從而更好的發(fā)揮溶栓作用。溶栓后住院期間，兩組患者心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。安全性方面，兩組患者住院期間均無嚴(yán)重出血發(fā)生，觀察組出血發(fā)生率與對照組比較更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明瑞替普酶相對于尿激酶是一種有效安全的溶栓藥。

綜上所述，瑞替普酶應(yīng)用于AMI 的溶栓治療，與尿激酶比較具有更強(qiáng)的纖溶活性及血管開通率，且發(fā)生的出血并發(fā)癥較少，具有較好的應(yīng)用前景。