李勝男 金 軍 王 米 吳征元 申 文 梁 棟 殷 琴 袁 燕

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是一種難治愈的神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性疼痛，這類病人往往焦慮和抑郁的比例與其他慢性疼痛病人相比會(huì)更高[2]。由于人們對(duì)于這種疾病沒有給予足夠的重視，許多病人長(zhǎng)期遭受神經(jīng)損傷帶來的疼痛及伴隨癥狀的折磨，甚至部分病人曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法[2]。因此快速安全有效的鎮(zhèn)痛是治療PHN 的關(guān)鍵。頸段帶狀皰疹的病人由于疼痛位于頭頸部或上肢，這些部位的疼痛對(duì)病人的工作、生活以及心理上的影響更加嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外臨床上治療PHN 公認(rèn)藥物治療是基礎(chǔ)，IASP在指南中推薦鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁為一線用藥[3,4]，由于需要長(zhǎng)期服藥，病人容易存在嗜睡、頭暈、藥物依賴等不良反應(yīng)[5]。神經(jīng)阻滯是目前臨床上最常用的一種微創(chuàng)介入方法，療效確切，可減少疼痛刺激，改善神經(jīng)缺血，減弱疼痛外周敏化和中樞敏化，最后達(dá)到預(yù)防疼痛進(jìn)一步惡化的目的[6]。一項(xiàng)針對(duì)早期使用微創(chuàng)介入治療以預(yù)防PHN 的Meta 分析中，發(fā)現(xiàn)早期使用微創(chuàng)介入治療組較藥物組可顯著降低PHN 的發(fā)生率[7]。

脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 是使用短時(shí)間脈沖式射頻電流并且電極尖端溫度不超過 42℃，因此脈沖射頻的能量傳遞不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及功能，也不會(huì)造成組織細(xì)胞的凋亡和壞死，是近年來廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛治療的方法，但少有文獻(xiàn)研究應(yīng)用于頸段PHN 的治療[8,9]。本研究通過對(duì)頸段PHN 病人分別進(jìn)行藥物、神經(jīng)阻滯及脈沖射頻治療，比較不同治療方法的疼痛緩解情況，找到一種起效更快速、方法更安全、不良反應(yīng)更小的方法來治療頸段PHN 病人。

方 法

1.一般資料

選取2018 年1 月至2019 年11 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科收治的93 例患有頸段PHN 病人。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為：藥物治療組（C組）、頸椎旁神經(jīng)阻滯治療組（N 組）、脈沖射頻治療組（R 組），每組31 例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)XYFY2019-KL016），所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上；有明確帶狀皰疹急性發(fā)作史且皮損消退 > 1 個(gè)月；皰疹區(qū)域在C2-C7支配區(qū)域；視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥4 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療部位存在嚴(yán)重皮損或感染及凝血功能嚴(yán)重異常；伴有可能會(huì)影響PHN 疼痛評(píng)估的非PHN 性疼痛；有重癥肌無力等神經(jīng)肌肉接頭疾病及糖尿病周圍神經(jīng)病變；有精神系統(tǒng)疾病、酒精成癮或阿片類藥物濫用。

本研究每組納入31 例病人，經(jīng)剔除失訪、二次治療等病人后，C 組29 例、N 組30 例、R 組31例納入分析。

2.治療方法

入院后所有病人僅口服甲鈷胺片0.5 mg，每12 h口服1 次。每組病人完善信息采集之后，分別予以藥物、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻治療。

（1）藥物治療組（C 組）：口服鹽酸曲馬多、加巴噴丁膠囊及甲鈷胺片，鹽酸曲馬多初始劑量每次50 mg，每日2 次，根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量；加巴噴丁膠囊初始劑量每次300 mg，每日1 次，逐漸增量。

（2）頸椎旁神經(jīng)阻滯治療組（N 組）：在B 超引導(dǎo)下，選擇最為疼痛相鄰三處神經(jīng)分布區(qū)，分別顯露椎間孔脊神經(jīng)前支走行，用穿刺針穿刺至椎間孔后1/4～1/3 與椎弓根外緣處，微調(diào)針尖以靠近背根神經(jīng)節(jié)（見圖1），予以2 Hz，0.3 V 刺激，可見病人肌肉跳動(dòng)，B 超顯示針尖位于神經(jīng)節(jié)附近，注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液5 ml（2%利多卡因2 ml，生理鹽水2.7 ml，甲鈷胺0.2 mg，得寶松0.3 ml）。治療期間神經(jīng)阻滯治療1 次。

（3）脈沖射頻治療（R 組）：B 超引導(dǎo)同N 組，用射頻套管針（20G，長(zhǎng)度145 mm 和活動(dòng)尖端長(zhǎng)度5 mm）穿刺靠近背根神經(jīng)節(jié)，開啟 R-2000B 射頻控溫?zé)崮齼x（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），進(jìn)行電極測(cè)試（50 Hz、0.5 V 以下電刺激時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)的皮膚麻木或疼痛，2 Hz、0.75 V 以上電刺激時(shí)無相應(yīng)脊神經(jīng)支配的肌肉收縮）。開啟脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為頻率2 Hz、電壓45 V、脈寬20 ms、溫度42℃、刺激時(shí)間120 s 行脈沖射頻治療2 個(gè)周期，監(jiān)測(cè)生命體征至治療后2 h。治療期間脈沖射頻治療1 次。

3. 觀察指標(biāo)

分別在治療前和治療后1 天、1 周、1 月、3 月對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。①VAS 評(píng)分：10 cm 的刻度尺，一端標(biāo)記0 為“無痛”，另一端標(biāo)記10 為“無法忍受的劇烈疼痛”；②簡(jiǎn)化McGill 評(píng)分 (short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)：由疼痛分級(jí)指標(biāo)(pain rating index, PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)和VAS 3 個(gè)部分組成。PRI 由11個(gè)感覺類和4 個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞組成。所有描述詞均用0～3 分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。由此可以分類求出PRI 或總的PRI。PPI 則是用6 分NRS 評(píng)定當(dāng)時(shí)病人全身總的疼痛強(qiáng)度。即0～5 的疼痛強(qiáng)度；③睡眠狀況自評(píng)量表 (self-rating scale of sleep, SRSS)：最低分為10 分（基本無睡眠問題），最高分為50 分（最嚴(yán)重）；④抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)：53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁；⑤焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)：50～59 分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮。

結(jié)局指標(biāo)為治療前后的VAS、SF-MPQ、SRSS、SDS 和SAS 評(píng)分；加巴噴丁及曲馬多消耗量；有效治療率：根據(jù)治療后1 月VAS 加權(quán)值評(píng)估包括四個(gè)等級(jí)，即治愈、顯著、有效和無效的評(píng)估。VAS加權(quán)值=［（治療前VAS 評(píng)分-治療后1 月VAS 評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分］×100%。臨床治愈：VAS加權(quán)值≥75%；顯效：50%≤VAS 加權(quán)值< 75%；有效：30%≤VAS 加權(quán)值< 50%；無效：VAS 加權(quán)值< 25%。總有效率 = 臨床治愈率+顯效率。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)治療后1月VAS評(píng)分計(jì)算樣本量，α = 0.05，檢驗(yàn)效能90%，加上脫落率，共需93 例病例。

結(jié) 果

1.三組病人一般資料比較

病人一般情況（年齡、性別、BMI、病程時(shí)間、高血壓、糖尿病并發(fā)癥），組間一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05，見表1）。

圖1 C4 神經(jīng)根阻滯時(shí)超聲圖像

2.三組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

治療前三組病人VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R 組PRF 治療后，VAS 迅速下降，疼痛緩解持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；在N 組和C 組中，VAS 在治療后1 月時(shí)降至最低點(diǎn)。組間比較顯示R 組和N 組的VAS 降低程度比C 組更明顯(P < 0.05)。VAS 的降低在R組中最顯著、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在C 組中最不顯著（見圖2）。

3.三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ 評(píng)分比較

治療后，R 組和N 組從治療后1 天PRI 和PPI評(píng)分即開始顯著降低(P < 0.05)，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)PRI、PPI 評(píng)分逐漸降低。在C 組中，病人在治療后1 周才開始降低，治療后1 月時(shí)降至最低點(diǎn)。組間比較顯示R 組和N 組評(píng)分降低程度在同一時(shí)間點(diǎn)均比C 組更明顯(P < 0.05)。SF-MPQ 評(píng)分的降低在R 組和N 組中最顯著、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（見圖3）。

4. 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮及抑郁評(píng)分比較

表1 三組病人一般資料比較(±SD)

表1 三組病人一般資料比較(±SD)

圖2 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較

圖3 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ 評(píng)分比較

病人在治療后焦慮及抑郁情況均有不同程度的降低(P < 0.05)。N 組和R 組在治療后情況改善最顯著且兩組間無差異，C 組病人在1 月后情況開始有所改善（見表2）。

表2 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮及抑郁評(píng)分(SAS/SDS)比較(±SD)

表2 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮及抑郁評(píng)分(SAS/SDS)比較(±SD)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與C 組相比

5. 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SRSS 評(píng)分比較

病人治療前均存在嚴(yán)重的睡眠問題。治療后三組病人SRSS 評(píng)分較治療前均有不同程度的改善(P < 0.05)，其中以R 組和N 組改善最顯著且兩組間無明顯差異（見表3）。

表3 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SRSS 評(píng)分比較(±SD)

表3 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SRSS 評(píng)分比較(±SD)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與C 組相比；△P < 0.05，與N 組相比

6.三組病人不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥及抗驚厥藥用量比較

C 組病人加巴噴丁或曲馬多的用量均明顯高于R 組和N 組，R 組和C 組之間無明顯差異（見圖4）。

圖4 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥及抗驚厥藥用量比較

7.三組病人治療后有效率的比較

本研究中，R 組、N 組和C 組的總有效率分別為93%、76%和27%。 R 組和N 組的總有效率顯著高于C 組(P < 0.05)，R 組的總有效率與N 組無明顯差異（P > 0.05，見表4）。

表4 三組病人治療后有效率比較

8. 三組病人治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組病人在口服加巴噴丁及曲馬多之后均存在不同程度的頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，其中R 組和N 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C 組（P < 0.05，見表5）。

表5 三組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

PHN 臨床上包括四種亞型，激惹型、麻痹型、混合型、無激惹型[10]。由于麻痹型病人表現(xiàn)的爆發(fā)性疼痛無規(guī)律發(fā)作、無激惹型病人臨床疼痛癥狀不明顯故本研究不納入此兩種類型。PHN 的持續(xù)性疼痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人的身體及精神都帶來極大的痛苦。因此正確客觀評(píng)估病人的疼痛并能安全有效快速緩解疼痛是非常重要的。

連續(xù)射頻是通過破壞神經(jīng)組織和破壞疼痛傳導(dǎo)途徑來起到鎮(zhèn)痛作用[11]，而脈沖射頻的能量傳遞不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能[12]。因?yàn)镻HN 病人的神經(jīng)還可以修復(fù)恢復(fù)正常，因此不建議使用連續(xù)射頻。背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)是椎間孔內(nèi)側(cè)面附近脊髓背根的膨脹結(jié)節(jié)，雖然在超聲的引導(dǎo)下無法直觀看到背根神經(jīng)節(jié)，但本研究選擇緊貼背根神經(jīng)節(jié)的頸椎旁神經(jīng)根作為穿刺點(diǎn)，注射鎮(zhèn)痛藥物后是可以滲透至背根神經(jīng)節(jié)的，另外本研究在進(jìn)行穿刺時(shí)應(yīng)用運(yùn)動(dòng)和感覺測(cè)試，從而可以復(fù)制疼痛的癥狀，使醫(yī)師可以在較低的刺激閾值下準(zhǔn)確區(qū)分運(yùn)動(dòng)和感覺根的解剖位置，幫助精準(zhǔn)確定針尖位于背根神經(jīng)節(jié)位置，而且可以有效地提高治療效果，減少氣胸、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，脈沖射頻治療后疼痛緩解更明顯、起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，生活質(zhì)量顯著改善，抗驚厥及鎮(zhèn)痛藥物用量減少等均提示脈沖射頻的有效性。經(jīng)過神經(jīng)阻滯治療后，病人疼痛雖會(huì)有改善，但由于糖皮質(zhì)激素逐漸代謝鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間不夠長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果會(huì)降低，疼痛會(huì)有反復(fù)。而在單純口服一線治療藥物時(shí)，由于服藥時(shí)間一般比較長(zhǎng)，疼痛會(huì)有反復(fù)且會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)疼痛控制不佳需要額外進(jìn)行更強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救治療，且長(zhǎng)期大量用藥，病人對(duì)阿片類藥物成癮及依賴的可能性更大。本研究表明，使用神經(jīng)阻滯和脈沖射頻治療PHN，病人均達(dá)到了理想的鎮(zhèn)痛效果，焦慮、抑郁情緒及睡眠情況也較治療前有了明顯改善。

脈沖射頻治療后神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)不會(huì)發(fā)生病理性變化，僅可能在治療后觀察到神經(jīng)內(nèi)膜水腫、膠原沉著等亞臨床變化，這些變化最遲會(huì)在3 周內(nèi)消失[13]；另外脈沖射頻對(duì)神經(jīng)沒有明顯的形態(tài)學(xué)影響[13,14]，其治療疼痛的作用不依賴于熱效應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)毀損，可能是通過影響細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)而實(shí)現(xiàn)。也有研究表明[15]，脈沖射頻之后軸突沒有發(fā)生髓鞘變性，僅發(fā)現(xiàn)大部分軸突髓鞘的分離和新髓鞘的形成，新髓鞘的形成說明脈沖射頻的損傷是可逆的。

由于PHN 易在免疫力低下的病人中發(fā)生，這些病人往往伴隨糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，在臨床上應(yīng)用藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療時(shí)往往注入含有甾體類激素的鎮(zhèn)痛液，這會(huì)嚴(yán)重影響病人的血糖水平，可能會(huì)帶來不可預(yù)料的嚴(yán)重后果；另外，對(duì)于長(zhǎng)期使用激素的病人，其對(duì)激素治療的敏感性低也會(huì)大大降低神經(jīng)阻滯治療的敏感性。因此，對(duì)于患有糖尿病或?qū)に夭幻舾胁∪耸走x脈沖射頻治療，可以快速有效緩解PHN 的疼痛。

本研究的不足之處：病人數(shù)量不夠多，樣本數(shù)量更大會(huì)更具說服力；另外本研究對(duì)象由于包括混合型PHN 病人，應(yīng)該在觀察治療前后病人鎮(zhèn)痛藥物的用量基礎(chǔ)上再對(duì)于治療前后爆發(fā)痛的次數(shù)進(jìn)行比較分析，給臨床治療提供更精確的方案。

在PHN 治療中，脈沖射頻具有良好的耐受性并優(yōu)于藥物治療，能減少病人加巴噴丁及阿片類藥物攝入量，有效避免對(duì)阿片類藥物的成癮及依賴。脈沖射頻相比較神經(jīng)阻滯，能夠早期即減輕病人疼痛并能夠使更高百分比的病人達(dá)到更高質(zhì)量的疼痛緩解，其適用范圍更廣，且可以反復(fù)多次進(jìn)行治療，并發(fā)癥也更少，在臨床上可以作為治療PHN 的首選微創(chuàng)介入治療方法。