李 佳

一、引言

伴隨著人口老齡化加劇、家庭小型化及其承受風(fēng)險能力的降低，解決中國失能老人長期照護問題變得日益緊迫，構(gòu)建長期護理保險制度成為我國的現(xiàn)實需要①曹信邦：《中國長期護理保險制度構(gòu)建的理論邏輯和現(xiàn)實路徑》，《社會保障評論》2018年第4 期。。2016年7月，人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，明確規(guī)定青島、南通、長春等15 個城市作為試點地區(qū)，標(biāo)志著我國長期護理保險制度正式進入試點階段。2019年3月，《政府工作報告》提出擴大長期護理保險試點要求。2019年8月，已有50 多個城市自愿加入長期護理保險試點工作②王培安：《積極構(gòu)建中國特色長期護理保險制度》，《中國社會工作》2019年第23 期。。2019年9月，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議中提出，需加快推進長期護理保險試點工作。2020年9月，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，確定新增北京市石景山區(qū)、天津、晉城、呼和浩特、盤錦等14 個城市，繼續(xù)推進長期護理保險制度試點。截至目前，已有28 個省區(qū)市被納入長期護理保險制度國家試點，長期護理保險試點范圍顯著擴大。

長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展是制度運行基本原則。圍繞長期護理保險制度的可持續(xù)性，我國學(xué)者主要從財政負擔(dān)和財務(wù)需求等角度開展研究。陳璐采用微觀仿真方法，參照德國和日本的長期護理保險模式，模擬出我國1995—2010年長期護理保險繳費率處于0.07%—0.26%區(qū)間①陳璐、徐南南：《中國長期護理保障制度的財政負擔(dān)——基于德、日社會保險模式的測算》，《保險研究》2013年第1 期。。曹信邦采用總體仿真方法，測算出在缺少財政補貼情況下，我國2015—2050年長期護理保險繳費率處于2.01%—8.61%區(qū)間②曹信邦、陳強：《中國長期護理保險需求影響因素分析》，《中國人口科學(xué)》2014年第4 期。。李新平以天津為例，預(yù)測2016—2050年長期照護保險繳費率處于2.51%—21.82%區(qū)間，30 多年將提高8 倍多③李新平、朱銘來：《基于轉(zhuǎn)移概率矩陣模型的失能老年人長期照護保險繳費率分析——以天津市為研究對象》，《人口與發(fā)展》2019年第2 期。。胡宏偉采用馬爾科夫多狀態(tài)轉(zhuǎn)移方法，測算出負擔(dān)較輕、制度可持續(xù)性強的長期護理保險方案繳費率處于0.24%—0.68%區(qū)間，財政補貼率處于0.34%—0.96%區(qū)間④胡宏偉、李延宇：《我國老年長期照護保險籌資、補償水平優(yōu)化設(shè)計研究——兼論老年照護保險框架設(shè)定》，《河北大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）》2017年第5 期。。李元采用總體仿真方法，估算出我國2015—2050年間長期護理保險籌資規(guī)模從2735 億元增長至58302 億元⑤李元：《我國失能老人長期照護資金規(guī)模的測算分析》，《人口學(xué)刊》2018年第5 期。。王保玲采用總體仿真模型，在設(shè)計3 種籌資模式基礎(chǔ)上，測算出我國2015—2050年長期護理保險繳費率處于0.01%—0.13%區(qū)間，財政補貼率處于0.04%—0.35%區(qū)間⑥王保玲、孫健：《三種籌資模式下老年人長期護理保險繳費與財政補貼研究》，《重慶社會科學(xué)》2018年第11 期。。

國外學(xué)者對長期護理保險可持續(xù)性的研究起步較早。Helms 等運用多狀態(tài)馬爾科夫模型對長期照護患者進行生命狀態(tài)建模，同時用廣義最小二乘法測算了長期護理保險費率⑦Florian Helms, et al., "Calculation of LTC Premiums Based on Direct Estimates of Transition Probabilities," ASTIN Bulletin, 2005, 35(2).。Martin 等運用殘疾多狀態(tài)模型，測算英國2001—2040年間長期護理費用支出，具體分析了英國長期護理系統(tǒng)可持續(xù)性狀況⑧Karlsson Martin, et al., "Future Costs for Long-term Care: Cost Projections for Long-term Care for Older People in the United Kingdom," Health Policy, 2006, 75(2).。Pickard 采用總體仿真模型，測算德國、意大利、西班牙以及英國到2050年的長期護理財務(wù)支出狀況，通過模擬發(fā)現(xiàn)擴大保障對象范圍將對財務(wù)支出產(chǎn)生重大影響⑨Linda Pickard, "Modelling an Entitlement to Long-term Care Services for Older People in Europe: Projections for Longterm Care Expenditure to 2050," Journal of European Social Policy, 2007, 17(1).。

通過對比國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者通常在借鑒國外長期護理保險模式或自行設(shè)計方案基礎(chǔ)上，測算長期護理保險財政負擔(dān)和財務(wù)需求，而結(jié)合我國現(xiàn)行長期護理保險試點方案的研究比較欠缺。本文有以下幾個創(chuàng)新點：一是利用CHARLS 數(shù)據(jù)，結(jié)合試點地區(qū)失能評估辦法和護理形式，測算我國2000—2050年間城鄉(xiāng)長期護理保險財務(wù)需求；二是以17 種長期護理保險試點方案（15 個原有試點城市，2 個新試點城市）為制度基礎(chǔ)，測算我國2000—2050年間長期護理保險財政負擔(dān)可持續(xù)狀況；三是通過試點方案財政負擔(dān)可持續(xù)性比較分析和4 種因素敏感性分析，提供兩種長期護理保險制度總體設(shè)計方案。

二、中國長期護理保險試點方案制度分析

本文依據(jù)2016年人力資源和社會保障部出臺的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》以及2020年國家醫(yī)療保障局出臺的《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，選擇第一批15 個試點城市以及北京石景山區(qū)和烏魯木齊市兩個新增地方作為研究對象（其他新增試點城市暫未實施）。

（一）參保范圍

以醫(yī)療保險參保人群為標(biāo)準(zhǔn)，可將17 種試點方案的參保范圍主要劃分為兩類：一類為覆蓋參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，包括安慶、廣州、寧波、齊齊哈爾、承德、重慶、烏魯木齊；另一類為覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，包括青島、南通、荊門、蘇州、上饒、石河子、成都、北京。長春和上海參保范圍較為特殊，前者為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，后者為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險60 周歲及以上的參保人員。

（二）保障對象

17 種試點方案在保障對象上存在一定差異。大部分試點地區(qū)保障對象為重度失能人員，少部分試點地區(qū)保障對象為中、重度失能人員。保障對象為中、重度失能人員的試點城市包括長春、蘇州、青島、南通，保障對象為重度失能人員的城市為寧波、承德、重慶、齊齊哈爾、石河子、安慶、廣州、荊門、上饒、成都、北京、烏魯木齊。上海保障對象包括中、重度失能人員和部分輕度失能人員。17 種試點方案的失能程度評估標(biāo)準(zhǔn)差異較大，其中有10 種試點方案采用《Barthel 指數(shù)評定量表》對失能程度進行評估，包括南通、寧波、承德、重慶、齊齊哈爾、石河子、安慶、廣州、北京、烏魯木齊。其他試點方案采用地方評估標(biāo)準(zhǔn)或綜合性評估方法進行失能程度評估。除保障失能人員外，南通、上饒、成都、青島、廣州方案同時保障失智人員。

（三）籌資模式

在籌資模式方面，除新增的北京石景山區(qū)外，15 個原試點城市和烏魯木齊均依托醫(yī)療保險基金作為重要籌資主體?！蛾P(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》要求，試點方案要“堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進”，該原則為籌資模式的合理化提供了重要依據(jù)。本文基于長期護理保險基金平衡視角，將17 種籌資模式按基金中各籌資主體出資比例情況進行歸類，具體制度設(shè)計見表1。

表1 17 種試點方案籌資模式

（四）待遇支付

構(gòu)建長期護理保險制度的關(guān)鍵在于明確政府、市場、社會及家庭的供給責(zé)任①鐘仁耀：《提升長期護理服務(wù)質(zhì)量的主體責(zé)任研究》，《社會保障評論》2017年第3 期。，在長期護理服務(wù)領(lǐng)域同樣需要多元化的供給方式②陳誠誠：《長期護理服務(wù)領(lǐng)域的福利混合經(jīng)濟研究——基于瑞德日韓四國的比較分析》，《社會保障評論》2018年第2 期。。17 種試點方案的長期護理服務(wù)方式體現(xiàn)了機構(gòu)、社區(qū)、家庭等多元主體的服務(wù)供給，并享受相應(yīng)的待遇支付。由于試點城市的經(jīng)濟狀況、長期護理行業(yè)發(fā)展程度、政策設(shè)計等存在差異，17 種試點方案在待遇支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)上呈現(xiàn)多樣性。本文將待遇支付方式分為限額支付、定額支付和混合支付等3 類。

三、中國長期護理保險財務(wù)供需測算

長期護理保險財務(wù)供需狀況是測算財政負擔(dān)可持續(xù)的基礎(chǔ)。本部分從失能老人長期照護費用角度測算長期護理保險財務(wù)需求狀況，再根據(jù)籌資主體測算長期護理保險財務(wù)供給狀況。

（一）中國老年失能人口預(yù)測

1.老年失能人口模型設(shè)置

為全面反映試點地區(qū)城鄉(xiāng)老年人長期護理服務(wù)需求，有必要在預(yù)測城鄉(xiāng)失能人口基礎(chǔ)上，測算不同失能老人選擇不同護理方式的狀況。具體測算公式見式（1）、式（2）、式（3）。其中，表示第t年城鄉(xiāng)p、年齡段k、失能程度l 的人數(shù)，表示第t年城鄉(xiāng)p、年齡段k 的人數(shù)，表示城鄉(xiāng)p、年齡段k、失能程度l 的失能率，Np,l(t)表示第t年城鄉(xiāng)p、失能程度l 的人數(shù)，Sp,m表示城鄉(xiāng)p、選擇護理方式m 的概率，Np,l,m(t)表示第t年城鄉(xiāng)p、失能程度l、在護理方式m 下的人數(shù)。

第t年城鄉(xiāng)的不同年齡段下、不同失能程度老人數(shù)為：

第t年城鄉(xiāng)不同失能程度老人數(shù)為：

第t年城鄉(xiāng)不同失能程度老人選擇不同護理方式的人數(shù)為：

2.相關(guān)參數(shù)設(shè)計

在我國老年人口預(yù)測方面，考慮到國際慣例和我國延遲退休政策，本文將老年人口設(shè)置為65 歲以上人口，并采用PADIS-INT 軟件測算?；凇傲铡闭{(diào)查結(jié)果，參考《中國人口展望（2018）——從數(shù)量壓力到結(jié)構(gòu)挑戰(zhàn)》①賀丹：《中國人口展望（2018）——從數(shù)量壓力到結(jié)構(gòu)挑戰(zhàn)》，中國人口出版社，2018年，第30-38 頁。相關(guān)研究內(nèi)容，預(yù)測出我國分城鄉(xiāng)2020—2050年間65歲以上人口數(shù)量，其中2000—2015年間人口資料源自2001—2016年《中國統(tǒng)計年鑒》。

在失能程度判定方面，試點地區(qū)中10 個城市選擇《Barthel 指數(shù)評定量表》作為失能程度評估標(biāo)準(zhǔn)，故本文選擇Barthel 指數(shù)法測算我國老年人失能率。Barthel 指數(shù)根據(jù)10 個生活自理項目進行評分，其滿分為100 分，其中60—99 分為輕度失能，41—60 分為中度失能，40 分以下為重度失能。

在失能率數(shù)據(jù)選取方面，鑒于我國缺乏以《Barthel 指數(shù)評定量表》為失能程度評定標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)失能率數(shù)據(jù)，本文選擇采用CHARLS（2015）數(shù)據(jù)進行測算，并假設(shè)失能率靜態(tài)不變?？紤]試點工作開始于2016年，故選取離試點時間接近的CHARLS（2015）數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)預(yù)測基礎(chǔ)的準(zhǔn)確性。CHARLS 調(diào)查問卷的第4 章為健康狀況與功能，其中幾乎包含Barthel 指數(shù)所有評定項目。該部分問卷問題選項為：“1.沒有困難”“2.有困難但仍可以完成”“3.有困難，需要幫助”“4.無法完成”。以上4 種選項設(shè)定與Barthel 指數(shù)法項目評價的4 種標(biāo)準(zhǔn)比較一致，其依次對應(yīng)“完全獨立”“需要部分幫助”“需極大幫助”“完全依賴”等4 種狀況。本文根據(jù)《Barthel 指數(shù)評定量表》對CHARLS 數(shù)據(jù)進行賦值評分測算失能率。

在護理方式選擇方面，試點地區(qū)共有7 個試點城市選擇醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理和居家護理，4 個試點城市選擇機構(gòu)護理、上門護理和居家自主護理，其他試點城市選擇護理方式差異較大。本文根據(jù)大多數(shù)試點方案實施情況，具體將護理方式分為護理醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)和居家護理等3 類。借鑒施永興調(diào)查數(shù)據(jù)①施永興：《上海市老年護理醫(yī)院服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究》，復(fù)旦大學(xué)出版社，2008年，第180-181 頁。，城鎮(zhèn)老人生活不能自理后選擇老年護理醫(yī)院、養(yǎng)老院、居家護理概率分別為21.82%、18.81%、59.19%，農(nóng)村老人生活不能自理后選擇老年護理醫(yī)院、養(yǎng)老院、居家護理的概率分別為13.39%、24.21%、62.4%，據(jù)此進行相關(guān)測算。

3.我國老年失能人口測算結(jié)果

首先結(jié)合CHARLS（2015）數(shù)據(jù)，利用Stata14.0 測算我國城鄉(xiāng)65 歲以上6 種年齡段和3 種失能程度的失能率，見表2。利用式（1）、（2）測算我國2000—2050年間城鄉(xiāng)不同失能狀態(tài)的老年人口數(shù)。根據(jù)式（3）計算我國城鄉(xiāng)不同失能程度老人選擇不同護理方式的人數(shù)，見表3。由于我國17 種試點方案主要保障中度和重度失能人員，所以本部分沒有測算輕度失能人數(shù)。

表2 按城鄉(xiāng)、年齡分的中國老年人不同失能程度失能率（%）

表3 城鄉(xiāng)老年人在不同失能狀態(tài)下選擇不同護理方式的人數(shù)（萬人）

（二）長期護理保險財務(wù)需求測算

1.長期護理保險財務(wù)需求模型設(shè)置

根據(jù)我國老年失能人口狀況測算長期護理保險財務(wù)需求，見式（4）、式（5）。其中，rp,l,m（t）表示第t年城鄉(xiāng)p、失能程度l、護理方式m 下單位護理費用；Cp,l,m(t)表示第t年城鄉(xiāng)p、失能程度l、護理方式m 下失能老人總護理費用；Cp(t)表示t年城鄉(xiāng)p 的長期護理保險財務(wù)需求。

第t年城鄉(xiāng)不同失能程度老人在不同護理方式下護理總費用為：

第t年城鄉(xiāng)長期護理保險財務(wù)需求為：

2.相關(guān)參數(shù)設(shè)計

在單位護理費用額度方面，本文采取項目成本法對其進行測算。依據(jù)劉錦丹等的研究結(jié)果，項目成本=直接成本（人力成本+材料成本+設(shè)備成本+交通成本）+間接成本（管理成本+教育成本），在此基礎(chǔ)上結(jié)合人力成本系數(shù)計算單位人員長期護理成本①劉錦丹等：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭護理項目的成本核算》，《解放軍護理雜志》2010年第10 期。。

在失能人員對應(yīng)的護理等級方面，根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》①衛(wèi)生部：《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，中國政府網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/200905/bc4b8bab01d146b8a024fad4746854eb.shtml，2009年5月31日。，規(guī)定生活完全不能自理的患者（重度失能患者）對應(yīng)一級護理，生活部分自理的患者（中度失能患者）對應(yīng)二級護理。

在人力成本系數(shù)和人力工作時間數(shù)據(jù)選取方面，主要依據(jù)已有研究結(jié)果進行設(shè)定。其中居家護理總成本是人力成本的1.8 倍②張薇等：《上海市家庭護理服務(wù)項目成本核算研究》，《護理研究》2010年第29 期。；居家護理中二級護理平均一周7.5 小時，一級護理平均一周10 小時③曹信邦：《中國失能老人長期護理保險制度研究》，社會科學(xué)文獻出版社，2016年，第125-126 頁。；養(yǎng)老院護理總成本是人力成本的1.4 倍④杜麗俠等：《上海市長期護理服務(wù)項目成本核算與影響因素分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2018年第7 期。；養(yǎng)老院中度失能患者護理每日129 分鐘，重度失能患者護理每日238 分鐘⑤高小芬、于衛(wèi)華：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科患者自理能力與分級護理、護理時間的相關(guān)性研究》，《中國護理管理》2014年第3 期。；護理醫(yī)院二級護理總成本是人力成本的1.89 倍，一級護理總成本是人力成本的2.14 倍⑥彭雅君等：《急診病房分級護理服務(wù)項目成本研究》，《護理學(xué)雜志》2010年第2 期。；二級護理每日339 分鐘，一級護理每日376 分鐘⑦史承明等：《住院病人等級護理收費現(xiàn)狀調(diào)查與分析》，《全科護理》2011年第11 期。；根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，普通病房的床位與護理人員比例為1：0.4。

在勞動力成本方面，根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒（2019）》相關(guān)數(shù)據(jù)，計算得出2018年城鎮(zhèn)在崗職工平均每小時工資為41.21 元。根據(jù)蓋慶恩等⑧蓋慶恩等：《勞動力轉(zhuǎn)移對中國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的影響》，《經(jīng)濟學(xué)（季刊）》2014年第3 期。對農(nóng)民勞動時間研究和《中國統(tǒng)計年鑒（2019）》數(shù)據(jù)，得出2018年農(nóng)村居民平均每小時收入9.82 元。2000—2015年間收入情況源自歷年《中國統(tǒng)計年鑒》。假設(shè)2020—2050年間城鎮(zhèn)職工人均工資水平與經(jīng)濟增長同步。根據(jù)齊明珠研究結(jié)論，2018—2020年間城鎮(zhèn)職工工資年增長率為7%，2021—2030年間為6%，2031—2040年間為5%，2041—2050年間為4%⑨齊明珠：《我國2010—2050年勞動力供給與需求預(yù)測》，《人口研究》2010年第5 期。。農(nóng)村居民人均收入年均增長率設(shè)定為7%。

3 種護理方式下單位失能人員長期照護費用計算方式如下：居家護理月成本=各等級一周護理時長×每月周數(shù)（4）×家庭護理人力成本系數(shù)（1.8）×在崗職工平均小時工資；養(yǎng)老院月成本=各等級每日護理時長×每月天數(shù)（30）×養(yǎng)老院護理人力成本系數(shù)（1.4）×在崗職工平均小時工資；護理醫(yī)院月成本=各等級每日護理時長×每月天數(shù)（30）×護理醫(yī)院護理人力成本系數(shù)（二級護理為1.89、一級護理為2.14）×在崗職工平均小時工資×護理人員與床位比（0.4）。

3.長期護理保險財務(wù)需求測算結(jié)果

根據(jù)式（4）得出城鄉(xiāng)不同失能程度和不同護理環(huán)境的費用，見表4。根據(jù)式（5）測算出我國城鄉(xiāng)長期護理保險財務(wù)需求情況，結(jié)果表明2000—2050年間我國城鎮(zhèn)長期護理保險財務(wù)需求從103 億元將上升至40157 億元，我國農(nóng)村長期護理保險財務(wù)需求從89 億元將上升至16753 億元。

表4 城鄉(xiāng)不同失能程度、不同護理方式的費用（億元/年）

（三）長期護理保險財務(wù)供給測算

1.長期護理保險財務(wù)供給模型設(shè)置

根據(jù)表1 可知，長期護理保險財務(wù)供給主體主要包括醫(yī)療保險基金、個人和財政。本文不考慮醫(yī)療保險基金對長期護理保險的影響。由于醫(yī)療保險基金主要來源于單位和個人繳費，故將其視作單位與個人繳費部分。因此，本文將長期護理保險財務(wù)供給主體分為社會和國家財政兩部分。社會財務(wù)供給源自居民收入，國家財務(wù)供給源于財政收入。居民收入根據(jù)試點方案參保主體分為城鎮(zhèn)單位職工年工資收入、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均可支配收入。具體測算見式（6）、式（7）。其中，TWj(t)表示我國第t年主體j 的總工資收入；G(t)表示第t年財政收入情況；ij表示主體j 的工資或收入增長率；g 表示財政收入增長率。

第t年全國分城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民工資或收入為：

第t年財政收入為：

2.相關(guān)參數(shù)設(shè)計

2018年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民工資與可支配收入、醫(yī)療保險參保人數(shù)源自《中國統(tǒng)計年鑒（2019）》。2018年我國基本醫(yī)療保險參保率達到95%以上。本文假設(shè)隨著醫(yī)療保障制度改革的深化，2020年后我國基本醫(yī)療保險參保率為100%，長期護理保險參保率為100%。城鎮(zhèn)職工工資收入、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民可支配收入增長情況與前文一致，財政收入增長率與城鎮(zhèn)職工工資收入增長率一致。

3.長期護理保險財務(wù)供給測算結(jié)果

在以上相關(guān)參數(shù)設(shè)定下，根據(jù)式（6）和式（7）測算我國2020—2050年間財政收入、城鎮(zhèn)職工長期護理保險工資總額、城鎮(zhèn)居民收入總額、農(nóng)村居民收入總額，具體見表5。

表5 2020—2050年長期護理保險財務(wù)供給情況（億元）

四、財政負擔(dān)測算結(jié)果與分析

（一）試點方案社會繳費率測算結(jié)果

本部分采用基金平衡法測算長期護理保險社會繳費率，如式（8）、式（9）所示。其中，α(t) 表示第t年長期護理保險社會繳費率，Cj(t) 表示第t年主體j 的長期護理保險財務(wù)需求。

經(jīng)過變換得到社會繳費率計算公式：

根據(jù)長期護理保險財務(wù)供需測算結(jié)果和17 種試點方案的制度設(shè)計，通過計算式（9）得出我國2000—2050年間17 種長期護理保險試點方案社會繳費率，具體見表6。

表6 2000—2050年17 種試點方案社會繳費率（%）

（二）試點方案財政補貼率測算結(jié)果

t年長期護理保險財政補貼率為：

式（10）為長期護理保險財政補貼率，其中，f(t)表示第t年國家財政對長期護理保險補貼費用，β(t)表示第t年長期護理保險的財政補貼率。根據(jù)長期護理保險財務(wù)供需測算結(jié)果和9種包含財政補貼的籌資模式，計算式（10），得到我國2000—2050年間9 種試點方案財政補貼率，見表7。

表7 9 種試點方案財政補貼率（%）

（三）試點方案財政負擔(dān)比較分析

1.試點方案社會繳費率比較分析

本文以參保范圍為基準(zhǔn)對17 種試點方案社會繳費率進行比較分析。首先，比較以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員為參保范圍的試點方案，主要包括承德、安慶、寧波、重慶、廣州、齊齊哈爾和烏魯木齊，其社會繳費率變動見圖1。

圖1 7 種試點方案社會繳費率

從圖1 中可以看出，社會繳費率曲線變動具有共性，即2005—2020年間下降，2020—2050年間上升，50年總體呈上升趨勢。6 種方案社會繳費率區(qū)間為0.026%—0.796%。其中，廣州最高，社會繳費率區(qū)間為0.31%—0.796%；齊齊哈爾最低，社會繳費率區(qū)間為0.026%—0.08%；烏魯木齊社會繳費率區(qū)間為0.089%—0.24%；其他方案社會繳費率區(qū)間為0.039%—0.32%。廣州方案社會繳費率高，主要原因是保障水平較高，支付標(biāo)準(zhǔn)高，保障項目多。

其次，比較以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員為參保范圍的試點方案，主要包括青島、成都、南通、蘇州、上饒、荊門、石河子和北京石景山區(qū)，此8 種試點方案社會繳費率變動情況見圖2。

圖2 8 種試點方案社會繳費率

從圖2 中可以看出，社會繳費率曲線變動也存在共性，即2005—2015年間下降，2015—2050年間上升，50年總體呈上升趨勢。8 種方案社會繳費率區(qū)間為0.09%—1.611%。其中，青島最高，社會繳費率區(qū)間為0.235%—1.611%；石河子最低，社會繳費率區(qū)間為0.09%—0.258%；北京石景山區(qū)社會繳費率區(qū)間為0.118%—0.318%；其他方案社會繳費率區(qū)間為0.113%—0.64%。青島方案社會繳費率高，主要原因是保障對象廣泛，保障水平很高。

長春和上海的參保范圍比較特別，與其他試點方案均不同，其社會繳費率變動見圖3。從圖3 中可以看出，上海社會繳費率曲線與參保范圍為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的社會繳費率曲線相似，即2005—2020年間下降，2020—2050年間上升，變動區(qū)間為1.9%—3.852%。長春社會繳費率較平穩(wěn)，變動區(qū)間為0.113%—0.606%。上海社會繳費率最高，主要原因是保障對象廣，支付標(biāo)準(zhǔn)高，缺乏財政補貼。

圖3 長春和上海試點方案社會繳費率

2.試點方案財政補貼率比較分析

在17 種長期護理保險試點方案中，承德、青島、成都、南通、上饒、荊門、石河子、北京石景山區(qū)和烏魯木齊具有財政補貼部分，其財政補貼率變動見圖4。

圖4 9 種試點方案財政補貼率

從圖4 中可知，南通與北京石景山區(qū)財政補貼率曲線相似，即2005—2015年間下降，2015—2050年間上升；荊門與青島財政補貼率曲線相似，即2005—2010年間下降，2010—2050年間上升；其他城市財政補貼率曲線較平穩(wěn)。南通、荊門、北京石景山區(qū)財政補貼率較高，南通處于0.228%—0.826%區(qū)間，荊門處于0.174%—0.74%區(qū)間，北京石景山區(qū)處于0.17%—0.643%區(qū)間。青島財政補貼率居中，變動區(qū)間為0.094%—0.544%，上饒、成都、承德、石河子財政補貼率曲線相似且比較平穩(wěn)，變動區(qū)間為0.011%—0.112%。

3.試點方案綜合比較分析

在社會繳費率方面，根據(jù)試點方案社會繳費率測算結(jié)果和試點方案保障水平，按社會繳費率從高到低排序，可將試點地區(qū)分為3 種類型：先驅(qū)型、全面型、保守型。先驅(qū)型主要是上海，全面型包括青島和廣州，其余14 種試點方案屬于保守型。在財政補貼率方面，根據(jù)試點方案財政補貼率測算結(jié)果，主要將試點地區(qū)分為3 種類型：高財政補貼型、中財政補貼型和低財政補貼型。高財政補貼型包括南通、荊門、北京石景山區(qū)；中財政補貼型主要是青島；低財政補貼型包括上饒、成都、承德、石河子和烏魯木齊。以上分類匯總于表8。從表8 中可知，青島方案為保障全面型和中財政補貼型，南通、荊門、北京石景山為保障保守型和高財政補貼型，上饒、成都、承德、石河子、烏魯木齊方案為保障保守型和低財政補貼型。南通、荊門、北京石景山區(qū)等方案對財政補貼依賴度較高，但在保障水平上相對保守；上饒、成都、承德、石河子方案的制度運行并不依賴財政補貼，但保障水平較低；青島方案具有較高的保障水平和適中的財政補貼，故青島方案在17 種試點方案中優(yōu)勢較為突出。

表8 17 種長期護理保險試點方案分類

4.試點方案可持續(xù)性分析

德國和日本的長期護理保險制度對于我國具有借鑒意義。2017年德國長期護理保險制度社會繳費率為2.55%，財政補貼率近10年維持在0.53%。2014年日本長期護理保險制度社會繳費率為1.72%，財政補貼率約為5%。將試點方案測算結(jié)果與德日進行同時段比較可知，我國長期護理保險社會繳費率相對較低，財政補貼率適度。有學(xué)者研究認為，按照德國和日本長期護理保險繳費率占醫(yī)療保險繳費率12.5%的標(biāo)準(zhǔn)，在我國目前基本醫(yī)療保險6%繳費率水平下，長期護理保險繳費率應(yīng)為0.75%，并建議調(diào)整到1%①戴衛(wèi)東：《中國長期護理保險制度構(gòu)建研究》，人民出版社，2012年，第120-121 頁。。也有研究顯示，參保范圍為所有城鄉(xiāng)居民情形下，我國2020—2040年醫(yī)療保險繳費率為7.63%—8.35%，參保范圍為城鎮(zhèn)職工情形下，我國2020—2040年醫(yī)療保險繳費率為6.84%—9.81%②參見陳妍：《公共醫(yī)療保障基金籌資機制研究》，南開大學(xué)博士學(xué)位論文，2012年。。17 種試點方案測算結(jié)果表明，除上海外，其余16 種方案社會繳費率均在醫(yī)療保險繳費率的12.5%以內(nèi)，而上海方案歷年社會繳費率均遠超醫(yī)療保險繳費率的12.5%，故上海方案的繳費壓力較大。因此，我國除上海外的16 種試點方案，其社會繳費率相對較低，財政補貼率適度，總體而言在財政負擔(dān)方面具備可持續(xù)性。

五、敏感性分析

根據(jù)上文測算結(jié)果，本部分對試點方案中的參保范圍、保障對象、護理成本以及支付標(biāo)準(zhǔn)等4 種因素進行敏感性分析，識別影響長期護理保險制度財政負擔(dān)可持續(xù)性的重要因素?？紤]到試點方案的代表性，主要選擇長春、上海、南通和承德等4 個試點城市進行測算，具體結(jié)果見表9。其中長春和上?？疾焐鐣U費率變動，南通和承德考慮社會繳費率和財政補貼率變動。

第一，長春方案參保范圍為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，保障對象為中、重度失能人員，采取限額支付。從表9 中可以看出，長春方案社會繳費率受4 種因素影響的敏感程度從高到低依次是支付標(biāo)準(zhǔn)、保障對象、護理成本、參保范圍。第二，上海方案參保范圍包括城鎮(zhèn)職工及60 歲以上城鄉(xiāng)居民，保障對象為輕、中、重度失能人員，采取限額支付。從表9 中可以看出，上海社會繳費率受4 種因素影響的敏感程度從高到低依次為參保范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、護理成本以及保障對象?？梢姅U大參保范圍將導(dǎo)致社會繳費率下降，故上海方案可采取擴大參保范圍方式降低參保人的繳費負擔(dān)。第三，南通方案參保范圍包括城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，保障對象為中、重度失能人員，采取定額支付，財政對其補助。由于南通方案的參保范圍覆蓋全民，所以參保范圍擴大，社會繳費率及財政補貼率維持不變。從表9 中可以看出，南通方案的社會繳費率和財政補貼率對支付標(biāo)準(zhǔn)變動最為敏感，并與之同幅變動，保障對象變動的敏感程度次之，護理成本與繳費率、財政補貼率不存在相關(guān)關(guān)系。第四，承德方案參保范圍為城鎮(zhèn)職工，保障對象為重度失能人員，采取定額支付，財政對其補助。從表9 中可以看出，承德方案的社會繳費率對支付標(biāo)準(zhǔn)變動最為敏感，并與之同幅變動，保障對象變動的敏感程度次之，參保范圍變動的敏感程度最小，護理成本與社會繳費率不存在相關(guān)關(guān)系。在財政補貼率方面，支付標(biāo)準(zhǔn)與參保范圍變動的敏感性較高，且與財政補貼率同幅變化；保障對象變動的敏感性較低，而護理成本與財政補貼率也不存在相關(guān)關(guān)系。

表9 4 個試點城市在4 種因素變化下的社會繳費率和財政補貼率（%）變動及相應(yīng)敏感性系數(shù)（單位為1）

城市 因素變化10%2000年2005年2010年2015年2020年2025年2030年2035年2040年2045年2050年敏感性系數(shù)承德（先社會繳費率，后財政補貼率）參保范圍0.093 0.194 0.130 0.103 0.089 0.109 0.134 0.168 0.207 0.241 0.273 0.390 0.013 0.021 0.012 0.012 0.015 0.019 0.023 0.029 0.035 0.041 0.047 1.000保障對象0.103 0.213 0.139 0.107 0.090 0.110 0.135 0.170 0.209 0.243 0.276 0.500 0.012 0.020 0.011 0.011 0.015 0.018 0.022 0.028 0.034 0.039 0.045 0.500護理成本0.098 0.203 0.133 0.102 0.086 0.105 0.129 0.162 0.199 0.232 0.263 0 0.011 0.019 0.011 0.011 0.014 0.017 0.021 0.026 0.032 0.038 0.043 0支付標(biāo)準(zhǔn)0.108 0.224 0.146 0.112 0.095 0.116 0.142 0.178 0.219 0.255 0.289 1.000 0.013 0.021 0.012 0.012 0.015 0.019 0.023 0.029 0.035 0.041 0.047 1.000

綜上，4 種方案的社會繳費率與財政補貼率對支付標(biāo)準(zhǔn)的變動相對敏感，支付標(biāo)準(zhǔn)因素變化的敏感性系數(shù)等于或大于1，所以要充分考慮支付標(biāo)準(zhǔn)因素的變動情況。保障對象因素變動時，敏感性系數(shù)從大到小的排名依次是長春、上海、承德和南通，且敏感性系數(shù)變動較其他因素更大。長春、上海、承德均屬于非全民參保的城市，可見參保范圍全覆蓋的試點地區(qū)在增加保障對象時，將導(dǎo)致社會繳費率和財政補貼率較大的變動。參保范圍因素變化時，敏感性系數(shù)從大到小的排名依次是上海、承德、長春。除了上海方案對參保范圍為反向變動外，承德、長春社會繳費率對參保范圍是正向變動，且敏感性系數(shù)相對于其他因素變動較小，所以可以適當(dāng)擴大參保范圍。護理成本的敏感性系數(shù)從大到小排名依次是上海、長春、南通、承德，其中南通、承德社會繳費率和財政補貼率對護理成本變動的敏感性系數(shù)為0。可見，待遇支付方式為定額支付的方案在護理成本變動時，其社會繳費率和財政補貼率不會受影響，但待遇支付方式為限額支付的方案在護理成本變動時，其繳費率會受同向影響。

六、結(jié)論及建議

（一）適時推行長期護理保險制度

2015—2020年間為我國推行長期護理保險制度的最佳時期。測算結(jié)果顯示，2015—2020年間的試點方案社會繳費率和財政補貼率處在50年內(nèi)最低時期。這段時期我國實行長期護理保險制度的財政負擔(dān)和繳費壓力相對較輕，故具備制度穩(wěn)定運行的經(jīng)濟環(huán)境。由于2020年后我國試點方案社會繳費率和財政補貼率開始逐步上升，因此現(xiàn)階段適時出臺長期護理保險制度能為制度的深入推進提供最佳契機。

（二）長期護理保險制度方案選擇

本文建議我國可以采取兩種長期護理保險制度方案。方案一：以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民為參保范圍，個人、單位、政府、社會為籌資主體（財政補貼占比較高），中、重度失能人員為保障對象，實施適度水平限額支付或混合支付的長期護理保險制度。方案二：以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民為參保范圍，個人、單位、政府、社會為籌資主體（財政補貼占比較低），重度失能人員為保障對象，實施適度水平限額支付或混合支付的長期護理保險制度。根據(jù)測算結(jié)果可知，2000—2050年間我國以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民為參保范圍的保守型試點方案的社會繳費率維持在0.09%—0.64%區(qū)間，故此兩種方案繳費壓力較小。根據(jù)敏感性分析可知，社會繳費率和財政補貼率對支付水平變動最為敏感，要求適度設(shè)計我國待遇支付標(biāo)準(zhǔn)；保障對象變動對社會繳費率和財政補貼率的影響為正，且程度較大，導(dǎo)致在財政補貼率較低時，擴大保障對象將加大繳費負擔(dān)；由于護理成本敏感性系數(shù)較低和限額支付的靈活性，建議我國長期護理保險總體采用限額支付或混合支付方式。

（三）國家試點城市的方案改進

試點城市應(yīng)科學(xué)設(shè)計和適時改進長期護理保險方案，主要通過合理設(shè)定參保范圍，正確選擇保障對象，審慎額定支付標(biāo)準(zhǔn)以及盡量規(guī)避護理成本變動風(fēng)險等途徑。根據(jù)敏感性分析可知，參保范圍廣的試點方案對保障對象變動不敏感，故城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員為參保范圍的城市在改進試點方案時，可以先擴大參保范圍，再擴大保障對象?？紤]影響試點方案社會繳費率和財政補貼率因素敏感程度差異，相關(guān)城市在設(shè)計或改進長期護理保險方案時，要盡量選擇對財政負擔(dān)能力影響較小且抗風(fēng)險性較強的方案。

（四）學(xué)習(xí)借鑒4 個城市試點方案

青島方案相對比較完善，南通、荊門、北京石景山方案易于推行，以上4 個城市的試點方案具有一定借鑒意義。具體而言，青島方案保障水平較高且財政補貼適中，在試點方案中優(yōu)勢比較突出。南通、荊門和北京石景山方案與現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民社會保險制度籌資模式相似，并呈現(xiàn)社會繳費率較低和財政補貼率較高的特點，故在一定程度上易于制度的推行。

（五）因地制宜，取長補短

測算結(jié)果顯示，社會繳費率高的試點方案均來自經(jīng)濟發(fā)達或護理資源豐富的城市，比如繳費率最高的上海、青島、廣州 等3 個城市均具有較好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。各地試點方案考慮了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟、社會、文化等因素，努力做到因地制宜。為充分發(fā)揮地區(qū)優(yōu)勢與特色，國家應(yīng)在制定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，允許經(jīng)濟實力較好、護理資源充足地區(qū)提高長期護理保險待遇，構(gòu)建高質(zhì)量的長期護理保險制度，而對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，國家可以適度進行政策傾斜，做到取長補短。