茹東躍 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)已在臨床廣泛應(yīng)用，熟練掌握腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)不僅能提高腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作技巧, 達(dá)到精確解剖的目的, 而且能夠減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。我院2015年1月～2019年1月行腹腔鏡TEP 529例，我們總結(jié)分離、顯露腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)的體會(huì)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組529例, 男493例, 女36例。年齡21～79歲, 平均53歲。主訴均有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。病程3個(gè)月～5.5年, 中位數(shù)3.8年。均為初發(fā)疝，斜疝501例，直疝18例；單側(cè)疝503例，雙側(cè)疝26例。合并肝硬化15例，其中肝硬化腹水6例，經(jīng)術(shù)前保肝、利尿、補(bǔ)蛋白治療后腹水消退。既往下腹手術(shù)史35例，手術(shù)切口位于下腹癥狀或?qū)?cè)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心肺疾病，能夠耐受全麻手術(shù)，術(shù)前診斷明確的初發(fā)單側(cè)或雙側(cè)成人腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺功能障礙，無法耐受全麻及氣腹；嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝；肝硬化腹水無法糾正，有重度出血傾向。

1.2 方法

全身麻醉，留置尿管。頭低足高20°～30°仰臥位。取臍緣切口1.0 cm，切開腹直肌前鞘，拉開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，置入10 mm trocar，建立氣腹, 維持氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡推法直視下沿腹直肌后鞘向前推行，腹直肌鞘后層在臍下4～5 cm附近呈凸向上的弓狀游離下緣，稱弓狀線(半環(huán)線)，見圖1,在弓狀線處向下穿過腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。直視下在臍與恥骨連線中上、中下1/3置入2個(gè)5 mm trocar，電剪刀切斷疏松纖維組織，電凝鉤分離并擴(kuò)大腹橫筋膜與腹膜間的Retzius間隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶及死亡冠(死亡冠為腹壁下動(dòng)脈或髂外血管與閉孔動(dòng)、靜脈之間的吻合支，跨過Cooper韌帶，如果此血管損傷，血管斷端回縮至閉孔內(nèi)，出血嚴(yán)重且難控制，故稱死亡冠)，見圖2。進(jìn)一步顯露腹壁下動(dòng)脈，分離鉗緊貼腹壁下動(dòng)脈輕柔分離，逐漸進(jìn)入Bogros間隙，顯露危險(xiǎn)三角(由輸精管與精索血管圍成的三角形，內(nèi)有髂外動(dòng)、靜脈通過，圖3)、疼痛三角(位于精索血管的外側(cè)，髂恥束下方的三角，內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支及股神經(jīng)穿過，圖4)等解剖結(jié)構(gòu)，將疝囊與精索輸精管游離后離斷, 置入15 cm×10 cm補(bǔ)片(法國(guó)柯惠TECR1510補(bǔ)片或強(qiáng)生公司UMN3補(bǔ)片)，無需固定釘固定，修補(bǔ)滿意后關(guān)閉氣腹。

圖1 半環(huán)線 圖2 死亡冠、恥骨梳韌帶 圖3 危險(xiǎn)三角(由輸精管與精索血管圍成的三角形，內(nèi)有髂外動(dòng)、靜脈通過) 圖4 疼痛三角(位于精索血管的外側(cè)，髂恥束下方的三角，內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支及股神經(jīng)穿過)

2 結(jié)果

529例成功施行TEP，術(shù)中顯露半環(huán)線、Cooper韌帶、死亡冠、腹壁下動(dòng)脈、危險(xiǎn)三角、疼痛三角等解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)間(50.9±26.8)min，術(shù)中出血量(18.1±5.2)ml。術(shù)后15例出現(xiàn)陰囊血清腫，局部熱敷或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后治愈。3例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，1個(gè)月后癥狀消失。529例術(shù)后隨訪0.5～5年, 平均3.5年，其中118例隨訪2年，106例隨訪3年，66例隨訪5年，無復(fù)發(fā)和慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。TEP不進(jìn)入腹腔，技術(shù)上更合理,在國(guó)外已成熟開展并取得良好效果[1]。清晰顯露腹膜前間隙是TEP的關(guān)鍵，熟練的掌握腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尤為重要，通過本組529 例腹腔鏡TEP術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的觀察，我們體會(huì)如下。

TEP腹膜前空間的建立目前較為廣泛應(yīng)用的是鏡推法，腹膜外間隙的分離應(yīng)盡可能在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)進(jìn)行, 若在腹橫筋膜淺深兩層之間進(jìn)行, 會(huì)引起內(nèi)部的小血管出血, 影響手術(shù)操作視野[2]。在弓狀線以下，腹直肌鞘的后層缺如，腹直肌直接與腹橫筋膜接觸，在分離并擴(kuò)大髂窩間隙過程中，由于弓狀線以下腹直肌后面緊貼腹橫筋膜和腹膜, 且較薄弱, 應(yīng)仔細(xì)分離時(shí)，避免分破腹膜，導(dǎo)致CO2氣體進(jìn)入腹腔，如果腹膜破損后我們通常用無損傷鉗鉗夾破口，用圈套線套扎或帶鎖結(jié)扎夾夾閉破損腹膜。恥骨梳韌帶是腹膜前間隙分離范圍下方的標(biāo)志，顯露后說明分離層次正確，同時(shí)也是固定補(bǔ)片的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。死亡冠又稱異常閉孔動(dòng)脈，是連接髂外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈的分支，跨過恥骨梳韌帶，近髂靜脈處，有時(shí)此動(dòng)脈較粗，在分離腹膜前間隙是應(yīng)注意不要損傷此血管，如果損傷后回縮至閉孔內(nèi)導(dǎo)致止血困難。腹壁下動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈，經(jīng)過髂恥束下方成為股動(dòng)脈前分出腹壁下動(dòng)脈，沿腹直肌外緣向上與腹壁上動(dòng)脈吻合，腹腔鏡腹壁下動(dòng)脈是區(qū)分斜疝與直疝重要的解剖標(biāo)記，易辨認(rèn)，同時(shí)是進(jìn)入腹膜前間隙的重要標(biāo)記，在分離腹壁下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼腹膜，不要破壞腹橫筋膜的淺層，利于保護(hù)腹壁下動(dòng)脈, 使其不下垂遮擋術(shù)野[3]。如果手術(shù)操作層面錯(cuò)誤或損傷腹壁下動(dòng)脈及分支導(dǎo)致術(shù)中出血, 可用帶鎖結(jié)扎夾止血。本組術(shù)后15例出現(xiàn)陰囊血清腫，多因疝囊較大，創(chuàng)傷面術(shù)中止血不徹底所致。

正確進(jìn)入腹膜前間隙是TEP的關(guān)鍵，通過顯露腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)進(jìn)一步手術(shù)操作具有重要的指導(dǎo)性作用，并能夠進(jìn)一步提高手術(shù)操作技術(shù)和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。