茹東躍 陳德興
(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科,長春 130012)
腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)已在臨床廣泛應(yīng)用,熟練掌握腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)不僅能提高腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作技巧, 達(dá)到精確解剖的目的, 而且能夠減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。我院2015年1月~2019年1月行腹腔鏡TEP 529例,我們總結(jié)分離、顯露腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)的體會,報(bào)道如下。
本組529例, 男493例, 女36例。年齡21~79歲, 平均53歲。主訴均有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。病程3個月~5.5年, 中位數(shù)3.8年。均為初發(fā)疝,斜疝501例,直疝18例;單側(cè)疝503例,雙側(cè)疝26例。合并肝硬化15例,其中肝硬化腹水6例,經(jīng)術(shù)前保肝、利尿、補(bǔ)蛋白治療后腹水消退。既往下腹手術(shù)史35例,手術(shù)切口位于下腹癥狀或?qū)?cè)。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重心肺疾病,能夠耐受全麻手術(shù),術(shù)前診斷明確的初發(fā)單側(cè)或雙側(cè)成人腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn):有心肺功能障礙,無法耐受全麻及氣腹;嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝;肝硬化腹水無法糾正,有重度出血傾向。
全身麻醉,留置尿管。頭低足高20°~30°仰臥位。取臍緣切口1.0 cm,切開腹直肌前鞘,拉開腹直肌,顯露腹直肌后鞘,置入10 mm trocar,建立氣腹, 維持氣腹壓力12~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡推法直視下沿腹直肌后鞘向前推行,腹直肌鞘后層在臍下4~5 cm附近呈凸向上的弓狀游離下緣,稱弓狀線(半環(huán)線),見圖1,在弓狀線處向下穿過腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。直視下在臍與恥骨連線中上、中下1/3置入2個5 mm trocar,電剪刀切斷疏松纖維組織,電凝鉤分離并擴(kuò)大腹橫筋膜與腹膜間的Retzius間隙,顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶及死亡冠(死亡冠為腹壁下動脈或髂外血管與閉孔動、靜脈之間的吻合支,跨過Cooper韌帶,如果此血管損傷,血管斷端回縮至閉孔內(nèi),出血嚴(yán)重且難控制,故稱死亡冠),見圖2。進(jìn)一步顯露腹壁下動脈,分離鉗緊貼腹壁下動脈輕柔分離,逐漸進(jìn)入Bogros間隙,顯露危險(xiǎn)三角(由輸精管與精索血管圍成的三角形,內(nèi)有髂外動、靜脈通過,圖3)、疼痛三角(位于精索血管的外側(cè),髂恥束下方的三角,內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支及股神經(jīng)穿過,圖4)等解剖結(jié)構(gòu),將疝囊與精索輸精管游離后離斷, 置入15 cm×10 cm補(bǔ)片(法國柯惠TECR1510補(bǔ)片或強(qiáng)生公司UMN3補(bǔ)片),無需固定釘固定,修補(bǔ)滿意后關(guān)閉氣腹。
圖1 半環(huán)線 圖2 死亡冠、恥骨梳韌帶 圖3 危險(xiǎn)三角(由輸精管與精索血管圍成的三角形,內(nèi)有髂外動、靜脈通過) 圖4 疼痛三角(位于精索血管的外側(cè),髂恥束下方的三角,內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支及股神經(jīng)穿過)
529例成功施行TEP,術(shù)中顯露半環(huán)線、Cooper韌帶、死亡冠、腹壁下動脈、危險(xiǎn)三角、疼痛三角等解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時間(50.9±26.8)min,術(shù)中出血量(18.1±5.2)ml。術(shù)后15例出現(xiàn)陰囊血清腫,局部熱敷或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后治愈。3例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛,1個月后癥狀消失。529例術(shù)后隨訪0.5~5年, 平均3.5年,其中118例隨訪2年,106例隨訪3年,66例隨訪5年,無復(fù)發(fā)和慢性疼痛等并發(fā)癥。
腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。TEP不進(jìn)入腹腔,技術(shù)上更合理,在國外已成熟開展并取得良好效果[1]。清晰顯露腹膜前間隙是TEP的關(guān)鍵,熟練的掌握腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尤為重要,通過本組529 例腹腔鏡TEP術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的觀察,我們體會如下。
TEP腹膜前空間的建立目前較為廣泛應(yīng)用的是鏡推法,腹膜外間隙的分離應(yīng)盡可能在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)進(jìn)行, 若在腹橫筋膜淺深兩層之間進(jìn)行, 會引起內(nèi)部的小血管出血, 影響手術(shù)操作視野[2]。在弓狀線以下,腹直肌鞘的后層缺如,腹直肌直接與腹橫筋膜接觸,在分離并擴(kuò)大髂窩間隙過程中,由于弓狀線以下腹直肌后面緊貼腹橫筋膜和腹膜, 且較薄弱, 應(yīng)仔細(xì)分離時,避免分破腹膜,導(dǎo)致CO2氣體進(jìn)入腹腔,如果腹膜破損后我們通常用無損傷鉗鉗夾破口,用圈套線套扎或帶鎖結(jié)扎夾夾閉破損腹膜。恥骨梳韌帶是腹膜前間隙分離范圍下方的標(biāo)志,顯露后說明分離層次正確,同時也是固定補(bǔ)片的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。死亡冠又稱異常閉孔動脈,是連接髂外動脈和閉孔動脈的分支,跨過恥骨梳韌帶,近髂靜脈處,有時此動脈較粗,在分離腹膜前間隙是應(yīng)注意不要損傷此血管,如果損傷后回縮至閉孔內(nèi)導(dǎo)致止血困難。腹壁下動脈起自髂外動脈,經(jīng)過髂恥束下方成為股動脈前分出腹壁下動脈,沿腹直肌外緣向上與腹壁上動脈吻合,腹腔鏡腹壁下動脈是區(qū)分斜疝與直疝重要的解剖標(biāo)記,易辨認(rèn),同時是進(jìn)入腹膜前間隙的重要標(biāo)記,在分離腹壁下動脈時應(yīng)緊貼腹膜,不要破壞腹橫筋膜的淺層,利于保護(hù)腹壁下動脈, 使其不下垂遮擋術(shù)野[3]。如果手術(shù)操作層面錯誤或損傷腹壁下動脈及分支導(dǎo)致術(shù)中出血, 可用帶鎖結(jié)扎夾止血。本組術(shù)后15例出現(xiàn)陰囊血清腫,多因疝囊較大,創(chuàng)傷面術(shù)中止血不徹底所致。
正確進(jìn)入腹膜前間隙是TEP的關(guān)鍵,通過顯露腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),對進(jìn)一步手術(shù)操作具有重要的指導(dǎo)性作用,并能夠進(jìn)一步提高手術(shù)操作技術(shù)和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。