徐海洋 王 爽 梁華茂 游 珂 張春妤 張 坤 耿 力

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

隨著社會經(jīng)濟水平的提高和宮頸病變篩查的普及，越來越多的圍絕經(jīng)期女性進行宮頸癌篩查。對于三階梯檢查診斷宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)的患者，按診療原則首選宮頸錐切術[1]。但由于該人群患者絕經(jīng)后宮頸及陰道萎縮明顯，部分患者無進行宮頸錐切手術的可能，只能采取筋膜外全子宮切除術。筋膜外全子宮切除術除手術范圍大，并發(fā)癥發(fā)生率較宮頸錐切更高外，尚存在術后病理結果超出宮頸癌ⅠA2范圍，需要補充放療等特殊情況。目前，對于絕經(jīng)期宮頸嚴重萎縮的HSIL患者的治療，國內(nèi)外均為僅憑術者肉眼檢查及臨床經(jīng)驗選擇術式，缺乏有效的量化指標和依據(jù)以指導術式選擇。本研究對我院2012年1月～2019年4月診斷HSIL的絕經(jīng)后患者術前陰道鏡下宮頸徑線進行研究，旨在探討此類患者術式選擇的定量評估方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月～2019年4月經(jīng)陰道鏡宮頸活檢或會診外院病理后，病理結果為HSIL、年齡≥50歲的絕經(jīng)后患者共572例，其中因?qū)m頸嚴重萎縮，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師判定無法行宮頸錐切術，直接行筋膜外全子宮切除術59例，占10.3%(59/572)。59例中，在我院行陰道鏡檢查有陰道鏡測量數(shù)據(jù)42例。42例婦科檢查記錄均為宮頸萎縮、展平，陰道穹隆部展平或消失，無具體數(shù)據(jù)描述宮頸萎縮程度。選擇我院同期絕經(jīng)后因HSIL行宮頸錐切后再行筋膜外全子宮切除術的患者，按年齡、絕經(jīng)年限進行1∶1配對，如無配對樣本再按年齡±2歲內(nèi)進行配對，共匹配成功41對，即配對成功后全切組、錐切組各41例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。另外選擇因HSIL行宮頸錐切的老年患者35例(驗證組)，年齡(57.2±3.8)歲，絕經(jīng)時間(7.1±4.1)年，以驗證分類判別函數(shù)的符合率。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術前常規(guī)行陰道鏡(北京四維賽洋陰道顯微鏡，型號：3ML LED)檢查及活檢，留取陰道鏡下宮頸圖像。采用陰道鏡成像測量軟件，所選宮頸圖像均為7.5倍放大圖片，固定一人進行圖像測量。首先，識別圖像中宮頸邊緣3、6、9、12點位置，以宮頸口為原點，宮頸12點邊緣過原點到6點邊緣的直線距離為前后徑(D1)，宮頸9點邊緣過原點到3點邊緣的直線距離為橫徑(D2)。每個徑線分別測量3次，取平均值，精確到0.1 mm。宮頸測量模式圖見圖1。

圖1 陰道鏡下宮頸測量模式圖

1.3 病理診斷標準

根據(jù)2012年美國病理學會(College of American Pathologists，CAP)和美國陰道鏡及宮頸病理學會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)聯(lián)合發(fā)表的下生殖道HPV相關的鱗狀病變的標準化診斷系統(tǒng)，鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)分為2級：宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和HSIL[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

陰道鏡下宮頸徑線測量結果顯示，2組間宮頸前后徑和橫徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

以Fisher判別分析法建立萎縮宮頸術式選擇分類判別函數(shù)[2]，Y全切=7.27×D1+6.803×D2-12.191，Y錐切=12.103×D1+5.401×D2-18.568。

表2 2組陰道鏡下測量宮頸徑線的比較cm

計算Y值，分別代入2個分類函數(shù)，同一數(shù)據(jù)Y值較大者分類到相應的組別。分類函數(shù)判別后全切組34例仍在全切組，錐切組31例仍在錐切組，分類成功65例，分類正確79.27%(65/82)，即以宮頸徑線為基礎的分類判別函數(shù)判別的手術分組與臨床決策分組的符合率為79.27%。分類判別函數(shù)分組的靈敏度為82.93%(95%CI：70.90%～94.95%)，特異度為75.61%(95%CI：61.89%～89.33%)，見表3。

35例驗證組前后徑(2.18±0.30)cm，橫徑(2.07±0.31)cm，將宮頸徑線測量數(shù)據(jù)代入分類判別函數(shù)進行驗證，與臨床判別符合率為82.86%(29/35)。

表3 2組分類判別結果(n=41)

3 討論

絕經(jīng)后宮頸、陰道萎縮是臨床處理老年女性HSIL患者較為棘手的問題。當宮頸萎縮甚至宮頸陰道部全部消失，經(jīng)臨床評估無法行宮頸錐切手術時，如何選擇手術方式仍是爭議的焦點。迄今為止，國際指南對于老年女性群體HSIL的診斷和治療與育齡女性并無區(qū)別[3]。盡管宮頸錐切是HSIL患者的首選治療，但對于絕經(jīng)后子宮萎縮行宮頸錐切困難者，采取子宮切除術可能亦是比較恰當?shù)倪x擇[1]。但宮頸萎縮到何種狀態(tài)下無法進行錐切而需選擇全子宮切除目前尚無指南、共識或標準以指導臨床[4]。因此，有必要對這一患者群體的宮頸情況進行研究，尋找宮頸萎縮的量化指標，探討其與主觀判斷手術方式的相關性，以期更加客觀地指導臨床進行HSIL術式的選擇。

本研究期間我院絕經(jīng)后HSIL患者因?qū)m頸萎縮嚴重，經(jīng)高年資醫(yī)師認定無法行宮頸錐切者占同期同年齡段患者總數(shù)的10.3%(59/572)。因此，這一群體在臨床上并不少見。全切組患者陰道鏡下宮頸前后徑和橫徑比錐切組顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.015)，說明“臨床認定宮頸過小而無法錐切”與“宮頸徑線顯著縮小”是有一定聯(lián)系的。本研究利用統(tǒng)計學軟件進行一般判別分析，建立判別函數(shù)，通過1∶1配對，避免個體差異的影響，結果顯示以術者臨床經(jīng)驗進行患者分組為基礎，依據(jù)陰道鏡測量宮頸徑線做出的判別模型分組與臨床經(jīng)驗分組的符合率為79.27%，靈敏度和特異度分別為82.93%(95%CI：70.90%～94.95%)和75.61%(95%CI：61.89%～89.33%)，說明陰道鏡下測量宮頸徑線與臨床經(jīng)驗選擇HSIL手術方式具有一定的重合性，驗證組符合率82.86%(29/35)，盡管符合率有待提高，但宮頸徑線作為一項簡單有效的量化指標，在作為依據(jù)決定此類患者手術方式選擇時具有一定的價值。

老年女性宮頸萎縮的同時，常伴有宮頸展平和陰道穹隆消失，導致宮頸陰道部嚴重縮短或消失，這亦是影響醫(yī)生治療決策的重要原因。目前，陰道鏡下尚無法對上述情況做量化，這是陰道鏡下測量的不足之處，亦可能是臨床經(jīng)驗選擇與宮頸徑線間不能完全一致的原因之一。錐切組10例宮頸徑線符合全切組的徑線范圍，臨床亦成功進行了宮頸錐切，說明有部分宮頸萎縮明顯的患者，只要宮頸尚有一定寬度，如果宮頸陰道部和穹隆萎縮不甚明顯，在麻醉松弛后宮頸能夠下拉，宮頸陰道部可以充分暴露，是有可能完成宮頸錐切手術的。因此，應用陰道鏡下測量的2個徑線做治療選擇依據(jù)的同時，亦應結合患者同時存在的生殖道萎縮的情況，決定是否可行宮頸錐切亦或是行筋膜外全子宮切除術。另外，此類患者還有另一種選擇，即子宮頸切除術。該術式相對全子宮切除手術范圍小，術中大量出血、副損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低，相對較為安全[5]。但如果陰道萎縮嚴重，無法暴露術野、無法行陰式手術時，或患者存在子宮及附件病變，在充分評估患者狀況及宮頸癌風險后，筋膜外全子宮切除術亦有一定價值。

關于陰道鏡下測量宮頸徑線鮮有報道。李虎等[6]通過二維超聲測量43例全子宮切除術前的宮頸形態(tài)，術前超聲測量宮頸橫徑(29.36±5.48)mm，前后徑(24.96±4.16)mm，但未對患者年齡進行分層。劉欣燕等[7]通過經(jīng)陰道超聲測量130例絕經(jīng)女性宮頸寬度為(1.69±0.45)cm，與本組結果相似，但未能評價宮頸寬度與手術選擇的關系。因此，是否可將超聲測量宮頸徑線指標用于指導HSIL患者術式選擇尚有待進一步研究。采用核磁等影像學檢查由于費用高等問題較少開展。

雖然對于絕經(jīng)后宮頸萎縮，細胞學陽性而錐切困難的患者可采取全子宮切除術，但是不加選擇地對所有宮頸萎縮的HSIL患者直接進行全子宮切除是有風險的。本研究中直接行筋膜外全子宮切除術后病理升級率5.1%(3/59)，均為宮頸鱗癌ⅠA1期。因此，如果陰道鏡評估出現(xiàn)病灶和移行帶不可見、宮頸管HSIL、陰道鏡懷疑浸潤癌、有腺癌證據(jù)等情況必須先做宮頸錐切以除外浸潤癌[1]。如無法行宮頸錐切，建議結合MRI等影像學檢查指導臨床決策以除外浸潤癌[8～10]。除高年資醫(yī)生的臨床經(jīng)驗評估外，如果有可靠的術前定量評估方法指導手術方案的制定，并據(jù)此做好相關的術前準備，將會使此類手術患者獲益。

本研究有一定局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，病例數(shù)相對較少。其次，本研究的前提是絕經(jīng)后HSIL患者，經(jīng)我院高年資婦科醫(yī)生檢查考慮無法行宮頸錐切術，直接行全子宮切除，因此，病例的選擇具有主觀性。第三，本研究對于陰道鏡下宮頸徑線的測量指標尚在探索中，缺乏對宮頸展平和陰道穹隆消失情況的量化，因此，有待于未來擴大樣本和探索新的指標進一步研究。陰道鏡下診斷的同時實施宮頸徑線測量，具有無創(chuàng)、簡便、準確、依從性好的特點，盡管樣本量少且存在陰道鏡測量軟件在測圖過程中的誤差，至少是一種可供臨床使用的術前聯(lián)合評估方法。

綜上，對于絕經(jīng)后宮頸萎縮明顯的HSIL患者，陰道鏡下宮頸徑線測量可以更客觀地反映患者宮頸情況，與主觀判斷選擇手術方式具有一定的一致性，可作為術式選擇的臨床量化指標，使術前評估更為簡便且有依據(jù)，對此類患者的臨床術式選擇具有一定的指導意義和應用價值。