徐 剛

(上海市仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院 檢驗(yàn)科, 上海, 200436)

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致慢性腎衰竭的常見原因，早期無明顯癥狀，中晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等表現(xiàn)，且常合并其他微血管并發(fā)癥[1-2]。因此，早期診斷糖尿病腎病對慢性病規(guī)范化管理非常重要。目前，臨床常用尿清蛋白幫助判斷早期糖尿病腎病，但研究[3-4]顯示，部分腎功能進(jìn)行性衰退糖尿病患者尿清蛋白仍處于正常范圍，因此應(yīng)積極尋求更為靈敏、準(zhǔn)確的指標(biāo)以診斷早期糖尿病腎病。本研究對受檢者尿液中的尿蛋白與尿肌酐的比值(ACR)、β2微球蛋白(β2-MG)和視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)進(jìn)行檢測，探討上述指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合檢測對糖尿病腎病早期診斷的價值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年3月在本院接受治療的96例糖尿病患者為研究對象，均符合《中國糖尿病腎病診斷指南(2017版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有腎病史或由其他因素導(dǎo)致的腎損傷者; ② 存在急性感染者; ③ 合并其他基礎(chǔ)性代謝疾病者; ④ 合并酮癥酸中毒或高血壓者。按照尿蛋白定性試驗(yàn)將其分為糖尿病腎病組(n=49)和單純糖尿病組(n=47)。糖尿病腎病組男29例，女20例; 年齡32～68歲，平均(45.56±4.69)歲; 糖尿病病程1～5年，平均(3.49±0.44)年; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22.32～28.10 kg/m2, 平均BMI (25.12±4.98) kg/m2; 吸煙31例，飲酒34例。單純糖尿病組男26例，女21例; 年齡35～65歲，平均(46.96±5.60)歲; 糖尿病病程2～6年，平均(3.18±0.43)年; BMI 20.69～26.98 kg/m2, 平均BMI (24.92±5.76) kg/m2; 吸煙28例，飲酒30例。另外，選取同時期門診健康體檢者50例為健康組，其中男28例，女22歲; 年齡37～66歲，平均(45.88±4.87)歲; BMI 20.22～25.18 kg/m2, 平均BMI (23.22±5.08) kg/m2, 健康組均無腎病史，無高血壓、糖尿病等疾病，血糖、尿常規(guī)均正常。3組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病腎病組糖尿病病程與單純糖尿病組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

受檢者入院24 h內(nèi)采集晨起首次中段尿液3 mL置于無菌容器中，同時留取24 h隨機(jī)尿，并及時送檢。使用日立公司生產(chǎn)的7600-020全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，并用免疫比濁法檢測尿液中ACR和RBP; 采用安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的GC-2016型γ放射免疫計(jì)數(shù)器檢測儀進(jìn)行檢測，采用放射免疫法檢測尿β2-MG。所有檢測均由同組人員嚴(yán)格按照試劑操作說明完成。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測受檢者尿ACR、β2-MG和RBP水平，計(jì)算并比較糖尿病腎病組和單純糖尿病組ACR、β2-MG、RBP陽性檢出率，同時評估上述指標(biāo)單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測診斷糖尿病腎病的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，聯(lián)合檢測時任何一項(xiàng)為陽性即為陽性。陽性參考值: ACR≥3 mg/mmol, β2-MG≥0.3 mg/L, RBP≥0.7 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組尿ACR、β2-MG和RBP水平比較

3組尿ACR、β2-MG、RBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 糖尿病腎病組上述指標(biāo)均高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 單純糖尿病組高于健康組(P<0.05), 見表1。

表1 3組受檢者尿 ACR、β2-MG和RBP水平比較

2.2 糖尿病腎病組和單純糖尿病組尿ACR、β2-MG、RBP陽性檢出率比較

糖尿病腎病組尿ACR、β2-MG、RBP指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測陽性率均高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組尿ACR、β2-MG、RBP陽性檢出率比較 [n(%)]

2.3 尿ACR、β2-MG、RBP對糖尿病腎病檢測診斷效能的評價

尿ACR、β2-MG、RBP聯(lián)合檢測糖尿病腎病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.92%、85.57%、89.04%。聯(lián)合檢測與單項(xiàng)檢測的敏感度、準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 尿ACR、β2-MG、RBP對糖尿病腎病檢測效能比較[n(%)]

3 討 論

研究[5]表明，糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。早期糖尿病腎病患者無明顯癥狀，待發(fā)現(xiàn)時可能已發(fā)展成尿毒癥[6]。因此，糖尿病腎病患者早期診斷是改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要基礎(chǔ)[7]。早期糖尿病腎病發(fā)病隱匿，臨床特征不明顯，既往尿蛋白、胱抑素或ACR單項(xiàng)檢測雖在一定程度上能反映腎小管損傷情況，但對早期腎功能受損情況不敏感，當(dāng)上述指標(biāo)明顯異常時，患者腎功能受損程度已不可逆轉(zhuǎn)[8-10]。因此，需尋找靈敏、可靠的指標(biāo)以觀察糖尿病患者早期腎功能損害情況。

ACR是尿微量白蛋白與尿肌酐的比值，與24 h 尿蛋白定量顯著相關(guān)，在一定程度上可反映患者尿中蛋白質(zhì)的含量。健康人群或早期慢性腎臟疾病患者尿中蛋白質(zhì)含量非常少，且易受環(huán)境、飲食等因素影響，易導(dǎo)致漏診[11]。尿微量白蛋白是檢測尿中蛋白質(zhì)含量極為敏感的指標(biāo)之一，可用于檢測早期腎臟損害，但24 h尿微量白蛋白標(biāo)本留取繁瑣、易污染，且單次隨機(jī)尿微量白蛋白易受藥物、患者情緒、儲存溫度和時間等影響，臨床應(yīng)用受限。為了排除此影響，臨床常用ACR來矯正。肌酐以恒定速率經(jīng)腎臟濾過，與尿量有良好相關(guān)性，可消除尿量對尿白蛋白排泄量的影響。同時, ACR檢測操作方便，可更準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能情況。研究[12]發(fā)現(xiàn), ACR與24 h尿白蛋白排泄率有密切關(guān)系，臨床試驗(yàn)亦表明，采用ACR隨機(jī)尿檢測對診斷尿微量白蛋白癥有較好的效果。尿ACR不僅可以用來輔助診斷慢性腎病，還可應(yīng)用于糖尿病、高血壓病等慢性病的篩查，已被美國糖尿病協(xié)會、美國腎臟基金會列為早期腎病的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果表明，糖尿病腎病組尿ACR水平高于單純糖尿病和健康人群，提示糖尿病患者早期腎功能損害與尿ACR顯著相關(guān)，與文獻(xiàn)[13]研究一致。研究[14]發(fā)現(xiàn)，尿ACR與糖尿病病程有顯著相關(guān)性。β2-MG廣泛分布于人體體液中，隨著糖尿病病情的發(fā)展，腎小球超濾過、腎小管重吸收率下降，尿β2-MG水平明顯增高。糖尿病會引起腎功能損害，但早期無明顯腎臟受損表現(xiàn)，一般腎功能檢查無異常，而尿β2-MG在早期腎功能損傷時就表現(xiàn)出異常改變，已逐漸被臨床重視。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓性腎病患者腎小球及腎小管重吸收功能出現(xiàn)障礙時，尿β2-MG亦明顯增高，因此臨床一般將尿β2-MG與其他指標(biāo)聯(lián)合使用以評估糖尿病早期腎功能損害情況。RBP是一種小分子蛋白質(zhì)，健康人群血清和尿液中含量較少，而糖尿病引起的腎臟病變可累及腎小管、腎小球，導(dǎo)致腎小球硬化癥，腎小球?yàn)V過率下降，大量RBP透過腎小球進(jìn)入尿液，引起尿液RBP含量升高。因此，糖尿病患者腎損傷的出現(xiàn)會引起β2-MG、RBP水平變化。

本研究表明，單純糖尿病組尿ACR、β2-MG、RBP水平高于健康組，說明糖尿病患者存在輕微腎損傷，但腎損傷程度沒有糖尿病腎病患者嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者中，糖尿病腎病組尿ACR、β2-MG、RBP陽性檢出率均高于單純糖尿病組，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測陽性率亦明顯高于單純糖尿病組，說明尿ACR、β2-MG、RBP在一定程度上能反映腎損傷程度。鄭瑩瑩[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者不止尿RBP含量升高，胱抑素C(CysC) 亦增高，且糖尿病腎病組CysC含量顯著高于單純糖尿病組，說明CysC與糖尿病病情進(jìn)展有密切關(guān)聯(lián)，具體還需進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果顯示，尿ACR、β2-MG和RBP聯(lián)合檢測診斷糖尿病腎病準(zhǔn)確度為89.04%，敏感度為95.92%, 顯著高于單項(xiàng)檢測?？梢?，上述指標(biāo)聯(lián)合檢測可盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎損害，可為臨床判斷糖尿病腎病提供客觀依據(jù)，與文獻(xiàn)研究[16]一致。

綜上所述，尿ACR、β2-MG和RBP聯(lián)合檢測的敏感度和準(zhǔn)確度較高，可為臨床糖尿病患者腎損害早期診斷和治療提供指導(dǎo)，具有重要臨床價值。