趙永玲, 鄭 超, 楊曉榮

(1. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 上海, 200125;2. 上海市浦東新區(qū)航頭鶴沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)分泌科, 上海, 200125)

糖尿病合并酮癥酸中毒的患者病情比較危重，易合并多種并發(fā)癥，成年人的病死率為1%～5%[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病患者的肌酸激酶(CK)處于異常水平，經(jīng)有效的治療后, CK水平能快速恢復(fù)至正常水平，但仍有部分患者改善不明顯，甚至?xí)l(fā)生急性心肌梗死、橫紋肌溶解等。研究[5]指出，臨床上出現(xiàn)CK一過性增高患者的臨床癥狀都較為嚴(yán)重。本研究分析CK評估糖尿病合并酮癥酸中毒患者臨床結(jié)局的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年12月在本院接受治療的40例糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國糖尿病防治指南》[6]中關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者; ② 尿糖與酮體呈陽性且血糖明顯升高的患者; ③ 血pH值降低和/或二氧化碳結(jié)合力下降者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心、腦血管重大疾病的患者; ② 存在傳染性疾病的患者; ③ 有精神與認(rèn)知功能障礙的患者; ④ 合并惡性腫瘤者; ⑤ 妊娠期、哺乳期女性; ⑥ 近期使用過激素或鈣劑類藥物的患者; ⑦ 肝、腎功能異常的患者; ⑧ 合并肌炎、肌強(qiáng)直性肌病、線粒體肌病及線粒體腦肌病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、酒精中毒的患者; ⑨近期服用過對CK與肝轉(zhuǎn)氨酶水平有影響的藥物者。40例患者中，男19例，女21例; 年齡29～80歲，平均(63.75±11.45)歲。根據(jù)CK水平將40例患者分為CK升高的研究組20例與CK正常的對照組20例。研究組男11例，女9例; 年齡29～80歲，平均(56.12±5.83)歲; 病程9～26年，平均(16.95±5.71)年。對照組男12例，女8例; 年齡32～78歲，平均(55.81±5.93)歲; 病程10～26年，平均(18.17±4.65)年。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究在所有患者與家屬知情且自愿的前提下進(jìn)行，經(jīng)過本院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)檢查: 患者入院后抽取靜脈血10 mL, 檢測空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鉀、血鈉和CK水平。采用葡萄糖氧化酶法測定FBG水平，采用液相分析法測定HbA1c水平; 采用日立7007自動生化分析儀測定血鉀、血鈉水平。采用放射免疫法測定CK水平。檢測并比較2組血尿素氮(BUN)、pH值、血紅蛋白(Hb)、碳酸氫根(HCO3-)水平。比較2組入院時與出院3個月后C肽水平。

1.2.2 合并癥檢查: 排空尿液后留取患者24 h的尿液, 24 h尿微量白蛋白水平采用放射免疫法測定，若24 h尿微量白蛋白水平>30 mg, 則確診為糖尿病腎病。糖尿病視網(wǎng)膜病變情況采用眼底熒光照影進(jìn)行檢查，患者雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度采用神經(jīng)肌電圖進(jìn)行檢査。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)比較

研究組HbA1c、FBG、BUN水平高于對照組, pH值、Hb、HCO3-水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)比較

2.2 2組入院時與出院3個月后C肽水平比較

入院時，研究組C肽水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院3個月后，研究組C肽水平高于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組C肽水平比較 ng/mL

2.3 2組合并癥情況及CK升高的相關(guān)因素

研究組合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變患者比率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示, CK水平與HbA1c水平呈正相關(guān)(r=0.336,P=0.012)。

表3 2組合并癥比較[n(%)]

3 討 論

酮癥酸中毒是較為嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，胰島素嚴(yán)重缺乏與嚴(yán)重脫水是造成酮癥酸中毒的主要原因[7]。在機(jī)體缺乏胰島素且又需要足夠的能量時，脂肪會被分解，進(jìn)而導(dǎo)致大量酮體生成[8]。通常情況下，酮體會隨尿液排出，但在出現(xiàn)酮癥酸中毒時，酮體快速生成，腎臟與肝臟難以在短時間內(nèi)消耗掉生成的酮體，導(dǎo)致血液中大量酮體滯留，血液變酸; 同時，由于胰島素分泌不足而導(dǎo)致血糖水平升高，機(jī)體在短時間內(nèi)難以有效將其利用，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病合并酮癥酸中毒[9-11]。糖尿病合并酮癥酸中毒會誘發(fā)多種感染，嚴(yán)重者會影響機(jī)體的正常循環(huán)，出現(xiàn)血壓降低、心率加快與脈搏細(xì)弱等癥狀，甚至還會導(dǎo)致患者死亡[12]。

本研究結(jié)果顯示, CK升高患者的HbA1c、FBG、BUN水平均高于CK正?；颊? pH值、Hb、HCO3-水平低于CK正常患者，提示CK升高患者血糖處于較高水平，與相關(guān)研究[13]報道結(jié)果基本一致。胰島素分泌不足、胰島素抵抗均是糖尿病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，不同類型的糖尿病患者在胰島素分泌不足、胰島素抵抗等方面可能有一定的差異，但均表現(xiàn)出不同程度的外周組織糖代謝障礙[14]。血糖控制效果較差的患者，糖利用的能力有所降低，脂質(zhì)代謝較為活躍，因此酮體水平與游離脂肪酸水平均升高，進(jìn)而發(fā)生酮癥酸中毒[15-17]。CK主要的功能是收縮肌肉與轉(zhuǎn)運，多存在于骨骼肌、心肌與腦組織中[18]。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時，外周組織的正常糖代謝受到影響，可引發(fā)骨骼肌、心肌受損，進(jìn)一步導(dǎo)致CK水平升高。本研究結(jié)果顯示，在排除急性心肌梗死等情況下, CK升高患者的臨床癥狀較嚴(yán)重，但出院時胰島功能恢復(fù)較好，所需胰島素劑量較少。

本研究比較了2組合并癥的情況，結(jié)果顯示, CK升高患者中糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率均高于CK正?；颊撸@可能是因為CK廣泛存在于人體的心臟、肌肉以及腦組織的細(xì)胞漿和線粒體中，是參與細(xì)胞內(nèi)能量運轉(zhuǎn)、三磷酸腺苷(ATP)再生、肌肉收縮的重要激酶，能夠可逆地催化肌酸與ATP的轉(zhuǎn)磷?；磻?yīng)[19]。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示, CK水平與HbA1c水平呈正相關(guān)，提示CK升高與患者酮癥酸中毒情況、血糖控制情況有著較為密切的聯(lián)系。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒伴CK升高患者的血糖水平顯著高于CK正?；颊?，糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高于CK正?；颊?，CK在評估糖尿病酮癥酸中毒患者臨床結(jié)局中有一定的價值。