劉萬寶, 劉穎蘇

(1. 陜西省西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 藥學(xué)部, 陜西 西安, 710100;2. 陜西省渭南市白水縣醫(yī)院 藥劑科, 陜西 渭南, 715600)

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)是頸椎病常見分型之一，主要由各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素刺激或壓迫椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈受累痙攣、彎曲、受壓造成椎-基底動(dòng)脈供血不足所致[1-2]。該疾病以眩暈、視力模糊、耳鳴、惡心、嘔吐、頸部活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn), CSA是一種退行性病變，本屬于老年病范疇，但隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快, CSA患病率不斷升高，且發(fā)病日益年輕化，不僅影響患者的日常工作與生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅生命健康[3]。目前，臨床主要采用西藥和手術(shù)治療CSA, 西藥治療的整體效果雖好，但存在較大的藥物副作用，手術(shù)治療則風(fēng)險(xiǎn)較大，存在嚴(yán)格適應(yīng)證，因此尋求一種療效確切、風(fēng)險(xiǎn)低、毒副作用小的治療方法非常必要。隨著中西醫(yī)結(jié)合理念的推廣，中醫(yī)藥辨證治療理論為頸椎病的治療提供了新思路。本研究探討了葛根湯加味聯(lián)合西藥治療對(duì)CSA患者眩暈癥狀和血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月在本院接受治療的76例CSA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合西醫(yī)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“眩暈”癥狀即眩暈、目赤、口干、便秘等，且X線檢查顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生者; ② 病程<1年者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤、出血、外傷、腦部炎癥等引起的眩暈者; ② 妊娠期及哺乳期女性; ③ 合并嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病者; ④ 2周內(nèi)接受其他疾病治療或服用其他藥物者; ⑤ 體質(zhì)易過敏、不愿參與研究者。應(yīng)用抽簽法將納入患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組38例。對(duì)照組男18例，女20例; 年齡25～66歲，平均(46.51±7.52)歲; 病程0.5～6.0年，平均(3.11±0.61)年。聯(lián)合組男19例，女19例; 年齡27～65歲，平均(47.58±6.52)歲; 病程0.7～7.0年，平均(3.21±0.51)年。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組: 口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(西比靈，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H109300003, 5 mg/粒)治療, 10 mg/次, 1次/d, 療程4周。

聯(lián)合組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用葛根湯加味治療。藥方為葛根30 g、白芍18 g、赤芍12 g、川芎10 g、麻黃9 g、桂枝8 g、炙甘草6 g。眩暈者，加鉤藤10 g; 肩頸疼痛者，加延胡索15 g; 上肢麻木者，加羌活10 g。1劑/d, 水煎服，早晚2次服用。持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床療效: 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行療效評(píng)估。顯效，中醫(yī)證候積分減少>70.0%, 眩暈、麻木、疼痛等臨床癥狀顯著改善; 有效，中醫(yī)證候積分減少30.0%～70.0%, 眩暈、惡心、視物模糊等主要臨床癥狀有所改善; 無效，中醫(yī)證候積分減少<30.0%, 眩暈、疼痛、麻木等臨床癥狀無改善。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。單項(xiàng)中醫(yī)證候積分: 比較治療前后主要臨床癥狀即眩暈、麻木、疼痛、惡心及視物模糊的改善情況，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度積分，每項(xiàng)0～3分, 0分為無癥狀表現(xiàn), 1分為偶爾或有時(shí)發(fā)生, 2分為時(shí)常發(fā)生, 3分為持續(xù)發(fā)生，總積分越高，癥狀越嚴(yán)重。② 血液流變學(xué)指標(biāo): 檢測并比較2組治療前后全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平。③ 椎動(dòng)脈參數(shù): 檢測并比較2組治療前后椎基底動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期血流速度、舒張期血流速度和椎動(dòng)脈阻力水平。檢測時(shí)患者取仰臥位，頸后墊枕，采用多普勒超聲診斷儀測定C2～C6段各參數(shù)值，左右各測量1次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

聯(lián)合組治療后總有效率為92.11%, 高于對(duì)照組的73.68%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療后, 2組全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平低于治療前，且聯(lián)合組上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 椎基底動(dòng)脈參數(shù)比較

治療后, 2組椎基底動(dòng)脈內(nèi)徑大于治療前，收縮期和舒張期血流速度高于治療前，阻力指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后，聯(lián)合組椎基底動(dòng)脈內(nèi)徑大于對(duì)照組，收縮期和舒張期血流速度高于對(duì)照組，阻力指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組椎基底動(dòng)脈參數(shù)水平比較

3 討 論

CSA主要表現(xiàn)為椎間盤退行性病變，是臨床常見的一種頸椎病。該病主要因病變組織壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，從而引起眩暈、聽力減退、頸部疼痛等一系列臨床癥狀[6]。頸椎生物力學(xué)失衡、生物力學(xué)特性改變是引發(fā)CSA的主要原因。長期機(jī)械性壓迫及椎動(dòng)脈交感神經(jīng)刺激導(dǎo)致頸部肌力和軟組織剛度改變，破壞頸椎動(dòng)態(tài)平衡，繼而影響頸椎的靜態(tài)穩(wěn)定，引起頸椎失穩(wěn)，頸椎系統(tǒng)生物力學(xué)功能紊亂，椎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、折曲、痙攣等病變，誘發(fā)椎基底動(dòng)脈供血不足而發(fā)生腦血液流變學(xué)異常[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，CSA患者椎基底動(dòng)脈供血不足，全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)水平與健康人群存在顯著差異。血液流變學(xué)異常和椎動(dòng)脈血量減少是導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)障礙的重要因素。因此，改變血流動(dòng)力學(xué)狀況，增加椎動(dòng)脈供血量是治療CSA的關(guān)鍵。目前，西醫(yī)治療CSA的方法以藥物治療和手術(shù)治療為主，藥物治療主要是通過阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣，達(dá)到恢復(fù)腦供血的目的，但長期服用易產(chǎn)生藥物依賴性，且增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷性大，不具有廣泛適用性。

中醫(yī)無“椎動(dòng)脈型頸椎病”病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其納入“眩暈”“痹證”等范疇，如《靈樞·口問篇》提到“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，《靈樞·大感論篇》提到“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其人深，則隨目系人于腦，人于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。該疾病的發(fā)病機(jī)制與肝腎不足、氣血虧損、肝陽上亢、痰濁中阻有關(guān)，故臨床治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)為主[9-10]。葛根湯加味由葛根、白芍、川芎、赤芍、炙甘草等組成，具有補(bǔ)肝益腎、引血下行、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，是治療“肩頸痛”的代表藥方，常用于治療頸椎病[11-14]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率為92.11%, 高于對(duì)照組的73.68%, 表明葛根湯加味可有效改善CSA患者的臨床癥狀，與相關(guān)研究[12]結(jié)論一致。葛根湯組方中含有葛根，葛根性味甘、涼，具有生津舒筋、升陽解肌散寒的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)，葛根中葛根總黃酮、葛根素可改善心肌氧代謝，擴(kuò)張腦血管，增加腦灌流量，恢復(fù)腦供血；此外葛根還含有活性較高的異黃酮，異黃酮對(duì)改善頭暈?zāi)垦?、失眠多夢有積極作用。白芍可疏肝理氣、柔肝養(yǎng)血，其有效成分白芍總苷可降低血液黏稠度，改善冠狀動(dòng)脈血流狀況。赤芍可散瘀活血、清瀉肝火，不僅對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)靜作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流量。川芎活血而兼能行氣開郁，為“血中氣藥”“能通周身血脈”“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，與桂枝同用可旁通絡(luò)脈，其有效成分川芎嗪可擴(kuò)張腦血管，降低血管阻力，增加腦血流量，對(duì)腎上腺素引起的微動(dòng)脈循環(huán)障礙也有顯著效果。麻黃、炙甘草通陽復(fù)脈，滋氣養(yǎng)陰[15-18]。諸藥合用，共奏活血通痹、溫通陽氣之功，隨癥加味，可強(qiáng)化治療效果。加鉤藤可清熱鎮(zhèn)涼，強(qiáng)化改善患者頭目眩暈效果; 加延胡索可活血理氣，改善氣滯血瘀; 加羌活可發(fā)熱解表，緩解肢體麻木。上述諸藥同用，可共同改善患者腦部供血和頸部血流循環(huán)，緩解肌肉缺血痙攣，達(dá)到緩解眩暈、解除局部癥狀的目的[19-21]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，CSA患者椎動(dòng)脈供血不足，血液流變學(xué)改變，全血黏度增加，血流速度減慢，易出現(xiàn)血液瘀滯，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血，誘發(fā)眩暈。而方中葛根可增加腦血流量，白芍可降低血液黏度，川芎可改善腦血液循環(huán)，合并使用可有效降低血液黏度，加快血流速度[11]。血流速度與血液黏度相互影響，血液黏度下降，血流速度隨之加快，使椎基底動(dòng)脈循環(huán)阻力下降，血流量恢復(fù)。

綜上所述，葛根湯加味治療CSA的臨床療效較好，可降低患者血液黏度和椎基底動(dòng)脈循環(huán)阻力，加快血流速度，改善眩暈等臨床癥狀。