宋濤濤, 霍繼浩, 常 娜, 齊 芳

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院, 1. EICU, 2. ICU, 3. 急診科, 河南 鶴壁, 458030)

額顳部重型顱腦損傷是臨床腦外科較為常見的疾病，由外力重?fù)粢?，病死率極高。顱內(nèi)高壓是由腦組織腫脹、腦脊液分泌過多、腦血流灌注過多、顱內(nèi)占位性病變引起的，患者顱內(nèi)壓長期在15 mmHg以上，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、視力障礙等，顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致額顳部重型顱腦損傷患者死亡的主要原因[1]。目前，額顳部重型顱腦損傷的主要治療方式為手術(shù)治療，區(qū)域性骨瓣開顱手術(shù)可改善患者的臨床癥狀，但清除顱內(nèi)血腫和壞死組織時(shí)會(huì)對(duì)正常組織造成損傷，減壓效果不理想，影響預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)能夠?qū)⒒颊叩膲乃澜M織徹底清除，降低血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過減張縫合硬腦膜，可降低顱內(nèi)感染的概率[2]。本研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)對(duì)急診額顳部重型顱腦損傷患者腦氧代謝功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月本院收治的125例急診額顳部重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法分為對(duì)照組62例和觀察組63例。對(duì)照組男32例，女30例，年齡21～55歲，平均(38.04±5.13)歲，受傷時(shí)間0.3～1.4 h, 平均(0.85±0.20) h, 受傷原因?yàn)楦呖諌嬄?0例、車禍21例、打擊傷20例、其他11例; 觀察組男34例，女29例，年齡20～56歲，平均(38.05±5.17)歲，受傷時(shí)間0.2～1.6 h, 平均(0.90±0.24) h, 受傷原因?yàn)楦呖諌嬄?2例、車禍20例、打擊傷21例、其他10例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)CT和MRI檢查符合額顳部重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者; GCS評(píng)分3～8分者; 患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 脊髓損傷、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組: 采用常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心電圖、胸片、電解質(zhì)、肝腎功能檢查，進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行全麻和插管，建立靜脈通道，糾正患者機(jī)體電解質(zhì)失衡狀態(tài)，于額顳部切開皮瓣，將硬腦膜“十”字剪開，去骨瓣，對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)完成后留置引流管。

觀察組: 采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)患者進(jìn)行全麻后予以插管，頭健側(cè)與床保持30～35 °角，分別切開上下界到結(jié)節(jié)位置、耳屏前0.9～1.2 cm, 轉(zhuǎn)向內(nèi)后中線旁以1.8～2.2 cm為界限，切口應(yīng)與前額發(fā)際線相平行; 以額極為前界，乳突為后界，平顴弓為下界進(jìn)行開顱窗操作，將蝶骨平臺(tái)暴露于咬除蝶骨嵴后，去骨范圍擴(kuò)大到顳底部，中顱底窩為終點(diǎn)，將硬腦膜剪開，暴露出額葉前中部、外側(cè)裂、顳極、顳葉底部，減張修補(bǔ)硬腦膜，對(duì)壞死組織和血腫進(jìn)行徹底清除; 如患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高的癥狀，應(yīng)實(shí)施去大骨瓣治療，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 腦氧代謝指標(biāo): 于術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d采用日本PULSOX-1血氧飽和度監(jiān)測儀檢測2組患者腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2); ② 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE): 于術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d, 抽取2組患者空腹靜脈血3 mL置于肝素鈉抗凝管內(nèi)，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NSE水平; ③ 術(shù)后療效: 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估，分為5個(gè)級(jí)別。1級(jí)，死亡; 2級(jí)，植物生存，隨著睡著清醒周期可睜開眼睛，最小反應(yīng); 3級(jí)，重度殘疾，神態(tài)清醒，日常生活需照料; 4級(jí)，輕度殘疾，在保護(hù)狀態(tài)下可獨(dú)立生活; 5級(jí)，恢復(fù)良好，有輕度缺陷可恢復(fù)正常生活。輕度殘疾和恢復(fù)良好計(jì)為有效。④ 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況: 包括腦組織切口疝、顱內(nèi)高壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 腦氧代謝指標(biāo)水平比較

術(shù)前, 2組腦氧代謝指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、2、3 d時(shí), 2組CaO2水平均低于術(shù)前, CERO2、CjvO2、SjvO2水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1 d時(shí), 2組CaO2、CERO2、CjvO2、SjvO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后2、3 d時(shí)，觀察組CERO2、CjvO2、SjvO2高于對(duì)照組, CaO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腦氧代謝指標(biāo)水平比較

2.2 血清NSE水平比較

術(shù)前, 2組血清NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、2、3 d時(shí), 2組血清NSE水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1 d時(shí), 2組血清NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后2、3 d時(shí)，觀察組NSE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NSE水平比較 mg/L

2.3 術(shù)后療效比較

術(shù)后，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后療效比較[n(%)]

2.4 手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后發(fā)生腦組織切口疝2例、顱內(nèi)高壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%; 對(duì)照組發(fā)生腦組織切口疝5例、顱內(nèi)高壓6例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.74%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

額顳部重型顱腦損傷主要是由于暴力作用致腦組織與外界相通，額顳部頭皮、硬腦膜受到損傷而造成。硬腦膜是腦組織的一層纖維保護(hù)屏障，硬腦膜損害會(huì)發(fā)生顱內(nèi)血腫，造成顱內(nèi)占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高。顱內(nèi)高壓的病死率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。額顳部損傷發(fā)生率較高，極易造成腦組織向后移位，發(fā)生腦干和下丘腦損傷，腦內(nèi)氧氣無法正常供應(yīng)，使腦組織壞死程度加重，目前該疾病的治療目標(biāo)以降低顱內(nèi)壓力和清除腦組織壞死為主[4]。常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱手術(shù)中，額顳部不能被充分暴露，清除壞死組織不徹底。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是對(duì)部分顱骨進(jìn)行去除，增加顱內(nèi)空間，使顱內(nèi)壓力降低，可改善患者預(yù)后。

由于腦組織壞死、顱內(nèi)高壓，額顳部重型顱腦損傷患者的腦氧代謝能力下降，腦神經(jīng)功能紊亂，影響預(yù)后恢復(fù)。NSE為反映顱腦損傷的特異性指標(biāo)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元所特有的酸性蛋白酶，神經(jīng)細(xì)胞遭到損傷后，NSE從細(xì)胞胞質(zhì)釋放于腦脊液內(nèi)，再由血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán), NSE水平與腦神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)，血液中NSE水平越高，表示腦組織損傷越嚴(yán)重[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、3 d時(shí), 2組CaO2、NSE水平均低于術(shù)前, CERO2、CjvO2、SjvO2水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1 d時(shí), 2組CaO2、NSE、CERO2、CjvO2、SjvO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后2、3 d時(shí)，觀察組CERO2、CjvO2、SjvO2水平高于對(duì)照組, CaO2、NSE水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)可有效改善腦氧代謝能力和神經(jīng)功能恢復(fù)效果。分析原因，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療時(shí)，骨窗面積較大，前、中顱底得到充分暴露，對(duì)硬腦膜下腔進(jìn)行沖洗，腦脊液循環(huán)通暢，進(jìn)而改善了顱內(nèi)高壓。腦組織具有維持血流穩(wěn)定和高氧耗的特點(diǎn)，額顳部重型顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧和血液供應(yīng)不足，使腦組織中血氧飽和度降低。顱內(nèi)降壓可通過調(diào)節(jié)腦容積和降低液體靜力壓來改善腦組織微循環(huán)，進(jìn)而改善患者的腦氧代謝能力[6]。額顳部顱腦損傷后，缺血、缺氧和腦組織壞死會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，清除腦組織壞死部分和顱內(nèi)降壓可改變神經(jīng)細(xì)胞的介導(dǎo)作用，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡和腦損傷區(qū)域，降低腦水腫癥狀的發(fā)生率，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用[7]。因此，額顳部重型顱腦損傷患者接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，可改善腦氧代謝能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究還顯示，觀察組術(shù)后有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示額顳部重型顱腦損傷患者接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療可提高救治率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，對(duì)照組采用常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱手術(shù)，額顳極和顱窩底部不能充分暴露，使得清除壞死組織、切除額極和顳極降壓的難度增大，止血操作不能順利進(jìn)行，從而導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝現(xiàn)象發(fā)生。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，顳極和顳葉底部可充分暴露，血腫和壞死組織可被徹底清除，進(jìn)而降低了顱內(nèi)壓[8], 增加了腦組織代償空間，減緩了顱內(nèi)壓升高的速度，使患者腦水腫現(xiàn)象得以緩解，腦干和側(cè)裂區(qū)壓力得到釋放，改善側(cè)裂血管的血液循環(huán)，避免發(fā)生腦疝等并發(fā)癥，提高了治療有效率[9]。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療急診額顳部重型顱腦損傷，可改善患者腦氧代謝能力，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，并提高治療有效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。