侯 劍, 劉 瑞

(1. 陜西省渭南市第二醫(yī)院 神經(jīng)脊柱外科, 陜西 渭南, 714000;2. 陜西省榆林市星元醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 榆林, 719000)

顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科疾病，多與交通事故、高處墜落、工傷事故等有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、瞳孔散大、意識障礙等。研究[1]顯示，重型顱腦損傷占顱腦損傷的20%以上，而高顱內(nèi)壓、腦水腫或腦挫裂傷是導(dǎo)致較高致殘率和致死率的重要原因。因此，及時降低顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后及降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段[2-3]。臨床應(yīng)用常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)可能會出現(xiàn)術(shù)后生活質(zhì)量下降或神經(jīng)功能恢復(fù)不良等情況，患者預(yù)后較差。近年來，重型顱腦損傷患者多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，在降低致殘率、病死率以及改善預(yù)后方面有一定的效果[4]。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在本院接受治療的150例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷; ② 入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分; ③ 手術(shù)均在入院2 h內(nèi)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在凝血功能障礙者; ② 單純硬腦膜外血腫或顱后窩血腫者; ③ 既往有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。對照組男44例，女31例; 年齡20～72歲，平均(45.16±3.49)歲; 受傷至就診時間0.5～5.0 h, 平均(1.71±0.38) h; 入院時GCS評分為3～5分者67例, 6～8分者8例; 交通事故傷49例，打擊傷7例，高處墜落傷19例。觀察組男43例，女32例; 年齡21～71歲，平均(44.97±3.42)歲; 受傷至就診時間0.5～4.5 h, 平均(1.67±0.34) h; 入院時GCS評分為3～5分者54例, 6～8分者21例; 交通事故傷48例，打擊傷7例，高處墜落傷20例。2組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)脫水治療以減輕腦水腫癥狀、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、改善預(yù)后。對照組行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)，取顳狀切口或額顳馬蹄狀切口，去骨瓣大小10 cm×10 cm, 確保骨窗底部在耳廓上方。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，從顴弓上耳屏前1 cm起，耳廓上方向后上方延伸到頂骨正中線，向前沿正中線到前額發(fā)際，頂部骨瓣成型旁開正中線矢狀竇2～3 cm, 咬除蝶骨嵴，直達(dá)顱窩底; 從血腫較厚的地方做切口，緩慢放出部分血性液體，放射狀剪開硬膜，將顱內(nèi)積血和壞死挫傷組織清除，敞開硬膜。術(shù)后在硬膜下常規(guī)留置引流管，必要時切開氣管，積極實施抗感染預(yù)防、保護(hù)腦組織、抗酸等治療。

1.3 研究指標(biāo)

觀察并比較2組術(shù)前與術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平，術(shù)后1個月日常生活活動能力(ADL)分級以及GCS評分。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評定恢復(fù)效果: 恢復(fù)良好記5分; 殘疾但可獨立生活定為中度殘疾，記4分; 重度殘疾但清醒且需照料者記3分; 植物生存或僅有最小反應(yīng)者定為植物人，記2分; 死亡記1分。預(yù)后良好為4～5分，預(yù)后較差為2～3分，死亡為1分?？傆行?(恢復(fù)良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較2組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、ADL分級、GCS評分比較

2組術(shù)前顱內(nèi)壓水平、ADL分級、GCS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后顱內(nèi)壓水平、ADL分級均低于術(shù)前, GCS評分高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓水平、ADL分級低于對照組, GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、ADL分級、GCS評分比較

2.2 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%, 高于對照組的82.67%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組再出血、顱內(nèi)感染、切口疝等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, 低于對照組的18.67%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷可嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康，具有較高的致殘率和致死率[5-6]。重型顱腦損傷患者常伴發(fā)顱內(nèi)出血、腦水腫和腦疝等不良事件，還可伴有一系列病理轉(zhuǎn)變[7]。研究[8-9]指出，造成重型顱腦損傷患者死亡的關(guān)鍵因素是繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)水腫，引起顱內(nèi)壓升高或發(fā)生腦疝。因此，降低顱內(nèi)壓是臨床治療重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵。治療顱腦損傷的常用方法為急診開顱手術(shù)，常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)雖能清除腦內(nèi)血腫，但無法充分降低顱內(nèi)壓，可對顱腦造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，不利于患者的早日恢復(fù)[10-11]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可充分暴露重型顱腦損傷患者的顱前窩等，能徹底清除硬膜下血腫，有效降低血腫發(fā)生率[12-13]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷是通過將大面積顱骨去除來增加潛在顱腦容量的手術(shù)方法，通過限制顱內(nèi)壓升高來改善腦循環(huán)，減少繼發(fā)性腦損傷。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的主要優(yōu)勢有: ① 充分暴露額葉、顳葉、顱前窩、顱中窩底部，充分清除腦部壞死組織和血腫; ② 具有較大骨窗范圍，可充分降低顱內(nèi)壓，緩解腦血管痙攣; ③ 更廣闊的手術(shù)視野，更充分的止血，降低繼發(fā)性血腫發(fā)生率、再手術(shù)率[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平、術(shù)后1個月ADL分級均低于對照組，術(shù)后1個月GCS評分高于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可顯著降低顱內(nèi)壓水平，改善腦部血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷程度，改善患者術(shù)后生活能力，降低致殘率和致死率。

牛江濤等[17]研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著，但仍要注意選擇合適的手術(shù)時機(jī)，術(shù)前采用藥物治療降低顱內(nèi)壓，在縫合硬膜減張時要保留足夠空間來進(jìn)行腦組織恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組再出血、顱內(nèi)感染、切口疝等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, 低于對照組的18.67%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 說明采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可充分顯露病灶，減輕血管損傷，且術(shù)后減壓充分，降低了繼發(fā)顱內(nèi)損傷的風(fēng)險。何乾等[18]研究認(rèn)為，與常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)比較，重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療可最大限度地控制顱內(nèi)壓升高，治療對稱性額顳頂腦裂挫傷患者更為適宜。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的療效顯著，可有效降低顱內(nèi)壓水平、ADL分級評分，提高GCS評分，改善患者術(shù)后生活自理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。