程國凌, 王松松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū) 急診科, 河南 鄭州, 450000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)是指發(fā)生在胃大彎、胃小彎等解剖困難位置的腫瘤，可分為內(nèi)生型和外生型。完整切除腫瘤是唯一可能治愈GISTs的手段[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過開腹找到腫瘤組織進(jìn)行切除，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多。由于發(fā)病患者年齡大多處于50歲以上，因此手術(shù)耐受力差，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，住院時(shí)間長[2]。胃不利部位包括食管胃結(jié)合部、胃小彎側(cè)近賁門、胃幽門部、胃后壁和胃竇等部位[3]。腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于臨床治療中腹部相關(guān)疾病，但胃不利部位GISTs患者腫瘤位置特殊，加大了腹腔鏡下手術(shù)操作的難度。本研究探討不同手術(shù)方式治療胃不利部位GISTs的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2017年10月—2018年10月本院收治的92例胃不利部位GISTs患者為研究對(duì)象，按患者意愿分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組，每組46例。開腹手術(shù)組男24例，女22例，年齡40～69歲，平均(52.65±6.10)歲; 胃小彎外生型21例，胃小彎側(cè)內(nèi)生型16例，胃底后壁內(nèi)生型5例，近賁門處4例; 腫瘤直徑3～8 cm, 平均(6.52±1.15) cm。腹腔鏡組男25例，女21例，年齡41～60歲，平均(52.71±6.14)歲; 胃小彎外生型20例，胃小彎側(cè)內(nèi)生型15例，胃底后壁內(nèi)生型6例，近賁門處5例; 腫瘤直徑3.2～7.5 cm, 平均(6.50±1.20) cm。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均符合胃不利GISTs的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診; ② 患者均可行手術(shù)治療; ③ 腫瘤直徑未超過10 cm者; ④ 分級(jí)在Ⅲ級(jí)以下，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往行腹部手術(shù)的患者; ② 已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者; ⑶ 哺乳期、妊娠期婦女; ④ 認(rèn)知障礙患者; ⑤ 未定期進(jìn)行隨訪的病例。

1.2 方法

開腹手術(shù)組: 患者取平臥位，氣管插管后，予以全身麻醉。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在上腹部正中作切口，長約15 cm。利用保護(hù)套保護(hù)切口，并根據(jù)腫瘤在胃壁的位置選擇手術(shù)方式，將腫瘤切除或?qū)⑽覆糠智谐?/p>

腹腔鏡組手術(shù): 予以留置胃管后，患者取仰臥位，然后進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后行氣管插管。將患者兩腿分開，在臍下1 cm處作3 cm切口為觀察孔，將10 mm的Trocar置入。在臍水平線左側(cè)約6 cm處再作切口，切口約5 cm。在臍與劍突連線的中點(diǎn)右側(cè)約3 cm處作切口，切口約5 cm, 為主操作孔。建立二氧化碳?xì)飧?，在胃鏡配合下找到病變組織后利用活檢鉗將瘤體固定。于腫瘤2 cm處用切割閉合器將其及周圍組織進(jìn)行切除。切除過程中，確保切除組織的方向與胃縱軸垂直。對(duì)于胃后壁的腫瘤，首先利用超聲刀將網(wǎng)膜無血管區(qū)切開，然后分離胃大彎的后壁，須將腫瘤充分暴露后再行楔形切除。手術(shù)操作過程中，注意將腫瘤徹底切除。手術(shù)完成后檢查切口情況，觀察切口是否出血，如有出血，利用電凝止血。2組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)、免疫功能指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率及復(fù)發(fā)情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn): 患者再次出現(xiàn)消化道癥狀，在胃鏡下采集組織經(jīng)病理診斷為GISTs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)組，腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組炎癥指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)比較

2組術(shù)前免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后腹腔鏡組IgA、IgG均高于開腹手術(shù)組, CRP、IL-6低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組炎癥指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率比較

開腹手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.91%(11/46); 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為8.68%(4/46), 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1年內(nèi)腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為8.69%(4/46), 開腹手術(shù)組復(fù)發(fā)率為6.52%(3/46), 2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1年內(nèi)腹腔鏡組存活率為89.13%(41/46), 開腹手術(shù)組存活率為91.30 %(42/46), 2組存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

GISTs是源于胃腸道間葉組織的腫瘤，質(zhì)軟易碎，在手術(shù)操作過程中, GISTs破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，導(dǎo)致腫瘤切除不完整引起患者腫瘤復(fù)發(fā)[5-6]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腸道及胃部GISTs中較易操作的部位效果較好[7-8], 但發(fā)生在胃小彎、胃大彎、胃后壁、賁門等部位的GISTs手術(shù)操作難度增加，手術(shù)不完整切除腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增大。開腹手術(shù)需逐層翻開病變組織，在一定程度上會(huì)損傷腸道功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量作為手術(shù)操作中的觀察指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中出血量越多，對(duì)患者越不利。將術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間作為術(shù)后恢復(fù)情況的指標(biāo)，時(shí)間越長，說明患者術(shù)后恢復(fù)效果越差[9-10]。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹手術(shù)組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開腹手術(shù)組(P<0.05), 說明腹腔鏡下行胃不利GISTs摘除術(shù)可以減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者早期胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。原因可能是腹腔鏡下行手術(shù)切除，術(shù)中對(duì)血管損傷較小，減少了術(shù)中出血量，且對(duì)周圍腸道刺激較小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快[11]。此外，腹腔鏡手術(shù)只需在腹部開3個(gè)孔進(jìn)行操作，創(chuàng)面較小，減少了對(duì)內(nèi)部肌肉組織、神經(jīng)血管的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后腹腔鏡組IgA、IgG均顯著高于開腹手術(shù)組, CRP、IL-6均顯著低于開腹手術(shù)組(P<0.05), 說明腹腔鏡下行胃不利GISTs摘除術(shù)可以減輕患者炎癥反應(yīng)，并對(duì)其免疫功能影響較小。分析原因可能為腹腔鏡下手術(shù)切口小，只需在體表打孔，對(duì)機(jī)體的損傷較小，可減少機(jī)體炎癥反應(yīng)[12]。神經(jīng)刺激和免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，神經(jīng)刺激越輕，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越小，對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較小。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組(P<0.05); 1年復(fù)發(fā)率及存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與陳倩等[3]研究結(jié)果一致。說明腹腔鏡下行胃不利GISTs摘除術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不會(huì)增大患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和1年內(nèi)存活率。原因可能是腹腔鏡手術(shù)對(duì)組織內(nèi)部肌肉、神經(jīng)血管損傷較小，切口感染率降低，且不易對(duì)機(jī)體免疫功能造成損傷，降低肺部炎癥的發(fā)生率。腹腔鏡對(duì)腸道刺激較小，患者發(fā)生腸痙攣、腸梗阻的概率降低[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡下行胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療胃不利部位GISTs患者療效較好，可以減少術(shù)中出血量，完整切除病變組織，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。