吳克艷, 肖煒明, 丁巖冰, 佘 強(qiáng)

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸和直腸病變篩查、診斷及治療的重要方法。影響結(jié)腸鏡診療質(zhì)量的因素有很多，其中充分的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡診療的重要保證，但超過25%的患者存在腸道準(zhǔn)備不充分的情況[1-2]。不充分的腸道準(zhǔn)備可降低結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性，延長(zhǎng)內(nèi)鏡醫(yī)師的操作時(shí)間，增加內(nèi)鏡的操作難度，容易漏診結(jié)腸和直腸病變，影響結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率，增加并發(fā)癥發(fā)生率，或?qū)е禄颊咝枰惺芤蛴^察不充分而再次行結(jié)腸鏡檢查的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。理想的腸道準(zhǔn)備方法能在較短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便，患者耐受性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點(diǎn)，但仍不能完全滿足上述所有條件[5-6]。本研究采用番瀉葉顆粒聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液(PEG-ELS)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并與PEG-ELS 2 L和3 L方案進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6—9月在本院行電子結(jié)腸鏡檢查的住院患者174例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～75歲者; ② 行電子結(jié)腸鏡檢查者; ③ 簽署知情同意書并能夠按照研究要求服藥者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 消化道梗阻、穿孔、嚴(yán)重感染等腸道病變者; ② 活動(dòng)性消化道出血者; ③ 近3個(gè)月來(lái)有嚴(yán)重心、腦血管疾病者; ④ 近半個(gè)月有服用抗血小板藥物史者; ⑤ 心、肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全者; ⑥ 對(duì)本研究藥物過敏者; ⑦ 妊娠、哺乳期婦女。根據(jù)用藥方案將174例患者分為PEG-ELS 2 L組、PEG-ELS 3 L組、聯(lián)合用藥組，每組58例，3組患者基本資料如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、每周排便次數(shù)、慢性病史、腹部手術(shù)史、既往腸鏡史、受檢原因等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備藥物: 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清，江西恒康藥液有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031), 每盒由A、B、C包組成，A包含有氯化鉀0.74 g, 碳酸氫鈉1.68 g; B包含有氯化鈉1.46 g, 硫酸鈉5.68 g; C包含有聚乙二醇-4000 60 g, 每盒用1 000 mL水沖服。番瀉葉顆粒(江蘇艾迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910006) 10 g/包，每包用200 mL水沖服。二甲硅油散(健亨，四川自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869)5 g/瓶，每瓶用40 mL水沖服。

1.2.2 分組及腸道準(zhǔn)備方法: PEG-ELS 2 L組腸鏡檢查當(dāng)天約7: 00開始口服2 000 mL的PEG-ELS 2盒，每10 min服用 250 mL, 2 h內(nèi)服完。PEG-ELS 3 L組檢查前1 d約20: 00開始口服1 000 mL的PEG-ELS 1盒，每10 min服用 250 mL, 1 h內(nèi)服完，夜間可飲水，腸鏡檢查當(dāng)天服藥情況同PEG-ELS 2 L組。聯(lián)合用藥組檢查前1 d的20: 00開始口服400 mL的番瀉葉顆粒20 g, 每10 min服用 250 mL, 1 h內(nèi)服完，夜間可飲水，腸鏡檢查當(dāng)天服藥情況同PEG-ELS 2 L組。3組患者均在檢查前3 h口服祛泡劑二甲硅油40 mL后禁飲，結(jié)腸鏡檢查與最后1次給藥間隔的時(shí)間不超過4 h, 3組患者在檢查前1 d均進(jìn)食少渣半流質(zhì)食物，檢查當(dāng)天禁食早餐及中餐[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔評(píng)分: 由1名對(duì)分組不知情的專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施結(jié)腸鏡檢查，并由該內(nèi)鏡醫(yī)師依據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(BBPS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腸道清潔度進(jìn)行分段評(píng)分。0分是因無(wú)法清除的固體或液體糞便導(dǎo)致整段腸黏膜無(wú)法觀察; 1分是因污斑、渾濁液體、殘留糞便導(dǎo)致部分腸黏膜無(wú)法觀察; 2分是腸道黏膜觀察良好，但殘留少量污斑、渾濁液體、糞便; 3分是腸黏膜觀察良好，基本無(wú)殘留污斑、渾濁液體、糞便。腸道分段方法: 右半結(jié)腸(盲腸至升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)、左半結(jié)腸(降結(jié)腸至直腸)，所有腸段評(píng)分相加計(jì)為總分，分?jǐn)?shù)越高表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越好，評(píng)分≥6分表示腸道準(zhǔn)備合格[8]。

1.3.2 腸道氣泡評(píng)分: 根據(jù)內(nèi)鏡下視野清晰程度對(duì)腸道內(nèi)氣泡量進(jìn)行分段評(píng)分。0分為腸道內(nèi)黏膜表面可見大量泡沫附著，需要應(yīng)用生理鹽水或生理鹽水加鹽酸達(dá)克羅寧膠漿反復(fù)沖洗才能有效觀察; 1分為腸道內(nèi)可見散在泡沫分布，部分視野觀察受影響; 2分為升結(jié)腸內(nèi)可見少許泡沫，但不影響視野觀察; 3分為全腸道均無(wú)泡沫，視野很清晰。腸道分段方法同BBPS標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 進(jìn)鏡時(shí)間: 從開始實(shí)施結(jié)腸鏡檢查至進(jìn)入末端回腸的時(shí)間。

1.3.4 結(jié)腸和直腸腺瘤檢出率: 統(tǒng)計(jì)結(jié)腸和直腸腺瘤性息肉經(jīng)病理明確診斷為腺瘤的數(shù)目、部位、大小。直徑≤0.5 cm定義為微小腺瘤, >0.5～<1.0 cm定義為小腺瘤, ≥1.0 cm定義為大腺瘤[9], 比較3組檢出率。

1.3.5 不良反應(yīng): 記錄腸道準(zhǔn)備過程中惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 腸道清潔度評(píng)分比較

聯(lián)合用藥組和PEG-ELS 3 L組腸道清潔度評(píng)分高于PEG-ELS 2 L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。PEG-ELS 2 L組腸道準(zhǔn)備合格率為70.70%, 低于PEG-ELS 3 L組的91.40%和聯(lián)合用藥組的93.10%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 3組腸道清潔度評(píng)分比較 分

2.2 進(jìn)鏡時(shí)間及腸道氣泡評(píng)分比較

聯(lián)合用藥組平均進(jìn)鏡時(shí)間為(4.80±0.31) min, 短于PEG-ELS 2 L組的(5.58±0.34) min和PEG-ELS 3 L組的(5.49±0.41) min, 但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸氣泡評(píng)分及氣泡總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組腸道氣泡評(píng)分比較 分

2.3 腺瘤發(fā)現(xiàn)率比較

PEG-ELS 2 L組有27例檢出腺瘤性息肉，共34枚，其中微小腺瘤2枚，小腺瘤15枚，大腺瘤17枚，檢出率為46.55%(27/58); PEG-ELS 3 L組有29例檢出腺瘤性息肉，共36枚，其中微小腺瘤4枚，小腺瘤16枚，大腺瘤16枚，檢出率為50.00%(29/58); C組有30例檢出腺瘤性息肉，共37枚，其中微小腺瘤3枚，小腺瘤15枚，大腺瘤19枚，檢出率為 51.72%(30/58)。聯(lián)合用藥組腺瘤性息肉檢出率高于其他2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng)比較

PEG-ELS 2 L組腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生腹痛1例，腹脹2例，惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.62%(5/58); PEG-ELS 3 L組腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生腹痛2例，腹脹9例，惡心、嘔吐3例，影響睡眠2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.58%(16/58); 聯(lián)合用藥組腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生腹痛3例，腹脹1例，惡心、嘔吐1例，影響睡眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%(6/58)。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率低于PEG-ELS 3 L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

聚乙二醇(PEG)是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的腸道清潔劑, PEG-ELS主要由PEG-4000和一定劑量的電解質(zhì)混合而成，其為容積性瀉劑，具有非吸收性及非滲透性的特點(diǎn)，可以通過排空大量消化液以清潔腸道，不影響腸道的分泌和吸收，在腸道準(zhǔn)備中具有較高的安全性和清潔效率[3, 5]。但是, PEG存在服藥量大、部分患者不耐受、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[10]。國(guó)內(nèi)外研究[11-12]表明，腸道準(zhǔn)備藥物分次服用較單次服用的清潔度高，且PEG聯(lián)合滲透性瀉藥、刺激性瀉藥或腸道準(zhǔn)備輔助用藥(如促動(dòng)力藥、祛泡劑)等可獲得更理想的腸道準(zhǔn)備效果。番瀉葉顆粒是經(jīng)番瀉葉提取的有效成分番瀉苷制成的顆粒劑，屬于刺激性瀉藥，服用方便，可在腸道內(nèi)細(xì)菌和酶的作用下變成大黃蒽酮，產(chǎn)生瀉下的作用，同時(shí)還可減少腸道對(duì)鈉和水的吸收，增加腸內(nèi)容物而產(chǎn)生腹瀉，通過刺激結(jié)腸黏膜及腸系膜神經(jīng)引發(fā)結(jié)腸蠕動(dòng)加快，興奮骨盆神經(jīng)節(jié)使腸管收縮而導(dǎo)瀉[13-14]。

BBPS是國(guó)際上評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的量表之一，腸道準(zhǔn)備合格的標(biāo)準(zhǔn)是總BBPS評(píng)分≥6分和/或所有分段腸道BBPS評(píng)分≥2分[15]。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合用藥組和PEG-ELS 3 L組腸道清潔度評(píng)分高于PEG-ELS 2 L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); PEG-ELS 2 L組腸道準(zhǔn)備合格率為70.70%, 低于PEG-ELS 3 L組的91.40%和聯(lián)合用藥組的93.10%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。上述結(jié)果提示，腸道準(zhǔn)備前1 d晚上分次給予番瀉葉顆粒與分次給予PEG-ELS能明顯提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。腺瘤檢出率是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，充足的退鏡時(shí)間及合格的腸道準(zhǔn)備有助于提高腺瘤檢出率[16]。本研究聯(lián)合用藥組腺瘤檢出率高于其他2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

減少腸道準(zhǔn)備過程中的不良反應(yīng)，提高患者的耐受性及依從性是獲得最佳腸道清潔效果的重要保障[17]。本研究中, 3組患者均未出現(xiàn)腸梗阻、低血容量性休克、腸穿孔及心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合用藥組發(fā)生腹脹的患者少于PEG-ELS 3 L組，可能與番瀉葉顆粒液體攝入量少有關(guān); 聯(lián)合用藥組發(fā)生腹痛的患者略多于其他2組，考慮與番瀉葉刺激結(jié)腸黏膜及腸系膜神經(jīng)引發(fā)結(jié)腸蠕動(dòng)加快以及興奮骨盆神經(jīng)節(jié)使腸管收縮有關(guān)，但患者的腹痛均可在便后緩解。

本研究不足之處: ① 本研究采用隨機(jī)、單盲、前瞻性研究方法，但非雙盲、多中心研究; ② 入組例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究番瀉葉顆粒的腸道準(zhǔn)備效果、腺瘤檢出率、不良反應(yīng)等; ③ 入組人群中包含部分息肉治療患者，這對(duì)腺瘤檢出率可能會(huì)有一定影響。

綜上所述，番瀉葉顆粒聯(lián)合PEG-ELS方案能提高腸道準(zhǔn)備合格率、腺瘤檢出率，且不會(huì)增加進(jìn)鏡時(shí)間和不良反應(yīng)。