吳 亞，景 雪，楊興祥

(1.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072)

2020年1月15日至2020年2月21日以來，國家衛(wèi)健委針對(duì)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)先后分別發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第六版和《新型冠狀病毒肺炎防控方案》第五版，對(duì)疾病的及時(shí)診斷、及時(shí)救治和正確防控起到了非常重要作用[1-4]。本文結(jié)合國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第五版)[5]及“WHO臨時(shí)指南：疑似新型冠狀病毒感染引起嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理”[6]，以及最新研究對(duì)(COVID-19)診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 傳染源國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第六版) 》提及除了患者以外，無癥狀感染者也可成為傳染源。有研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀感染者的咽拭子中分離出新冠病毒[7]，表明無癥狀感染者具有潛在的傳播力，而在報(bào)告的72314例確診病例和疑似病例中，無癥狀感染者就有889例(1.2%)[8]。一項(xiàng)對(duì)24名從COVID-19密切接觸者中找到的無癥狀感染者的分析發(fā)現(xiàn)，其中1例無癥狀感染者的傳染期長(zhǎng)達(dá)21天[9]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)無癥狀感染者作為傳染源的早期識(shí)別、管理以遏制潛在感染爆發(fā)。

1.2 密切接觸者目前全球疫情處于關(guān)鍵時(shí)刻，必須對(duì)確診患者的密切接觸者予以重視，因其有可能成為無癥狀感染者?！胺揽胤桨傅谖灏妗保瑢?duì)“密切接觸者”的判定接觸時(shí)間較以往范圍擴(kuò)大了，原本按規(guī)定是患者發(fā)病后密切接觸的人員，現(xiàn)已被改為從發(fā)病前2天算起。近期報(bào)道的“上海市70歲獨(dú)居老人無接觸史被感染”的案例[10]，進(jìn)一步證實(shí)了密切接觸者在疑似病例或確診病例診斷前追蹤擴(kuò)大時(shí)間范圍的必要性。

1.3 傳播途徑診療方案“試行第六版”新增“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。其主要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，在收治COVID-19患者的病房中，通風(fēng)不好的地方要注意暴露風(fēng)險(xiǎn)，在行氣管插管、吸痰等操作過程中要做好加強(qiáng)防護(hù)。另外，2月26日?qǐng)?bào)道了首例SARS-CoV-2感染患者的淚水及結(jié)膜分泌物中檢出新冠病毒[11]，要警惕新的傳播途徑，但需進(jìn)一步研究評(píng)估。

1.4 “聚集性發(fā)病”而非“聚集性病例”兩者的區(qū)別在于聚集性發(fā)病是指兩周內(nèi)在小范圍內(nèi)，如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例[5]。而聚集性病例是指同時(shí)確診2 例及以上感染新型冠狀病毒者。

2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

有報(bào)道患者潛伏期超過14 天，極個(gè)別病例潛伏期可達(dá)24天[12]，神農(nóng)架1例確診病例，潛伏期長(zhǎng)達(dá)27天。筆者認(rèn)為，潛伏期的計(jì)算方法是根據(jù)患者口述記錄的，難免存在偏差，因此不應(yīng)該過度解讀個(gè)別極端病例，但對(duì)于潛伏期超過14 天的疫區(qū)旅居史或密切接觸者且出現(xiàn)明顯臨床癥狀的患者，仍需進(jìn)一步檢查以明確診斷。常見癥狀為發(fā)熱 (98%) 、咳嗽 (76%) 、疲勞 (44%)，不典型癥狀包括咳痰 (28%) 、頭痛 (8%) 、咯血 (5%) 和腹瀉 (3%)，約半數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難[13]。對(duì)1099例確診患者分析，發(fā)熱(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常見的癥狀，但就診時(shí)有發(fā)熱的患者僅43.8%，腹瀉(3.7%)和嘔吐(5.0%)少見[12]。近期一項(xiàng)關(guān)于密切接觸者的無癥狀感染者臨床特征的研究發(fā)現(xiàn)，有5例(20.8%)在觀察期間出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、疲勞等[9]。

外周血象作為疑似病例臨床表現(xiàn)之一，如何正確看待白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴計(jì)數(shù)減少，在26336例健康體檢者中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少檢出率為3.58%[14]。另外，淋巴細(xì)胞減少的原因包括感染、先天性免疫缺陷病、營(yíng)養(yǎng)不良、全身性疾病、化療或免疫抑制治療等。因此，即使當(dāng)前處于新冠病毒肺炎防疫的關(guān)鍵時(shí)期，仍應(yīng)堅(jiān)持臨床診斷疾病的基本原則，首先要排除其他原因所致，避免延誤其他疾病的及時(shí)診治。

感染者可出現(xiàn)典型CT表現(xiàn)而病毒核酸檢測(cè)陰性[15]，這些患者如果不及時(shí)診斷和隔離可能是疾病傳播的重要潛在因素，因此需早期行胸部CT，COVID-19影像學(xué)早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見，也有單側(cè)病變。盡管COVID-19患者胸部 CT 改變有一定的特征性，但無特異性，可與其他病原體引起的肺炎CT表現(xiàn)相似。故可同時(shí)行流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等已知病原體的篩查，完善血管炎等可能基礎(chǔ)疾病的篩查，即使發(fā)現(xiàn)其他病原體陽性，也不能完全排除新冠肺炎，因?yàn)榭赡艽嬖谛鹿诓《竞推渌≡w共同感染的情況，需要在治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸部CT及合格的標(biāo)本的核酸檢測(cè)。

3 核酸檢測(cè)是確診標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率有待提高

目前核酸檢測(cè)仍是COVID-19確診的標(biāo)準(zhǔn)，但RT-PCR檢測(cè)存在一定的假陰性，其主要原因可能與疾病嚴(yán)重程度、標(biāo)本采集時(shí)機(jī)、標(biāo)本來源、標(biāo)本的處理和檢測(cè)等有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)213例確診患者行多部位核酸檢測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后前14天，痰標(biāo)本陽性率最高(74.4%～88.9%)，其次鼻拭子(53.6%～73.3%)，咽拭子(29.6%～61.3%)，而重癥患者支氣管肺泡灌洗液陽性率100%(輕癥為0)。發(fā)病≥15天，BALF陽性率最高78.6%，其次痰(42.9%～61.1%)[16]，對(duì)確診患者的糞便標(biāo)本行核酸檢測(cè)，陽性率為 55.56%[17]。有研究在疾病早期或輕癥患者，口/鼻咽部病毒載量低，可能造成核酸檢測(cè)假陰性，這時(shí)選擇糞便標(biāo)本可能更好[18]。若無法獲得下呼吸道標(biāo)本，疾病早期應(yīng)同時(shí)送檢鼻咽拭子和糞便標(biāo)本行核酸檢測(cè)。有條件者，盡可能同時(shí)留取痰或下呼吸道的標(biāo)本。疾病早期病毒血癥期，可釆集發(fā)病后7天內(nèi)的血標(biāo)本檢測(cè)病毒核酸[5]。

對(duì)4例符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的COVID-19患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在5～13天后RT-PCR全部為陽性[19]。前期也有報(bào)道，成都1例確診患者在2月10日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院后，于2月19日復(fù)檢核酸陽性[20]。一部分康復(fù)患者仍可能是病毒攜帶者，可能存在病毒持續(xù)、少量的存留，盡管這些患者通過連續(xù)監(jiān)測(cè)目前未發(fā)現(xiàn)傳染他人的現(xiàn)象[21]，仍然需要不斷重新評(píng)估出院后對(duì)康復(fù)患者的管理。至于SARS-CoV-2是否可以在體內(nèi)長(zhǎng)期留存，還有待于進(jìn)一步研究。

4 確診病例的分型和重癥患者的識(shí)別

根據(jù)國家診療方案將臨床分型分為輕型、普通型、重型、危重型。從傳染病臨床特征分析，多數(shù)傳染病存在隱性感染或者無癥狀感染者，新冠病毒感染也不例外，且同樣具有傳染性，無癥狀感染者無形增加防控難度，因此，在現(xiàn)有國家臨床分型基礎(chǔ)上，重視“無癥狀感染者或者單純性感染者”的發(fā)現(xiàn)和管理十分重要和必要，避免潛在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于重型患者符合以下之一：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像學(xué)24～48小時(shí)病灶進(jìn)展大于50%按重癥處理，簡(jiǎn)單易行便于操作。但是在臨床診療中還要警惕和預(yù)判影響重型因素，比如年齡，基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病、高血壓、HIV、基礎(chǔ)心肺疾患者等都是重型高?；颊?，對(duì)于老年、伴有基礎(chǔ)疾病的非重型患者能否通過評(píng)分給予提前干預(yù)，關(guān)口前移，避免發(fā)展為重型和危重型，提高救治成功率。研究顯示，重癥患者的平均年齡較非重癥明顯增高(中位年齡66歲vs51歲)[22]。與非重癥患者相比，重癥患者較多合并基礎(chǔ)疾病[13，22，23]，D-二聚體升高、白蛋白下降更明顯[13，22，23]。入住ICU比非入住ICU患者淋巴細(xì)胞降低更明顯[21]，生存患者從發(fā)病第9日起淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)開始逐漸恢復(fù)正常[22]。

5 治療

綜合治療為主，及時(shí)給予氧療，選擇合適的抗病毒治療方案，但目前沒有針對(duì)冠狀病毒感染的特效抗病毒藥物[24]，把握糖皮質(zhì)激素使用時(shí)機(jī)，對(duì)于輕型患者，不建議使用，氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、炎癥反應(yīng)過度激活、影像學(xué)進(jìn)展很快的重型和危重型患者可早期適量短療程使用，并注意糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。此外，對(duì)于重型和危重型患者，康復(fù)期血漿可能是有效可及的方法，理論上早期應(yīng)用比晚期治療效果好，但應(yīng)規(guī)范合規(guī)使用，防止經(jīng)血傳播疾病。對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議行肺復(fù)張，效果不佳者，盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)[4]。心理輔助治療對(duì)疾病康復(fù)也非常重要，根據(jù)不同臨床分型和疾病不同時(shí)期給予相應(yīng)中藥治療。此外，包括細(xì)胞免疫療法在新型冠狀病毒肺炎重型治療方面的臨床療效在內(nèi)的新的治療手段正在積極研究[25]。

總之，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深、相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步豐富，臨床對(duì)新冠肺炎的診治方案也在不斷進(jìn)展，這對(duì)于控制疫情、挽救更多患者的生命具有重要意義。