蒲 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)其病原為一種新型冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 將其命名為 2019 新型冠狀病毒 (2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠狀病毒肺炎是人類發(fā)現(xiàn)的第7種冠狀病毒所致，該病毒可在人與人之間傳播引起大面積疫情。由于現(xiàn)階段人類對該病毒缺乏認(rèn)識，其流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、影像特征、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸尚不完全清楚。

目前新型冠狀病毒肺炎的確診仍然依靠核酸檢測，但核酸檢測時間較長、試劑短缺，且核酸檢測陽性率為30%～40%，存在假陰性問題[2]，如果仍僅僅依靠核酸檢測診斷新型冠狀病毒肺炎，將導(dǎo)致大量患者得不到早期診斷、錯過最佳治療時機。從現(xiàn)有的臨床診療經(jīng)驗顯示，新型冠狀病毒感染者多數(shù)具有一定的胸部影像學(xué)特點，特別是高分辨率CT圖像能夠非常準(zhǔn)確顯示肺部病灶的形態(tài)、范圍、密度以及分布特點，而且檢查快捷、所需時間短，可以馬上做出判斷，對疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展可以有直觀的影像資料作為依據(jù)。按照國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒管理的肺炎診療方案[3]中對湖北省外病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，疑似病例的診斷中“肺炎影像學(xué)特征”已經(jīng)被作為三條臨床表現(xiàn)之一，說明臨床對影像診斷特別是CT影像的依賴更加明顯，目前已被列為早期診斷的重要參考指標(biāo)。

新型冠狀病毒肺炎不同的病程階段，影像學(xué)表現(xiàn)不同，其治療策略也不同。當(dāng)感染新型冠狀病毒后，只要影像學(xué)出現(xiàn)了陽性表現(xiàn)，患者就已經(jīng)成為了傳染源，所以早期診斷的意義在于及時治療，控制病變范圍。了解影像征象與臨床表現(xiàn)的關(guān)系對判斷患者疾病的嚴(yán)重程度有非常準(zhǔn)確的指導(dǎo)價值，也對該病變治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)作用和現(xiàn)實意義。

1 影像學(xué)檢查成像方法

1.1 普通X射線檢查其成像方便快捷，但圖像有重疊，影響對病變的觀察，敏感性及特異性均較低，易出現(xiàn)漏診，僅適用于基層醫(yī)院和重癥患者或沒有CT設(shè)備的醫(yī)院。

1.2 CT檢查胸部CT檢查是呼吸系統(tǒng)病變最重要的影像學(xué)檢查手段，新冠肺炎病變發(fā)展變化快，及時準(zhǔn)確地判斷病情才能指導(dǎo)臨床治療策略。臨床各型患者均可使用，危重癥患者如使用呼吸機要慎用。針對不同患者，需要選擇合適的掃描方案及參數(shù)，才能獲得良好的圖像質(zhì)量，首選螺旋CT容積掃描，掃描層厚5～10 mm，重建層厚1～1.5 mm，間距0.7 mm，高分辨算法或骨算法。診斷醫(yī)師配合使用多平面重建圖像觀察，有利于微小病灶發(fā)現(xiàn)、病變早期診斷、評估病變性質(zhì)和范圍。

2 放射科質(zhì)控與管理流程[4]

①科室成立防控工作小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)影像檢查與診斷相關(guān)工作。②盡可能對檢查區(qū)域進(jìn)行分區(qū)，設(shè)立專用檢查區(qū)，實行專機、專人檢查。檢查機房配置空氣消毒機，24 小時開機運行。③對科室所有人員(包括研究生、規(guī)培學(xué)員、進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)生)進(jìn)行感控培訓(xùn)，要求全員掌握感控知識，能正確穿脫防護(hù)用品，掌握檢查設(shè)備、地面的消毒方法等。技師長與感控員不定時抽查防護(hù)用品的使用，重點檢查專用區(qū)技師對防護(hù)用品的穿戴與使用是否正確。④專人負(fù)責(zé)防護(hù)用品的管理，及時補充，并按需申領(lǐng)。按照感染分級發(fā)放防護(hù)用品。⑤規(guī)范檢查：疑似或確診患者行影像檢查前，由開單科室提前通知放射科技師和保衛(wèi)部做好接診準(zhǔn)備。放射科技師準(zhǔn)備好影像檢查設(shè)備，并做好消毒準(zhǔn)備。按規(guī)定做好個人防護(hù)?；颊弑仨毴檀骱每谡?。在保證安全的前提下，可以讓能自由活動的患者自己上下檢查床，技師操作控制掃描床。影像檢查結(jié)束后，技師按照流程脫去個人防護(hù)裝備，完成個人和設(shè)備的消毒。并按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，對檢查設(shè)備等用2000 mg/L的含氯消毒液清潔與消毒，并對機房進(jìn)行30分鐘空氣消毒。棄用的防護(hù)用品須按醫(yī)療垃圾及時處理。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

新型冠狀病毒肺炎的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)雖具有一定特征，但尚無大樣本或階段性總結(jié)。及時明確此類患者的臨床與影像資料可為臨床早診斷、及時隔離與治療提供參考[5]。

3.1 常見X射線胸片表現(xiàn)平片漏診率高，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)以下征象：①支氣管炎或細(xì)支氣管炎。②肺野局限性斑片狀或團(tuán)塊狀影。③病變嚴(yán)重時表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)實變影。

3.2 典型CT表現(xiàn)胸部CT為當(dāng)前篩查與診斷的主要手段，根據(jù)病變范圍與類型將CT表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期及緩解期[6]。①單發(fā)或雙肺多發(fā)，斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影為主，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格索條狀增粗影(呈鋪路石征)。②沿支氣管血管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，空氣支氣管征合并或不合并小葉間隔增厚，部分實變。③少見胸腔積液或淋巴結(jié)腫大。早期CT表現(xiàn)：①病變局限，斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。武漢中心醫(yī)院經(jīng)驗提示早期CT可能為陰性，或表現(xiàn)為無特異性的磨玻璃影，或為單肺葉小斑片影；②胸膜下分布；③磨玻璃樣改變，伴或不伴小葉間隔增厚。進(jìn)展期CT表現(xiàn)：①病變進(jìn)展，病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉；②部分病灶密度增高，磨玻璃影與實變影或條索影共存。重癥期CT表現(xiàn)：①雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；②實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影；③空氣支氣管征。進(jìn)展及重癥患者緩解期CT表現(xiàn)：①病灶減少、范圍縮??；滲出性病變明顯吸收；②原肺實變影吸收，表現(xiàn)為散在纖維索條影。

3.3 不典型影像表現(xiàn)[7，8]①雙肺單發(fā)磨玻璃影，一般出現(xiàn)在病變早期；②暈征或反暈征，可出現(xiàn)于進(jìn)展期及轉(zhuǎn)歸期；③雙肺多發(fā)或廣泛胸膜下網(wǎng)格樣或蜂窩樣小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、迂曲粗條索影，可見散在數(shù)個斑片狀實變；④胸腔積液或縱膈淋巴結(jié)增大；⑤單發(fā)或多發(fā)小葉中心實性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?、周圍圍繞磨玻璃密度影；⑥多發(fā)分支線狀影，即樹丫征。

4 鑒別診斷

4.1 其他病毒性肺炎病毒導(dǎo)致下呼吸道感染的病理學(xué)特征主要為：支氣管炎，細(xì)支氣管炎、可為壞死性。嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷、肺泡水腫、纖維蛋白和細(xì)胞滲出，形成透明膜和小血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血，局部壞死；修復(fù)期出現(xiàn)間質(zhì)內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤、機化性肺炎、鈣化結(jié)節(jié)[9]。主要鑒別：①甲型流感病毒性肺炎：CT的主要表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的磨玻璃致密影、實變、小葉中心結(jié)節(jié)和分枝狀線狀影。②腺病毒肺炎：CT表現(xiàn)為馬賽克灌注，即肺野內(nèi)邊界清楚的局灶性密度增高區(qū)和密度減低區(qū)伴有肺透亮區(qū)內(nèi)血管變細(xì)，細(xì)支氣管管壁增厚和細(xì)支氣管擴張。呼氣相CT?？梢姷娇諝怃罅?，表現(xiàn)為局部邊界清楚的透亮區(qū)，也可出現(xiàn)明顯實變。③呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎：CT表現(xiàn)包括小葉中央結(jié)節(jié)，氣腔實變，磨玻璃致密影和細(xì)支氣管壁增厚。④EB病毒肺炎：CT表現(xiàn)與其他病毒性肺炎類似。⑤水痘帶狀皰疹病毒肺炎：CT表現(xiàn)為多發(fā)直徑為5～10 mm的結(jié)節(jié)灶，部分結(jié)節(jié)周圍有磨玻璃影，斑片狀磨玻璃影和聚集的結(jié)節(jié)。偶見病變鈣化，表現(xiàn)為邊界清楚，散在分布的直徑2～3 mm的致密結(jié)節(jié)。⑥巨細(xì)胞病毒肺炎：CT特點包括肺葉實變，彌漫性和局灶性磨玻璃影，不規(guī)則網(wǎng)狀影和多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)，伴周圍磨玻璃樣影(“暈征”)。⑦人類偏肺病毒(hMPV)肺炎：CT表現(xiàn)包括兩肺不對稱分布的斑片狀磨玻璃樣影，小結(jié)節(jié)影和多灶性的實變，病情發(fā)展肺實質(zhì)受累會導(dǎo)致肺間質(zhì)性纖維化。⑧嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)：影像學(xué)特征包括單側(cè)或雙側(cè)的磨玻璃狀致密影、局灶性實變，在磨玻璃影中可見小葉內(nèi)間質(zhì)或小葉間隔增厚。空洞、淋巴結(jié)腫大或胸腔積液不常見[10]。⑨禽流感病毒(H3N1)肺炎：CT最常表現(xiàn)為局灶性、多灶性或彌漫性的磨玻璃影或?qū)嵶冇啊Ｒ渤Ｒ娂倏斩?、肺大泡、淋巴結(jié)腫大和小葉中心結(jié)節(jié)。⑩豬流感病毒(H1N1)肺炎：主要的CT表現(xiàn)為單或雙側(cè)磨玻璃影，伴或不伴局灶性或多灶性實變，磨玻璃影和實變影主要分布于支氣管血管周圍和胸膜下，類似機化性肺炎。也可見馬賽克征[11]。MERS冠狀病毒肺炎：CT上表現(xiàn)為胸膜下和基底部含氣腔隙病變，伴有廣泛的磨玻璃影和實變影，空洞不常見，胸腔積液和氣胸在死亡患者中更多見。

4.2 非病毒性肺炎①支原體肺炎：兒童常見，CT主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、磨玻璃影、局部實變、細(xì)支氣管炎、樹芽征，可出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大。②細(xì)菌性肺炎：CT影像以葉段分布斑片影或?qū)嵶冇盀橹?，可出現(xiàn)含氣支氣管征?？股刂委熡行?。

4.3 非感染性肺部病變①機化性肺炎：CT典型表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影或?qū)嵶冇?，實變影?nèi)可見含氣支氣管征，部分病變可呈中心密度低、周圍密度高的反暈征。少數(shù)出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。②急性嗜酸性細(xì)胞肺炎：CT主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影，胸膜下區(qū)分布為主，可出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)影。胸腔積液少見。③過敏性肺炎：急性期CT主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)影、馬賽克征，慢性期出現(xiàn)網(wǎng)狀影及牽拉性支氣管擴張。

5 CT復(fù)查時間

①臨床表現(xiàn)典型、核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5天復(fù)查胸部CT，觀察有無病變出現(xiàn)；②臨床表現(xiàn)不典型，放射學(xué)表現(xiàn)具有病毒性肺炎特點，除了反復(fù)查核酸檢測之外，推薦5～7天復(fù)查胸部CT，觀察病變的變化；③確診病例的非危重癥患者，推薦5～7天復(fù)查胸部CT，觀察病變的變化[12]。對于危重癥患者，床旁DR攝片的檢查次數(shù)則根據(jù)臨床需要進(jìn)行。

6 療效評估

CT影像可以直觀反映新型冠狀病毒肺炎病變轉(zhuǎn)歸，通過影像中病變密度、范圍及繼發(fā)征象的分析可以基本評估臨床治療的效果。國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒管理的肺炎診療方案》中解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)里加入了肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；在第六版里在臨床分型里加入了“肺部影像學(xué)顯示24～48小時病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理”；這些都顯示了影像學(xué)檢查對新型冠狀病毒肺炎病變評估的重要價值。

7 展望

目前新型冠狀病毒肺炎影像與病理尚無對照性研究，與病理對照對該病的影像特點的認(rèn)識將更深入；在此次疫情中，人工智能及大數(shù)據(jù)分析助力影像診斷已進(jìn)入臨床試用階段，但尚無大樣本研究結(jié)果，在此領(lǐng)域尚有潛力需要深入挖掘，期待能夠在未來疫情中預(yù)測其發(fā)展趨勢從而采取相應(yīng)的應(yīng)對策略。影像預(yù)測疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸、影像與實驗室檢查指標(biāo)的相關(guān)性研究也是未來研究的熱點。

8 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣，胸片可以發(fā)現(xiàn)肺實變?yōu)橹鞑∽?、可以進(jìn)行床旁檢查、療效評價等，CT易于發(fā)現(xiàn)早期呈磨玻璃表現(xiàn)病變，監(jiān)測疾病轉(zhuǎn)歸、判斷療效，推薦使用螺旋CT容積掃描。新型冠狀病毒與其他病毒性肺炎及機化性肺炎、嗜酸性肺炎、有基礎(chǔ)疾病患者在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊，鑒別有一定困難，結(jié)合患者流行病學(xué)史、首發(fā)癥狀及實驗室檢查，有助于與SARS、禽流感等類型病毒性肺炎的鑒別。確診病例復(fù)查時間以5～7天為宜。此外，特別需要指出，雖然新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)改變總體上與疾病的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸是基本一致的，但是肺部吸收期與消散期病變有待進(jìn)一步研究是否完全反映臨床癥狀和實驗室指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，尤其是那些合并有機化和間質(zhì)纖維化的肺部病變。其次目前的影像與病理的對照研究還無研究結(jié)果，仍需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗。