首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 吳濤 張桂云

（接9月上）

③可能選用直徑較小的動(dòng)脈鞘(如5F或4F)，以減少對(duì)局部血管壁內(nèi)膜的損傷，選用直徑較小的造影導(dǎo)管，盡可能縮短手術(shù)操作時(shí)間；冠脈造影應(yīng)用左右冠公用型造影導(dǎo)管(Terumo或Metronic)或JL3.5、JR3.5造影導(dǎo)管，常規(guī)應(yīng)用0.035普通導(dǎo)絲，必要時(shí)再換用泥鰍導(dǎo)絲，更換或退出導(dǎo)管時(shí)送入導(dǎo)絲導(dǎo)引。④如遇到橈動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，穿刺套裝中的導(dǎo)絲不能對(duì)鞘管提供足夠支持而導(dǎo)致鞘管送入困難，可先部分送入鞘管后，送長(zhǎng)導(dǎo)引導(dǎo)絲及導(dǎo)管，然后在導(dǎo)管的支持下送入外鞘或送入長(zhǎng)導(dǎo)絲后更換長(zhǎng)鞘管，但切記要保證開始時(shí)穿刺鞘在血管內(nèi)。⑤在送入前或送入中如果患者感到疼痛，首先停止進(jìn)一步操作，然后在穿刺和動(dòng)脈走行處注射麻藥，必要時(shí)注射解痙劑，要時(shí)刻警惕在操作中引起的疼痛容易導(dǎo)致痙攣發(fā)生。對(duì)于冠狀動(dòng)脈開口異常，主動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張等情況，及早換用Amplatz等特殊導(dǎo)管，避免反復(fù)多次操作誘發(fā)痙攣。⑥術(shù)后立即拔除橈動(dòng)脈鞘，拔鞘后壓迫止血時(shí)盡量縮短完全阻斷血流的時(shí)間，盡早使橈動(dòng)脈血流再開通，以降低橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的發(fā)生率。局部應(yīng)用彈力繃帶輕度加壓包扎，包扎后注意保持橈動(dòng)脈搏動(dòng)。常規(guī)于術(shù)后4～6h解除繃帶，改為普通包扎，術(shù)后平臥1小時(shí)后可下床活動(dòng)。穿刺側(cè)上肢在24h內(nèi)嚴(yán)禁加壓，如需要監(jiān)測(cè)血壓可在對(duì)側(cè)上肢動(dòng)脈測(cè)壓。

橈動(dòng)脈途徑的禁忌癥與不足

禁忌癥：①橈動(dòng)脈未能觸及；②Allen試驗(yàn)異常。③透析用的動(dòng)靜脈分流。④橈動(dòng)脈-靜脈短路。⑤橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或變異。

不足：①橈動(dòng)脈痙攣，發(fā)生率較高（30%）。②橈動(dòng)脈閉塞，其發(fā)生率為6%～10%，其中40%左右可在1個(gè)月后自發(fā)再通。③穿刺部位或前臂的血腫，發(fā)生率為1.1%。④前臂骨筋膜室綜合征：經(jīng)橈動(dòng)脈介入診治中最為嚴(yán)重也很少見的并發(fā)癥之一，是指前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜腔內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，橈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而引發(fā)前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死的一種臨床綜合征。⑤動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈閉塞、閉塞遠(yuǎn)端血栓形成等多是由于穿刺部位過度壓迫止血所致，橈動(dòng)脈發(fā)生率高于股動(dòng)脈。

指南對(duì)橈動(dòng)脈途徑治療的評(píng)價(jià)

臨床實(shí)踐表明，在應(yīng)用經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）管理急性冠脈綜合征（ACS）患者時(shí)，血管入路選擇往往可能對(duì)患者預(yù)后造成明顯的影響。近些年來證據(jù)顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑做介入治療局部創(chuàng)口處理簡(jiǎn)單，能夠減少治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少急性冠脈綜合征患者心臟介入治療過程中的不良心血管事件、顯著改善患者生存率。對(duì)于熟練術(shù)者，急性冠脈綜合征患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑較經(jīng)股動(dòng)脈途徑獲益更多，該技術(shù)也因此得到了越來越多的認(rèn)可。國(guó)內(nèi)外指南也認(rèn)可經(jīng)橈動(dòng)脈路徑做介入治療技術(shù)。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)制定的經(jīng)皮冠脈介入治療指南中對(duì)使用橈動(dòng)脈入路以減少穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的推薦是IIa級(jí)，證據(jù)水平A。我國(guó)心血管造影及介入?yún)f(xié)會(huì)于2013年制定的經(jīng)橈動(dòng)脈造影與介入最佳實(shí)踐共識(shí)聲明中也指出經(jīng)橈動(dòng)脈入路可能是較好的選擇。因?yàn)閿?shù)據(jù)顯示，和股動(dòng)脈入路相比，它與高危人群（例如急性ST段抬高心肌梗死患者）的出血、血管并發(fā)癥發(fā)生率減少及死亡率的降低有關(guān)，而且降低了治療成本。歐洲心臟病協(xié)會(huì)于2015年制定的非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理中指出，ACS患者行冠脈造影或PCI時(shí)優(yōu)選橈動(dòng)脈入路（相對(duì)于股動(dòng)脈入路），推薦等級(jí)I，證據(jù)水平A。指南推薦ACS治療中心從選擇股動(dòng)脈入路轉(zhuǎn)向橈動(dòng)脈入路，但同時(shí)應(yīng)保持股動(dòng)脈入路操作的熟練性，因?yàn)楹笳咴谄渌中g(shù)中是必不可少的，例如結(jié)構(gòu)性心臟病與外周動(dòng)脈疾病手術(shù)。

近些年來，在我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院心臟中心已經(jīng)把橈動(dòng)脈入路應(yīng)用病例達(dá)到80%以上。目前，經(jīng)橈動(dòng)脈介入（TRI）使用6F指引導(dǎo)管可以完成幾乎所有復(fù)雜的介入操作，包括對(duì)吻擴(kuò)張、擠壓技術(shù)、旋磨、旋切以及配合血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層顯像等。TRI不僅適用于簡(jiǎn)單病變，同樣可以順利完成無保護(hù)左主干病變、慢性完全閉塞病變、分叉病變、嚴(yán)重鈣化/迂曲等復(fù)雜病變介入治療。必須指出的是，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，TRI主要差異在于入路的改變，實(shí)際操作過程中在指引導(dǎo)管到位以后并沒有重大區(qū)別。因此，二者在未來即要面對(duì)共同的問題，如支架內(nèi)再狹窄、晚期血栓、分叉病變完全覆蓋等，也無法回避各自的挑戰(zhàn)。作為PCI的不同入路選擇，經(jīng)股動(dòng)脈入徑和經(jīng)橈動(dòng)脈入徑各有優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)生不必刻意追求相互替代，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最完美的路徑，以最低的代價(jià)、最小的痛苦完成復(fù)雜心血管介入手術(shù)才是介入干預(yù)的總目標(biāo)。

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量經(jīng)左側(cè)和右側(cè)橈動(dòng)脈行介入治療的對(duì)比研究，其結(jié)果顯示，二者在手術(shù)成功率、主要心血管事件發(fā)生率及放射線曝光時(shí)間等方面無顯著差異。相對(duì)而言，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路由于距術(shù)者距離較近，操作更加方便。