崔景文，呂曉燕

（1.安徽省肥東縣中醫(yī)醫(yī)院呼吸腎臟內(nèi)科，安徽 合肥；2.武警安徽省總隊醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥）

0 引言

頭孢菌素類抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其不良反應(yīng)亦被人們熟知。但在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員往往會忽略掉患者潛在的用藥風(fēng)險。排尿性暈厥從上世紀(jì)60年代開始，陸續(xù)有學(xué)者們對其進(jìn)行報道，由于其能在短時間內(nèi)自行恢復(fù)且無后遺癥狀，近幾年的文獻(xiàn)報道并不多見。本文結(jié)合一例頭孢替安過敏伴排尿性暈厥患者，針對頭孢替安引起的過敏反應(yīng)和排尿性暈厥產(chǎn)生的機制及防護(hù)措施展開討論。

1 臨床資料

患者，男，31歲，漢族，已婚，因“咳嗽咳痰6天，加重伴發(fā)熱1天”于8月26日入院。病程中無咯血、胸痛，無胸悶、氣喘，無嘔血、黑便，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛。既往有花粉、海鮮過敏史，并確診患有過敏性鼻炎（未測定過敏原），無藥物過敏史。入院時查體：體溫38.8℃，呼吸19次/分，脈搏87次/分，血壓110/70mmHg。輔助檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109/L、中性粒細(xì)胞百分比83.4%、CRP62.3mg/L；胸片示右下肺炎；心電圖、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均未見異常。診斷為：①右下肺炎；②過敏性鼻炎。因診斷肺部感染明確，經(jīng)驗給予注射用鹽酸頭孢替安抗感染治療。

在注射用鹽酸頭孢替安（遼寧海思科制藥有限公司，規(guī)格：0.5g，批號：20190601）原液皮試陰性的情況下，約17：10給予患者注射用鹽酸頭孢替安2.0g加入到100mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，在輸入約50mL液體時，患者感覺呼吸急促、胸悶、心慌、口唇麻木、手腳發(fā)冷，由耳廓至面部逐漸蔓延至全身出現(xiàn)大小不一風(fēng)團(tuán)樣皮疹（最大直徑約6cm），伴有瘙癢，查體：心率110次/分，呼吸26次/分，血壓84/54mmHg。立即停用該組液體，給予吸氧、地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈注射、鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射、鹽酸腎上腺素注射液1mg靜脈注射。10分鐘后患者訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)，至夜間23：00患者胸悶、心慌較前明顯好轉(zhuǎn)，面部皮疹消退，全身其他部位皮疹未見明顯消退。

夜間11：30患者在家人攙扶下緩慢起床，在床邊站立2分鐘后由家人攙扶至衛(wèi)生間排小便，在排尿過程中患者突然暈厥，家人立即攙扶未摔倒，約30秒后患者清醒，訴無明顯不適，查血壓86/62mmHg。8月28日清晨約6：30，患者全身斑丘疹消退，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 頭孢替安

注射用鹽酸頭孢替安屬于第二代頭孢菌素類抗菌藥物，對革蘭陰性菌和陽性菌都有廣泛的抗菌作用。自2005年國產(chǎn)頭孢替安上市以來，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)（ADR）也時有報道。主要包括過敏反應(yīng)、休克等，對腎臟、血液、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等不良反應(yīng)報道相對較少；另有臨床報道頭孢替安引起接觸性蕁麻疹[1]。Tian Y[2]等人對頭孢替安的異構(gòu)體雜質(zhì)進(jìn)行了分析，考慮其毒性可能比頭孢替安更大。

注射用鹽酸頭孢替安藥品說明書中明確提示：易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病體質(zhì)者慎用。文獻(xiàn)報道結(jié)果顯示，過敏體質(zhì)的患者發(fā)生過敏反應(yīng)的概率較普通患者高出4～10倍，其皮試呈假陰性的結(jié)果亦較普通患者高，屬不良反應(yīng)高危人群[3]。

本例患者既往史提示過敏體質(zhì)，應(yīng)慎用頭孢替安。臨床選用慎用藥品時應(yīng)注意：①如有替代藥品，宜選治療效果好、不良反應(yīng)小的藥品替代；②如無替代藥品，在抗菌藥物皮試陰性的情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全程（尤其是輸液的前30分鐘）監(jiān)控、密切觀察，以便發(fā)生不良反應(yīng)時做到及早發(fā)現(xiàn)、及時處理[4]。

2.2 排尿性暈厥

排尿性暈厥是指在排尿過程中或排尿結(jié)束時突然發(fā)生的短暫意識喪失的一種疾病，可自行恢復(fù)，沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，無需特殊處理。通常這種暈厥發(fā)生在醒來后或從溫暖的床中仰臥一段時間后身體呈現(xiàn)直立體位時，由于體位的改變，使外周血管舒張，導(dǎo)致血管阻力降低；另一個機制是膀胱膨脹的緩解，可以導(dǎo)致肺牽張感受器的減少從而引起血壓降低。其他已確定的機制包括瓦氏（Valsalva）動作和一些患者排尿時可能采用的前屈體位，隨之而來的是胸內(nèi)壓升高和心臟靜脈回流減少[5,6]。

吳禮嘉[7]等人通過對1542例患者進(jìn)行直立傾斜試驗（HUTT）發(fā)現(xiàn)，排尿性暈厥患者成人多見，男性發(fā)病率較女性高。Bezold-Jazisch反射可能參與排尿性暈厥的發(fā)生。文中還指出，排尿性暈厥發(fā)生機制與多種因素相關(guān)。膀胱排空引起反射性血管舒張，血壓下降；站立位排尿或者排尿時Valsalva動作可進(jìn)一步降低血壓，最終導(dǎo)致一過性腦血流灌注不足，從而導(dǎo)致暈厥發(fā)生。

所有病理生理機制都可以理解為什么排尿性暈厥在女性中更為罕見（坐位或蹲位排便）[8]。而Ogawa J[9]等人強調(diào)，每個產(chǎn)婦在產(chǎn)后第一次排尿后或期間都有排尿性暈厥的風(fēng)險。

Sumiyoshi M[10]等人的研究顯示排尿性暈厥具有年齡依耐性的臨床特征，即青少年發(fā)生排尿性暈厥多發(fā)生在晚上或午夜前，而老年發(fā)生排尿性暈厥多發(fā)生在午夜后或清晨；另外飲酒可能是年輕人發(fā)生排尿性暈厥的重要誘發(fā)因素[11]。

3 總結(jié)

結(jié)合本例患者，出現(xiàn)頭孢替安過敏反應(yīng)與排尿性暈厥存在時間上的差異，患者出現(xiàn)排尿性暈厥后30秒恢復(fù)清醒，生命體征平穩(wěn)，排除頭孢替安延遲性變態(tài)反應(yīng)的可能。對患者進(jìn)行教育：①避免使用、接觸頭孢類抗菌藥物，在其他藥物的應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；②避免長時間憋尿，可采取坐、蹲位排尿，排尿不宜過急過猛，防止腹腔內(nèi)壓力快速下降；起床速度不宜過快，當(dāng)發(fā)生頭暈眼花心悸等先兆癥狀時，應(yīng)立即蹲坐倚靠墻壁，防止意外發(fā)生。