常丹陽(yáng)，李慧，常曉，岳仁宋★

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.河南省南陽(yáng)張仲景醫(yī)院，河南 南陽(yáng)）

0 引言

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)。病程達(dá)10年以上者，易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)[1]。周圍神經(jīng)病變患者多出現(xiàn)雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺及運(yùn)動(dòng)異常等癥狀。由于發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故西醫(yī)常在控制血糖的基礎(chǔ)上，加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善微循環(huán)、抑制醛糖還原酶等藥物治療[1]。中醫(yī)藥能標(biāo)本兼顧，故在臨床上協(xié)同治療此病具有良好的效果。

筆者導(dǎo)師岳仁宋教授系四川省名中醫(yī)，善用經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥。導(dǎo)師打破傳統(tǒng)三消傳統(tǒng)辨證法，提出三期病機(jī)辨證學(xué)說(shuō)[2]，現(xiàn)將在此基礎(chǔ)上治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從病因上看

1.1 黃芪桂枝五物湯病因

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文載：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。”此條描述血痹病因?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“尊榮人，謂膏粱之人，素食甘肥”；《金匱要略淺注》謂其：“形樂而志苦”，故“尊榮人”當(dāng)為平素嗜食肥甘厚味、養(yǎng)尊處優(yōu)、疏于勞作之人。關(guān)于“骨弱而肌膚盛”，《靈樞·根結(jié)》曰：“夫王公大人，血食之君，身體柔脆，肌肉軟弱”；《醫(yī)宗金鑒》道：“尊榮人形樂志苦，形樂故肌膚盛，志苦故骨弱，骨弱則不耐勞，肌盛則氣不固”；《金匱發(fā)微》云：“肌肉雖盛，腠理實(shí)虛”。因此，“盛”與“弱”表面雖相差甚遠(yuǎn)，然此處均是不足之意，可理解為形似豐滿而腠理疏松[3]。因此，血痹的病因分為兩個(gè)方面，一是平素嗜食肥甘厚味、疏于勞作、安于享樂的生活方式；二是形盛于外，本虛于內(nèi)，稍受風(fēng)邪即發(fā)病的體質(zhì)。

1.2 本病病因

導(dǎo)師認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因亦屬于此?！端貑?wèn)·奇病論》中曰：“有病口甘者，……名曰脾癉，……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！庇纱丝梢?，消渴多因過(guò)食肥甘厚味灸膊之品而發(fā)[4]?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”指出先天稟賦不足、五臟柔弱者易患消渴病，《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見手足麻木”。消渴日久，消谷耗液，傷氣損陰，臟腑受損則虛于內(nèi)，加之外邪誘發(fā)，則可發(fā)病。

2 從病機(jī)及癥狀上看

2.1 黃芪桂枝五物湯病機(jī)

對(duì)于血痹輕證，其脈為“脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”，提示氣虛于內(nèi)，血行稍滯，衛(wèi)外不固，但邪尚在表之征象。治以針灸通陽(yáng)行痹，恢復(fù)其衛(wèi)外功能即可。但若“針引陽(yáng)氣”未能康復(fù)，則發(fā)展為血痹重證，表現(xiàn)為“血痹脈陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，脈陰陽(yáng)俱微提示無(wú)論沉取或輕取、無(wú)論關(guān)前或關(guān)后，均表現(xiàn)出氣血不足、皮膚脈絡(luò)空虛；寸口關(guān)上微提示陽(yáng)氣不足；尺中小緊提示病位進(jìn)深，外邪由最初的寸、關(guān)發(fā)展至尺脈，則可見身體麻木不知道痛癢、游走性疼痛。由此可見，當(dāng)血痹發(fā)展至重證后，其氣虛、陽(yáng)虛更為嚴(yán)重，血行停滯較前加重，氣虛血瘀的病機(jī)漸漸表現(xiàn)的更加明顯。

2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變病機(jī)

導(dǎo)師在臨床過(guò)程中將糖尿病分為三期，不同階段的病機(jī)、癥狀不同，糖尿病周圍神經(jīng)病變亦是如此。

病之初起，患者嗜食肥甘，食郁化火，胃火亢盛，中焦亢盛之火熱，彌散至全身成燎原之勢(shì)，熱盛成毒，此時(shí)患者可呈現(xiàn)出一過(guò)性的肢體麻木，此多因糖毒致?lián)p。待甘寒清熱、理糖泄毒[2]之后便可消失。

病達(dá)中期，一方面氣虛漸重，在表衛(wèi)外無(wú)力、腠理不固，在脈推動(dòng)乏力、血行緩慢，開始停滯脈絡(luò)。另一方面?！皦鸦鹗硽狻?，陰血不足。由初之耗氣傷津演變成耗氣傷液，在上之津，在脈之血，在內(nèi)之精，皆被耗傷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，俱虛則不仁且不用，肉如故也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》中曰“皮膚不營(yíng)，故為不仁。夫所謂不仁者，或周身或四肢唧唧然麻木不知痛癢，如繩扎縛初解之狀，古方名為麻痹者是也。”故可見其肢體麻木不知痛癢，或如蟻行，或如襪套，氣血不調(diào)，榮衛(wèi)失和，還可見汗出異常。

病至后期，“陽(yáng)虛為氣虛之漸”，“陰損及陽(yáng)”氣陰兩虛漸漸發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛之證。陰液不足，加之前期津、血、精被火熱之邪耗灼，在體“不榮”，表現(xiàn)為痛覺、溫度覺減退，反射不靈敏，氣血不足，無(wú)以充養(yǎng)肢節(jié)形體，可見四肢痿軟不用；陽(yáng)氣虛損，通行無(wú)力，在體“不溫”，則見四肢末端寒冷；《靈樞》曰：“老者之氣血衰，……氣道澀，五臟之氣相搏。”因內(nèi)部臟腑虛衰，血瘀之象逐漸加重，同時(shí)痰飲、濕濁等有形病理產(chǎn)物則聚于經(jīng)絡(luò)臟腑?！兜は畏ㄐ囊分性唬骸奥槭菤馓?，木是濕痰死血”。阻滯日久，在體“不通”，不通則痛，表現(xiàn)出鈍痛、刺痛、灼痛，夜間尤甚等癥狀。

因此，雖癥狀略有差異，但氣虛血瘀始終貫穿其中。其治當(dāng)益氣活血，養(yǎng)血通絡(luò)。

3 從組方上看

3.1 黃芪桂枝五物湯組方分析

黃芪桂枝五物湯由“黃芪三兩、桂枝三兩、白芍三兩、生姜六兩、大棗十二枚”組成。方中以黃芪為君甘溫補(bǔ)氣，以“浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通”。桂枝辛溫，溫通衛(wèi)陽(yáng)，發(fā)散風(fēng)寒，以“溫經(jīng)通脈”。芍藥味酸，能收能斂，走營(yíng)陰，固腠理， 和血脈，收陰氣。芍藥配桂枝，一陰一陽(yáng)，一收一散，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌通脈之功，俱為臣藥。佐以倍量之生姜，辛溫宣散，通暢營(yíng)衛(wèi)。使以甘溫之大棗，養(yǎng)血益氣，即“陰陽(yáng)形氣俱不足……調(diào)以甘藥”。全方藥僅五味，溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，具有益氣通陽(yáng)、和營(yíng)行痹之功。

3.2 導(dǎo)師組方分析

從本方延伸至糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療上來(lái)看，要始終氣血同治，益氣活血。故臨床中導(dǎo)師常以大劑量黃芪（30g-120g）為君，且貫穿疾病中后期?！侗静菪戮帯分姓f(shuō)“黃芪，味甘，氣微溫……陽(yáng)中之陽(yáng)也。專補(bǔ)氣。”一是取其益氣補(bǔ)元，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通。二是取其善走表之意，通行在表之氣血，緩其在表之麻木。三是因氣虛貫穿血痹之始終，正如《醫(yī)碥》中言：“夫人身之正氣，與血為配……氣血并行，周流乎一身之中……而為生生不息之妙用也?！惫鹬?、白芍是桂枝湯的經(jīng)典配合，白芍用量多在20-30g，取其緩急止痛之意。桂枝溫通血脈，兩者配合可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢達(dá)氣血。生姜辛溫宣散，通暢營(yíng)衛(wèi)，如表里之使者，同時(shí)生姜、大棗和甘草是仲景常用固護(hù)中焦的配伍，兼顧后天之本之意。因此，黃芪桂枝五物湯當(dāng)為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)方。

但在臨床過(guò)程中，又當(dāng)根據(jù)不同時(shí)期、癥狀之不同有所加減。病之早期，其火熱較重，氣血不足之象不顯，此時(shí)當(dāng)以甘寒清熱、理糖邪毒為重點(diǎn)，可合用白虎湯、三黃石膏湯等，佐以赤芍等活血化瘀之品即可。病至中期，氣陰兩虛之象漸顯，可加用天花粉、牡蠣等益氣生津，固護(hù)陰液。病至后期，陰陽(yáng)兩虛，病理產(chǎn)物堆積，麻木、疼痛的癥狀逐漸加重，可隨證配伍烏頭湯以散寒通絡(luò)、五苓散以利水消腫等。因血瘀貫穿疾病始終，故同時(shí)配伍雞血藤、蘇木、威靈仙等藤類藥活血通絡(luò)；桃仁、紅花、當(dāng)歸、水蛭、莪術(shù)等活血化瘀；若血滯明顯，除運(yùn)用常規(guī)活血通絡(luò)藥物外，常加蟲類搜風(fēng)通絡(luò)，如地龍、水蛭、烏梢蛇等。為使藥直達(dá)病所，則加入適量引經(jīng)藥，上肢如桑枝，羌活，下肢如川牛膝、獨(dú)活。諸藥相配，活血而又不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功[5]。

4 驗(yàn)案舉隅

吳某，女，55歲，2018年11月13日因“四肢麻木無(wú)力2年，加重伴雙下肢疼痛10天”初診。其患2型糖尿病7年，平素規(guī)律口服降糖藥物，血糖控制可，F(xiàn)PG：6-7mmol/l,PBG：7.5-9mmol/l?，F(xiàn)癥見：四肢麻木無(wú)力，雙下肢刺痛，夜間為甚，口干口渴，二便調(diào)，寐欠佳。舌淡紅苔薄白，舌下見瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。診斷為“消渴病 氣陰兩虛證”，治以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，予黃芪桂枝五物湯加減：

炙黃芪60g 桂枝15g 酒白芍30g生姜15g 大棗15 天花粉30g 煅牡蠣30g川牛膝15g 豨簽草30g 桃仁15g 燙水蛭5g 酒烏梢蛇15g 炒乳香15g 炒沒藥15g炙甘草10g。予7劑，日服1劑，囑其藥渣可熬水足浴。

2018年11月20日二診，四肢麻木無(wú)力較前減輕，雙下肢疼痛已基本消失，口干口渴減輕，上方去乳香、沒藥、烏梢蛇，加雞血藤30g,首烏藤30g。予14劑，藥渣繼續(xù)熬水足浴。

2018年12月4日三診，四肢麻木無(wú)力已消除，夜間睡眠改善，口干口渴好轉(zhuǎn)，囑其繼服7劑后隨訪，不適均已消除。

按：麻為氣不之，木為血不通。故以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)立法，以黃芪桂枝五物湯為底，加天花粉、牡蠣以滋陰生津，同時(shí)以防藥味之辛燥，牛膝引血下行，直達(dá)病所，豨簽草通利關(guān)節(jié)，桃仁活血化瘀，水蛭逐瘀通經(jīng)，烏梢蛇通絡(luò)止痛，乳香、沒藥活血止痛，炙甘草緩急止痛且調(diào)和藥性。諸藥相合，各行其所。“外治之理即內(nèi)治之理”，外用更利于藥物滲透，直達(dá)病所。二診，患者疼痛大減，去乳香、沒藥、烏梢蛇，防辛溫之品久用耗傷陰津，同時(shí)加雞血藤、首烏藤增強(qiáng)活血通絡(luò)之力。故三診時(shí)癥狀均已好轉(zhuǎn)，繼服7劑以鞏固療效。