劉亮

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染所致。初次感染后，VZV潛伏于脊髓后神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，在各種誘因下被再次激活，使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，同時(shí)病毒沿著周?chē)窠?jīng)纖維移動(dòng)到皮膚上，產(chǎn)生節(jié)段性水皰疹[2]。就預(yù)后而言，免疫系統(tǒng)健全的兒童及年輕人的其預(yù)后較好，年齡大、免疫低的人群預(yù)后較差，常遺留并發(fā)癥即帶狀皰疹后遺神痛。西醫(yī)給用止痛藥控制疼痛效果欠佳，且副作用大。湖北省中醫(yī)院皮先明教授，內(nèi)外并治，推崇刺絡(luò)療法，中西醫(yī)結(jié)合，臨床療效確切。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因及病機(jī)探討

眾醫(yī)家認(rèn)為，本病多由于情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒，或夾風(fēng)上串、或夾濕下注，濕熱毒蘊(yùn)，導(dǎo)致氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，以致疼痛劇烈，病程遷延[3]。

導(dǎo)致吾師結(jié)合臨床認(rèn)為帶狀皰疹的此病多責(zé)之于“風(fēng)、火、毒、濕、瘀、虛”幾大方面?；馂殛?yáng)邪，其性炎上，易生風(fēng)動(dòng)血?！端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：陽(yáng)盛則熱。發(fā)病之初患者多有局部的灼熱感、灼痛感、痛如火燎，煩躁不安等不適，局部灼熱，皮疹常為簇狀分布的斑疹，其色鮮紅，皆符合火毒致病特點(diǎn)，患者或?yàn)橥飧谢鸲局?，或?yàn)楦卸l(fā)，正如王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·纏腰火丹》中記載：“或問(wèn)：繞腰生瘡，累累如珠何如?曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹。由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶。急服內(nèi)疏黃連湯。壯實(shí)者，一?！北砻髟摬《嗯c火毒之邪相關(guān)，故而謂之火、毒?；颊甙l(fā)病前多有勞累過(guò)度，或久病體虛，或年老體虛的特點(diǎn)，古有《素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！鼻壹膊『笃陴龆疚辞澹鸲局耙缀臍鈧帉?dǎo)致局部氣血虧虛，久病體虛，故而謂之虛?；颊叨嘤芯植刻弁床贿m，夜間明顯，部位多固定不移。且疾病后期，部分患者常遺留神經(jīng)疼痛，病程數(shù)月到數(shù)年不等。“久病入絡(luò)”，“久病多瘀”?；蛞驖駸?、火毒之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，或因疾病后期余毒阻滯經(jīng)絡(luò)，或因氣陰兩虛，導(dǎo)致血瘀，故而謂之瘀。本病初期多有發(fā)熱，全身乏力，食欲不振等不適感。且局部皮膚常有麻木和瘙癢等不適，此多與風(fēng)邪相發(fā)病關(guān)?！督饏T要略》曰：“身體為癢，癢為泄風(fēng)?！薄锻饪拼蟪伞吩唬骸帮L(fēng)盛則癢?！惫识^之風(fēng)。濕邪致病有濕性粘滯、濕性趨下等特點(diǎn)。該疾病初期皮損常以紅斑、丘皰疹、水皰為主，下肢、腰骶部、外陰皆為該病好發(fā)部位。疾病后期常遺留后遺神經(jīng)疼痛，纏綿難愈?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“纏腰火丹……濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱?！惫识^之濕。清代《外科真詮》：“腰纏火丹…有干濕不同，紅白之異…干者色赤，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱，外屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，宜內(nèi)服加減瀉肝湯。濕者色白水泡，大小不科等，作爛流水，較干者多疼，屬脾肺二經(jīng)濕熱，宜內(nèi)服胃苓湯，真外用側(cè)柏葉汁調(diào)明雄黃末刷，或用羊蹄草汁刷?！庇纱耍釒熣J(rèn)為該病多為虛實(shí)夾雜，針對(duì)“風(fēng)、火、毒、濕、瘀、虛”六大方面，分別給予祛風(fēng)、瀉火、除濕、解毒、化瘀、補(bǔ)虛內(nèi)治之法，并結(jié)合兼癥予以不同治則，聯(lián)合運(yùn)用局部刺絡(luò)放血、中藥外敷等中醫(yī)特色治療，患者病情往往可以得到控制和緩解。

2 中藥外洗外敷

《醫(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治。”吾師認(rèn)為局部外用藥物具有直取病所，作用顯效、迅速，毒副作用小等特點(diǎn)。

中藥外敷方法如下：給予炒王不留行耔，并用黃凡士林調(diào)成膏，平鋪于4層紗布上，厚度3mm，并用六神丸適量研沫均勻置于其上層，敷于患處，予以封包。聯(lián)合六神丸加強(qiáng)清涼解毒、消腫止痛之效。

吾師認(rèn)為外洗聯(lián)合外敷，療效更佳。擬止痛洗劑：徐長(zhǎng)卿30g，威靈仙30g，透骨草30g，防風(fēng)20g，地膚子30g，細(xì)辛15g，丹皮20g，桃仁30g，桂枝20g，紅花20g，延胡索20g，王不留行30g，蜈蚣1條。此方集祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、清熱祛濕于一體，氣血并治，適宜帶狀皰疹各期。對(duì)于PHN患者先給予中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外治，待患者疼痛減輕一二，繼而給予刺絡(luò)治療。此時(shí)患者多可耐受刺絡(luò)療法，故而收效頗佳。

3 獨(dú)辟蹊徑，雙刀刺絡(luò)療法

PHN患者，其病程日久， 局部淤滯不通，“不通則痛”，“不榮則痛”，此皆離不開(kāi)“瘀”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“去苑陳莝?！睂?dǎo)師獨(dú)創(chuàng)特殊刺絡(luò)療法，具體操作如下：選取2片11號(hào)刀片重疊，刀尖處1mm錯(cuò)位，消毒后于疼痛或瘙癢范圍，行不同方向、密度均勻、深度適宜的淺劃。耐受力差者，予分區(qū)域多次刺絡(luò)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為刺絡(luò)療法具有改善血液循環(huán)、抗抑郁作用、激發(fā)修復(fù)能力和保護(hù)力、促進(jìn)炎癥的恢復(fù)、鎮(zhèn)痛等作用[4-5]。吾師常用此法治療PHN患者，臨床頗為奏效。

4 中藥內(nèi)治

吾師認(rèn)為中醫(yī)外治結(jié)合中藥內(nèi)服，相得益彰。PHN患者火熱、濕熱日久耗氣傷陰，導(dǎo)致局部氣虛血瘀，久病入絡(luò)，導(dǎo)致疼痛不已。吾師以益氣活血，通絡(luò)止痛為基本治法。氣血并治，本末并調(diào)。常合并使用通絡(luò)藥物，如地龍、姜黃、蜈蚣、僵蠶等。依據(jù)患者疼痛性質(zhì)、局部皮損狀態(tài)、整體的陰陽(yáng)辯證等給予活血止痛、消腫止痛、通絡(luò)止痛、理氣止痛、柔肝止痛、祛風(fēng)止痛等不同功效止痛藥物，例如丹參、芍藥、地龍、絡(luò)石藤、路路通、三七、桃仁、川楝子、防風(fēng)、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、細(xì)辛、玄胡、王不留行之屬。合并瘙癢者給予地膚子、刺蒺藜、海桐皮、防風(fēng)等；肝郁者給予柴胡、枳殼、川楝子、郁金；依據(jù)病變部位給予川芎、青皮、白芷、葛根、藁本、羌活、柴胡等引經(jīng)藥物；發(fā)于面部給予蒼耳子、辛夷花；偏脾虛者給予車(chē)前子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)；氣虛血瘀者常以補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。王曉翠[6]運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛56例中治愈31例（55.36%），有效14例（25.00%）。周建飛[7]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛70例中總有效率治療組為84.3%，皆表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較好療效。

5 中西醫(yī)結(jié)合，早期推崇神經(jīng)根阻滯治療

宋益興[8]觀察68例帶狀皰疹患者中得出：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在控制病情、脫痂痊愈、結(jié)痂之痛方面均有顯著療效，可減少患者病痛。且諸多學(xué)者認(rèn)為無(wú)禁忌癥的老年患者于疾病初期使用糖皮質(zhì)激素可以減輕疼痛，減少PHN[11-12]。吾師認(rèn)為對(duì)于早期行神經(jīng)根阻滯療法可明顯的減輕患者疼痛，并可以減少PHN。疾病初期給予局部神經(jīng)根阻滯治療。聯(lián)合運(yùn)用潑尼松龍8mg、2%利多卡因0.8mL，、維生素B12 mL三種藥物注射，選取棘突壓痛明顯的神經(jīng)節(jié)或與病變部位相一致的神經(jīng)節(jié)，同時(shí)對(duì)于局部疼痛明顯的部位予以皮下局部注射，并給予足療程的抗病毒治療，抑制病毒的復(fù)制，以減輕局部神經(jīng)細(xì)胞的水腫，減少局部抗體的生成，進(jìn)而減少后期的瘢痕形成。

6 驗(yàn)案舉隅

李某，男，68歲，于2018年11月13就診?；颊哂谌齻€(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸部、腋下、右側(cè)肩胛區(qū)起疹，伴疼痛、瘙癢不適，于某醫(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，收入住院治療并給與常規(guī)治療后（具體不詳），皮損減退，疼痛稍好轉(zhuǎn)，但3月來(lái)仍有陣發(fā)性疼痛不適，夜不能眠。癥見(jiàn)：右側(cè)胸部、腋下、右側(cè)肩胛區(qū)可見(jiàn)暗褐色斑疹。訴右側(cè)胸部疼痛不適，右側(cè)肩胛區(qū)瘙癢。納食可，睡眠極差，徹夜不寐，小便可，便秘，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。處理：1.給予中藥7付：黃芪20g、赤芍15g、川芎15g、當(dāng)歸尾15g、地龍15g、桃仁10g、桂枝15g、威靈仙15g、徐長(zhǎng)卿15g、防風(fēng)15g、丹皮15g、細(xì)辛3g、伸筋草15g、絲瓜絡(luò)15g、甘草15g、枳殼15g. 2.給中藥外敷治療（炒王不留行籽合六神丸）。二診：于2018年11月14日二診。服上方7劑及中藥外敷后，瘙癢程、疼痛程度明顯緩解大便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。處理：1.予以前胸部刺絡(luò)療法。于2018年11月25日三診。因二診時(shí)患者仍有疼痛故而暫緩后背部刺絡(luò)療法，僅予以前胸部刺絡(luò)療法，患者訴前胸部經(jīng)刺絡(luò)療法后無(wú)疼痛，仍有后背部瘙癢不適，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦。處理：1.后背部刺絡(luò)療法。后諸癥皆平，囑不適隨診。