蔡成嶼，陳敏

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海）

0 引言

尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見的感染性疾病，病原體侵入尿道并導(dǎo)致尿路炎性病變。慢性尿路感染是指一年內(nèi)發(fā)作3次或3次以上，或6個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥2次的尿路感染。全國(guó)名老中醫(yī)彭培初依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論立足于“勞淋”的病因病機(jī)，結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，不囿于傳統(tǒng)治療大法，針對(duì)慢性尿路感染臨床往往單純運(yùn)用清熱利濕法的不足，提出了“溫通法”加減治療慢性尿路感染的觀點(diǎn)。

1 通法

“通”是一種人體正常生理運(yùn)行狀態(tài)的總稱?！鹅`樞平人絕谷》說：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！薄督饏T要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有云：“五臟元真通暢，人即安和?！庇纱丝梢娡ㄊ菍?duì)人體陰陽(yáng)平衡的健康狀態(tài)的一種概況性描述，人體生理上的健康，需要?dú)鈾C(jī)或者說元?dú)膺\(yùn)行通暢無阻，由此才能保障五臟功能調(diào)達(dá)無礙?，F(xiàn)代一些醫(yī)家也認(rèn)為通是保證氣血津液正常運(yùn)行和五臟六腑功能正常活動(dòng)的基礎(chǔ)[1][2]。

通為常，不通乃病，不通為百病之源。《素問調(diào)經(jīng)論》所言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄端貑枱嵴摗吩唬骸叭幦?yáng)，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣……治之各通其臟脈?！薄督饏T要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提出：“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏腑，為內(nèi)所因…四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。”總之外因及內(nèi)因若導(dǎo)致氣血不通暢，陰陽(yáng)不通調(diào)，皆會(huì)引起疾病發(fā)生甚至導(dǎo)致死亡。慢性尿路感染屬于中醫(yī)“淋證”的范疇，古代醫(yī)家多認(rèn)為由于濕熱下注膀胱，致膀胱氣化難利，或年老腎氣虛，氣虛生痰留瘀，痰阻血瘀所致。主要表現(xiàn)為小便淋漓，灼熱澀痛，或尿中帶血，或余瀝不凈等[3]。勞淋腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛氣化不利，小便淋漓乃其不通；勞淋氣滯血瘀，小腹墜脹不適乃其不通；勞淋濕熱壅滯，小便澀痛不暢乃其不通?！巴ā辈粌H是一種陰平陽(yáng)秘的人體健康狀態(tài)，也是中醫(yī)治療疾病的一種治療大法?！端貑栁迮K別論》篇云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”古代醫(yī)家基于內(nèi)經(jīng)中的此條原文，著眼于六腑以“通”為常的基本生理特點(diǎn)，運(yùn)用“通下”在臨床治療腑實(shí)之病?！夺t(yī)學(xué)傳真》 所說 ：“ 通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，通也；調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非溫之法也。若必以下為通則妄矣。”

古籍中能看到，通法乃治療許多疾病的治療大法，現(xiàn)代醫(yī)家也有提到治療中采用祛邪、攻下等“通”法，最終達(dá)到補(bǔ)益或使臟腑達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)的“補(bǔ)”的作用[4]。從《醫(yī)學(xué)正傳》中，我們可以看到“通”法含義的演變及豐富，概括來講“通”法是諸多治療方法的一種提煉。劉小芬認(rèn)為人體各器官皆以通為用，以通為順，通是人體生命活動(dòng)的基本形式，不通是人體病理變化的關(guān)鍵，通法是疾病的重要治法之一[5]。中醫(yī)概念中“通”不僅是中醫(yī)的一種治療方法，更是一種治療目的。勞淋腎陽(yáng)不足，氣化難利，小便澀痛或夜尿頻多故需溫陽(yáng)益腎通利；勞淋小便淋漓，尿道灼熱，故需清熱利濕通利；勞淋腰府酸痛，少腹脹滿，故需行氣活血通利。

2 溫法

溫法屬于中醫(yī)八法之一，最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中不僅提到了“寒者熱之”與“清者溫之”的治療準(zhǔn)則，還提到了“勞者溫之”與“損者溫之”的治療原則，后世仲景基于內(nèi)經(jīng)溫法理論運(yùn)用甘草干姜湯治療“肺中冷”的肺痿病，創(chuàng)立一系類苓桂劑治療痰飲病，運(yùn)用小建中湯治療虛勞病，在后李東垣又提出了“甘溫除大熱”的學(xué)術(shù)理論，明張景岳提到“陽(yáng)不足，便為寒”，并基于此創(chuàng)制出代表方右歸丸。由此可見溫法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，運(yùn)用廣泛。縱觀古代溫法的記載，溫法大義我們可以理解為運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熗飧兄蛘哧?yáng)虛內(nèi)生寒邪，再者為一些勞損性疾病。慢性尿路感染本病首先從病機(jī)上來講乃本虛標(biāo)實(shí)之病，勞淋也符合勞損疾病，本病從實(shí)際治療上講病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，用藥苦寒清熱之品較為普遍，更有濫用過用之嫌，故患者陽(yáng)氣易傷，因此本病治療上重視“溫法”，可見其重要性。

3 “不通”及“陽(yáng)虛”與本病病因病機(jī)的聯(lián)系

慢性尿路感染往往尿頻，尿急，尿痛的癥狀并不明顯，而是以排尿不暢，腰部不適，小腹墜脹為主要臨床表現(xiàn)，且病程綿延難愈，遇勞加重或復(fù)發(fā)，故可以將之歸為中醫(yī)“勞淋”病?！吨T病源候論》中提出“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也?！薄妒?jì)總錄》中謂“論曰人因勞傷腎經(jīng)，腎虛膀胱熱，氣不轉(zhuǎn)化，小便淋瀝，水道澀痛，勞倦即發(fā)，故謂之勞淋?！睆墓糯墨I(xiàn)可以歸納“勞淋”病機(jī)為腎虛為本，濕熱為標(biāo)。又因“勞淋”反復(fù)發(fā)作，久病傷絡(luò)，故“勞淋”又多見瘀血病機(jī)，所以“勞淋”病機(jī)我們可總結(jié)為腎虛為本，濕熱為標(biāo)，兼夾瘀滯。中老年女性是慢性尿路感染最好發(fā)的人群，故尿感女性多見，中老年女性尤甚。中老年女性年過七七，沖任二脈漸衰，天癸將竭，腎中精血和陽(yáng)氣虧虛，再染濕邪，阻滯下焦，氣化不利，故多見小便不利，尿道不適，余瀝不盡，導(dǎo)致局部血行不利，氣機(jī)阻滯，因此可見小腹部墜脹不適，腰部刺痛等癥狀。小腹墜脹及腰部刺痛等下焦不通癥狀多由陽(yáng)虛寒凝及局部氣機(jī)不暢所致，并且多兼夾有血行不利。該人群發(fā)生本病的總體病機(jī)多為腎陽(yáng)虛衰或下焦陽(yáng)氣不足，局部氣機(jī)壅滯，兼有瘀血留于下焦，及下焦氣機(jī)不暢和血瘀所致的濕熱，全國(guó)名老中醫(yī)彭培初教授強(qiáng)調(diào)本病不可誤認(rèn)為是單純濕熱所致，過用清熱利濕之品，而應(yīng)認(rèn)清其虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特征。治療上講究運(yùn)用“溫通法”，即溫陽(yáng)散寒以通之，行氣導(dǎo)滯以通之，活血祛瘀以通之，清熱利濕以通之。故彭老運(yùn)用“溫通法”治療慢性尿路感染緊扣病因病機(jī)，臨床療效頗佳。

4 基于溫通法經(jīng)驗(yàn)方的立法與組方依據(jù)

全國(guó)名老中醫(yī)彭培初教授根據(jù)慢性尿路感染的病因病機(jī)，臨床上歸納總結(jié)出運(yùn)用“溫通”法治療該病，并創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)方，同時(shí)臨床上也取得了良好的療效，彭老溫通法的含義可以分為：（1）氣滯濕阻者，通氣法行氣化濕以通之。（2）寒濕凝滯者，溫通法溫陽(yáng)散寒以通之。（3）濕熱阻滯者，通利法清利濕熱以通之。（4）瘀血阻滯者，通瘀法活血化瘀以通之。（5）病程日久者，補(bǔ)益肝腎以通之[6]。經(jīng)驗(yàn)方二丁二仙湯由熟附子、仙靈脾、敗醬草、穿心蓮、枸橘李、青皮、米仁組成。本方采用熟附子、仙靈脾為君，溫腎陽(yáng)扶正氣；敗醬草、穿心蓮為臣，清下焦?jié)駸?；枸橘李、青皮三者為佐，循肝?jīng)入絡(luò)，行氣解郁通滯；米仁為使，協(xié)同清熱化濕。在上述辨證選方基礎(chǔ)上，再進(jìn)行隨癥加味：尿頻、尿急癥狀明顯，加蒲公英、車前子；神疲乏力、陽(yáng)虛明顯，加山藥、黃芪、葫蘆巴；小腹脹痛明顯，加烏藥、香附、枳殼、郁金；腰部刺痛或肛門墜痛或舌暗有瘀斑，加桃仁、當(dāng)歸、凌霄花。

慢性尿路感染常與免疫功能低下、年齡大、內(nèi)分泌紊亂、糖尿病、排尿不暢、鄰近器官慢性感染影響、遺傳因素等有關(guān)密切，其中免疫功能低下是再發(fā)性尿路感染的基本原因[7]。我們?cè)诩韧芯恐羞\(yùn)用仙附方和加味二仙湯治療慢性尿路感染與低劑量抗生素對(duì)照，發(fā)現(xiàn)仙附方在改善患者自覺癥狀、心理健康狀況方面更為突出，還能降低近期復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。現(xiàn)代一些中醫(yī)文獻(xiàn)中也提到，溫補(bǔ)腎陽(yáng)法可以降低慢性尿路感染復(fù)發(fā)率，補(bǔ)腎固本及活血化瘀法可以提高患者機(jī)體免疫及改善循環(huán)減少細(xì)菌黏附[8,9]。加味二仙湯治療腎陽(yáng)不足，余邪未清型尿路感染患者，可以明顯改善中老年女性慢性尿路感染的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率[10]。加味二仙湯能在一定程度上改善中老年女性的血清雌二醇水平，并可以調(diào)節(jié)免疫功能，起到防治慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作的作用[11]。君藥仙靈脾的植物雌激素樣作用不僅可發(fā)揮雌激素的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了雌激素帶來的副作用[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用溫補(bǔ)法治療后，不僅可以改善患者腎陽(yáng)虛癥狀，還可以增強(qiáng)患者全身及局部免疫，故運(yùn)用溫陽(yáng)提高慢性尿路感染的遠(yuǎn)期療效[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)腎陽(yáng)虛主要是神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)減弱，而附子此類一些溫陽(yáng)藥具有糾正植物神經(jīng)紊亂，增強(qiáng)體液免疫，同時(shí)還具有刺激垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)釋放糖皮質(zhì)激素，減少炎癥介質(zhì)的釋放和合成，以起到消炎的作用[14]。現(xiàn)代醫(yī)家也提出許多慢性炎癥并非熱證，不可一味濫用清熱解毒藥，損及患者陽(yáng)氣，一些表現(xiàn)為寒證或陽(yáng)虛的炎癥在運(yùn)用溫法基礎(chǔ)上輔以理氣、清熱、活血等方法往往能起到多層面抗炎作用[15]。

5 運(yùn)用溫通法治療慢性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)舉隅

防治慢性尿路感染，文獻(xiàn)報(bào)道：溫陽(yáng)活血方對(duì)絕經(jīng)后婦女慢性泌尿系感染療效確切，且不易復(fù)發(fā)[16]。以生地、茯苓、白術(shù)、山藥、山萸肉等為主藥的補(bǔ)腎通淋方治療女性慢性尿路感染，總有效率高達(dá)96.7%[17]。以補(bǔ)腎佐以清化組方的二丁二仙湯及滋腎清利方中醫(yī)辨證治療慢性尿路感染，不僅能改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，而且可以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，該研究認(rèn)為溫補(bǔ)腎陽(yáng)兼清濕熱的中藥，不但可以提高中老年女性的血清雌二醇水平，還能調(diào)節(jié)體液免疫和局部免疫[18]。108例再發(fā)性尿路感染患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組選用敏感抗生素，治療組在敏感抗生素基礎(chǔ)上加用“女淋湯”治療，均以2周為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程，隨訪5年?；跍啬I調(diào)節(jié)沖任兼清利濕熱法的“女淋湯”由知母、黃柏、當(dāng)歸、仙茅、淫羊藿、穿心蓮、黃連組成，此方不但可以提高近期和遠(yuǎn)期治愈率，還能提高血清雌二醇[19]。熱淋清膠囊聯(lián)合金匱腎氣片治療慢性尿路感染，治療組尿SIgA、血清TNF-ɑ及IL-6較對(duì)照組明顯下降，提示熱淋清膠囊聯(lián)合金匱腎氣片治療臨床療效可能與改善患者尿路免疫功能有關(guān)[20]。在抗生素治療尿路感染的基礎(chǔ)上結(jié)合清熱利濕、溫補(bǔ)脾腎、理氣活血法治療，臨床療效更為突出[21]。張勝容教授治療再發(fā)性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎，寒溫并用，為扶正祛邪并重，清利濕熱貫穿始終[22]。張宗禮治療再發(fā)性尿路感染經(jīng)驗(yàn)亦強(qiáng)調(diào)遵循健脾益腎，扶正為先；清熱利濕通淋，貫穿始終；并結(jié)合行氣活血，疏肝通絡(luò)的治療思路[23]。

6 總結(jié)和展望

慢性尿路感染為臨床常見病，多發(fā)病，但其發(fā)病機(jī)制卻較為復(fù)雜，綜上基于古代文獻(xiàn)研究和現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，慢性尿路感染以“溫通法”為基本治法，涵蓋了補(bǔ)益腎陽(yáng)，清熱利濕，理氣化瘀等治法，并且用于臨床治療中療效卓著。彭培初教授浸淫中醫(yī)臨床實(shí)踐半個(gè)世紀(jì)余，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”的理論[24]。彭老基于該理論的指導(dǎo)下，在許多疾病中活用”通”法取得了顯著的臨床療效，在慢性尿路感染的治療中，巧用通法及溫法，屢在臨床實(shí)踐中取得佳效。彭老在慢性尿路感染的治療中所倡導(dǎo)的“溫通法”，不拘泥于“清熱利濕”的狹隘的“通法”大義，更包含溫陽(yáng)散寒、行氣化瘀的通法要義。中醫(yī)藥在慢性尿路感染的治療中，與單純西藥相比，可以因人而異隨證加減，在改善患者主觀癥狀和心理健康方面也更突出，因此在今后具有更加廣闊的運(yùn)用前景，但是我們應(yīng)該加強(qiáng)本方相關(guān)藥理的基礎(chǔ)研究，在前人研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討慢性尿路感染的中醫(yī)辨證用藥方案，以“溫通法”為根基，為該病的治療提供更有意義的辨證論治方案。