田慧，李敏，李治清，田洋平，田洋

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肛腸科，四川 南充；3.榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林；4.巴中市中醫(yī)院，四川 巴中；5.綿陽(yáng)市肛腸病醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)）

0 引言

疼痛是大腸肛門(mén)疾病術(shù)后的主要反應(yīng)之一，由于人體肛門(mén)區(qū)域神經(jīng)豐富，痛覺(jué)非常敏感，故往往在術(shù)后出現(xiàn)較劇烈的疼痛，甚至持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其疼痛的程度往往與手術(shù)部位和創(chuàng)傷的大小有關(guān)，有學(xué)者通過(guò)對(duì)總的血管肛墊移除與術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)隨著更多的肛墊被消除，阿片類(lèi)藥物需要更多[2]，對(duì)患者造成極大的心理與生理傷害。疼痛作為一種機(jī)制復(fù)雜的組織損傷，至今在醫(yī)學(xué)上仍是較難解決的問(wèn)題之一。本文從絡(luò)病理論入手論治痔術(shù)后疼痛，以期為術(shù)后患者帶來(lái)福音。

1 絡(luò)病源流

所謂“絡(luò)病”就是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病及外感重癥中的病理狀態(tài)[3]。“絡(luò)”有網(wǎng)絡(luò)之意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次明確提出過(guò)“絡(luò)”的概念，有“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別為孫”的記錄?！秲?nèi)經(jīng)》出現(xiàn)了大量關(guān)于絡(luò)脈的病理描述，為后世絡(luò)病說(shuō)提供了諸多的臨床資料。《靈樞·百病始生》同樣指出：“卒然多食飲則腸滿(mǎn)，起居不節(jié)，用力過(guò)度，則絡(luò)脈傷，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血，腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫，與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。”寒氣侵襲客于絡(luò)中，與血相搏結(jié)，凝滯于絡(luò)脈之中，血行不暢，發(fā)為絡(luò)病。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》有“久病入絡(luò)”、 “久痛入絡(luò)”，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，“在經(jīng)多氣病，在絡(luò)多血病” 等理論，這些理論認(rèn)為疾病的失治、誤治或久病不愈，氣阻即滯，氣滯則血亦滯，循行之絡(luò)則痹阻，久傷入血絡(luò)，絡(luò)脈失和，氣血失于通利，則化痰化瘀，瘀痰阻于絡(luò)道，而形成“久病入絡(luò)”的病機(jī)；與此同時(shí)葉天士還在臨床治療中創(chuàng)立了辛味通絡(luò)諸法。清代名醫(yī)王清任通過(guò)自身的醫(yī)療實(shí)踐和前人經(jīng)驗(yàn)著《醫(yī)林改錯(cuò)》，將補(bǔ)氣法和活血法結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法，血府逐瘀湯、通竅活血湯等名方，將絡(luò)病理論的發(fā)展又一次向前推動(dòng)?，F(xiàn)代的中醫(yī)教科書(shū)里認(rèn)為，絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分支，有別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)之分，十五別絡(luò)又包括十二經(jīng)脈在四肢各分出的絡(luò)、任脈絡(luò)、督脈絡(luò)及脾之大絡(luò)，其中十五別絡(luò)中，任脈、督脈之絡(luò)與脾之大絡(luò)這三者從經(jīng)脈別出、逐層細(xì)化，在軀干聯(lián)絡(luò)，加強(qiáng)了人體前、后、側(cè)的統(tǒng)一聯(lián)系，有著布散、滲灌經(jīng)脈氣血到臟腑形體官竅及經(jīng)絡(luò)自身的作用。

近年來(lái)，中醫(yī)在痔術(shù)后疼痛的防治中運(yùn)用廣泛，絡(luò)病理論對(duì)痔術(shù)后疼痛的病因病機(jī)方面應(yīng)得到深刻認(rèn)識(shí)與研究，在指導(dǎo)痔術(shù)后疼痛治療等諸多方面，均應(yīng)顯示其獨(dú)特的學(xué)術(shù)價(jià)值及重要的臨床意義，應(yīng)被中醫(yī)界普遍重視。

2 絡(luò)病理論對(duì)痔術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論把疼痛的病機(jī)總綱總結(jié)為“不通則痛，不榮則痛”，即經(jīng)絡(luò)氣血的病變是產(chǎn)生疼痛的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！敝赋鐾饨鐨夂蚝洌昂睘殛幮?，可以使腠理閉塞導(dǎo)致絡(luò)脈的收引攣縮狀態(tài)，造成氣血運(yùn)行不通而猝然為痛，成為后世“脈絡(luò)拘急”病機(jī)的來(lái)源。該篇又云：“陰氣竭，陽(yáng)氣未入故卒然而痛?！薄鹅`樞·癰疽篇》“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則脈不通?！?/p>

《靈樞·五癮精液別論》：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸”，說(shuō)明氣血堵塞和氣血不足都會(huì)出現(xiàn)疼痛的癥狀。痔術(shù)后疼痛的原因在于金刃創(chuàng)傷致經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀，或因創(chuàng)口部位濕熱未盡，熱毒瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛；機(jī)體營(yíng)衛(wèi)受損，濕熱侵及經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肌膚腠理失于榮養(yǎng)[4]，不榮則痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是以整體、全局的觀(guān)點(diǎn)看問(wèn)題。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論揭示經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通路[5]，也是病邪傳變的途徑。由于正氣不足、外邪侵襲等多種因素導(dǎo)致臟腑虛損、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)等郁積日久形成病理產(chǎn)物從而阻滯脈絡(luò)，臟腑氣機(jī)紊亂，或氣血損耗，導(dǎo)致絡(luò)氣不暢，以致絡(luò)脈阻滯使絡(luò)功能減退，則出現(xiàn)局部微環(huán)境氣血運(yùn)行障礙，故為痔瘡的發(fā)生發(fā)展提供了可乘之機(jī)。《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸癖為痔。”痔瘡的病位在大腸，但其的發(fā)生、發(fā)展則與多個(gè)臟器、多條經(jīng)絡(luò)有關(guān)。由此可見(jiàn)，絡(luò)病參與了痔瘡的發(fā)生、發(fā)展等病理環(huán)節(jié)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究認(rèn)為，手術(shù)的傷害性刺激引起外周組織生成和多種化學(xué)和細(xì)胞因子的釋放，從而引起血管舒張、組織水腫和緩激肽的積累，造成持久疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)展，傷害性刺激還可通過(guò)外周傷害性感受器傳導(dǎo)，經(jīng)外周、內(nèi)臟及軀體的神經(jīng)纖維傳遞到脊髓背角，通過(guò)脊丘系和脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng)傳遞到更高級(jí)的神經(jīng)中樞，產(chǎn)生脊髓上和皮層反應(yīng)，最終形成疼痛的感覺(jué)[7]。由上可以知道術(shù)后疼痛與血管因素密不可分，有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的經(jīng)脈和絡(luò)脈與西醫(yī)學(xué)的血管關(guān)系緊密[8]。綜上理論，我們不難發(fā)現(xiàn)它們對(duì)痔術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)有其相同點(diǎn)，即血管的功能相當(dāng)于絡(luò)脈的功能，而絡(luò)病則與西醫(yī)的微循環(huán)障礙、微血管失調(diào)、微循環(huán)紊亂極其相似。

3 絡(luò)病理論指導(dǎo)痔術(shù)后疼痛的治療

絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，結(jié)合疼痛的病機(jī)，絡(luò)脈為病則以通絡(luò)為大法，可根據(jù)病變部位，按經(jīng)絡(luò)的循行路線(xiàn)，結(jié)合藥物的歸經(jīng)考慮用藥，通過(guò)針刺、耳穴、中藥等都可以獲得滿(mǎn)意的治療效果。

《針灸聚英肘后歌》有記載：“打撲傷損破傷風(fēng)，先于痛處下針攻?！?指出了金刃跌撲可使用針刺方法，通過(guò)局部取穴以從而疏通氣血?，F(xiàn)代臨床中有報(bào)道，戴君妹[9]等觀(guān)察電針白環(huán)俞、承山穴預(yù)防混合痔術(shù)后疼痛30例，結(jié)果臨床研究顯示，觀(guān)察組在術(shù)后0.5h、2h、4h疼痛積分均低于對(duì)照組,止痛效果圖良好。彭天書(shū)[10]等觀(guān)察腹針用于緩解混合痔術(shù)后疼痛的臨床效果，治療組108例予腹針治療，穴取中脫、關(guān)元、氣海等，對(duì)照組92例予口服去痛片治療。結(jié)果顯示，兩組治療后lh、3h疼痛程度比較有顯著性差異（P＜0.05），腹針組治療后3h總有效率為93.5%，對(duì)照組為78.3（P＜0.05）；《靈樞·海論》中“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，穴位貼敷療法以整體觀(guān)念、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、腧穴的特殊作用、辨證論治四個(gè)方面為中醫(yī)基本理論，以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把人體全身組織器官聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)的整體，應(yīng)用辨證論治配制藥膏，利用腧穴具有雙向調(diào)節(jié)的特殊性，使藥物持續(xù)刺激腧穴從而產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)的作用，以達(dá)到防病、治病的目的。臨床中有報(bào)道，梁麗[11]等觀(guān)察穴位貼敷對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛的影響，實(shí)驗(yàn)組30例予大腸腧藥膏貼敷，實(shí)驗(yàn)組穴位貼敷后與貼敷前疼痛評(píng)分相比，明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組各疼痛觀(guān)察點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：穴位貼敷可以有效緩解混合痔術(shù)后疼痛。方麗英[12]等觀(guān)察穴位敷貼治療貼防治痔病微創(chuàng)術(shù)后疼痛的臨床效果，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上采用穴位敷貼治療貼治療，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者在干預(yù)后30min及6、12、24、48、72h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者，不良反應(yīng)發(fā)生率由38.8%降低至8.2%，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分由（73.7±6.5）分提高至（85.1±7.2）分，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這樣從絡(luò)病的角度，根據(jù)病變和疼痛的部位及經(jīng)絡(luò)循行的路線(xiàn)，以“通絡(luò)”為絡(luò)病總的治療原則，使氣血運(yùn)行正常，恢復(fù)絡(luò)脈的功能，絡(luò)脈暢通則絡(luò)病自除。

《素問(wèn)·皮部論》云：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也。”浮針通過(guò)刺激皮部，調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，從而使氣血運(yùn)行通暢，以達(dá)“通則不痛”。孫一涵[13]等觀(guān)察浮針療法治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床療效，將180例行混合痔“外剝內(nèi)扎”手術(shù)患者隨機(jī)分為浮針組、普通針刺組與藥物組，每組各60例。3組患者在行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，分別另予浮針療法、普通針刺及臨床常用止痛藥物治療，觀(guān)察并對(duì)比3組受試者術(shù)后3、12、24、48hVAS評(píng)分及需要注射鹽酸曲馬多的例數(shù)。結(jié)果：隨著時(shí)間推移，3組VAS評(píng)分皆有不同程度下降。浮針組對(duì)術(shù)后VAS評(píng)分下降的效用優(yōu)于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)藥以絡(luò)脈和絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，突出體現(xiàn)了氣血理論特色，針對(duì)于痔術(shù)后疼痛，以通絡(luò)治療；針對(duì)絡(luò)脈凝滯的內(nèi)環(huán)境，對(duì)痔術(shù)后疼痛患者的絡(luò)脈病變進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，使絡(luò)脈功能得以恢復(fù)正常，則對(duì)疼痛產(chǎn)生一定的約束力，疼痛就可能明顯減輕甚至消失從而避免術(shù)后的痛苦。雖然絡(luò)脈理論歷史久遠(yuǎn)，但它的發(fā)生、發(fā)展、應(yīng)用及重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，它的作用仍未被醫(yī)者深入認(rèn)識(shí)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科研技術(shù)的進(jìn)步與廣泛應(yīng)用，為絡(luò)病理論的發(fā)展提供了前所未有的研究條件。特別是通絡(luò)方藥在痔術(shù)后疼痛的宏觀(guān)辨證論治和微觀(guān)辨證論治方面以及防治疼痛的新途徑上的運(yùn)用，希望有更進(jìn)一步的突破，使絡(luò)病理論在對(duì)痔術(shù)后疼痛及其他疾病的辨證和治療中起到至關(guān)重要的作用。