荊凱，張英杰，王上增★

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州）

0 引言

施杞教授為上海中醫(yī)藥大學終身教授，石氏傷科主要傳人之一，其對于慢性筋骨疾病研究頗深，施老推崇中醫(yī)熱愛中醫(yī)，卻從不故步自封，強調“繼承不泥古、創(chuàng)新不離宗”，不僅用現(xiàn)代科學技術揭開慢性筋骨病微觀機理、揭開中醫(yī)藥具體發(fā)揮作用的神秘面紗，將“中醫(yī)神秘的黑箱變成了透明的白箱”，就傳統(tǒng)醫(yī)學認識而言其亦通?！傲肀脔鑿健币元毜揭暯侵匦戮幣耪J識。在吾師王上增教授作為“第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床培養(yǎng)人才”拜師施杞教授并隨其學習總結中發(fā)現(xiàn)，施杞教授以其幾十余載中醫(yī)思維診治RA的立論非常具有反常態(tài)的代表性，尤其對于RA急性活動期診治，強調熱毒致痹而非“風濕熱痰瘀”立論，前期以其“熱毒致痹”論診治RA取得肯定的臨床療效，現(xiàn)就施老“熱毒致痹”立論思想作一采擷，以望有助于臨床RA優(yōu)化診治，更望交流指正以促新。

1 首言“毒”之病因特性

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學概言“毒”乃為具有強烈致病性的一種邪氣。在《素問·五常政大論》有載：“太陰在泉，熱毒不生，太陽在泉，燥毒不生”，其所言“毒邪”并非單獨存在，而往往附屬于“五運六氣”，五運六氣作為“運氣”學說中心內(nèi)容，講求從運與氣之間觀察“生治”與“承制”關系，也即氣候自身的“物候規(guī)律”變化與疾病發(fā)生的關系，由此窺見“毒”之所生所源當有規(guī)律可尋，這也為以“運氣推演”學說治療“毒邪”所致病證提供了理論支撐依據(jù)[1]；清代醫(yī)家尤在涇云：“毒者邪氣蘊蓄不解之謂”，無獨有偶，王冰在《金匱要略心典》中言：“毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為”，此二者所言概同理同意，以此為觀，“毒”乃諸多內(nèi)外病邪不解持續(xù)發(fā)酵滯留而生，邪極盛便生毒、化毒，“毒”邪與生之病邪性質實為同類，但其程度表現(xiàn)儼然加劇，如此而言似乎更符合RA尤其急性活動期臨床表現(xiàn)?！岸尽弊鳛楦刂翱蓮耐鈦硪嗫蓛?nèi)生。外來客毒常與六淫癘氣為伍，毒附于邪并隨邪而入；內(nèi)源之毒則更多由臟腑功能失調而致“風、火、痰、瘀”等病理因素釀生而成，并可持續(xù)存在于疾病發(fā)展演變過程中，這一定程度上就體現(xiàn)出起病緩慢而病情復雜、病勢纏綿的特點，治療也極為困難，這與RA特點亦是符合的，又如現(xiàn)代醫(yī)學所言的其他自身免疫疾病，包括強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，往往亦是病情錯綜復雜、纏綿難愈，治療頗為棘手，亦多屬兼“毒”為患所致[2]。

2 “毒”致痹學說認識

當前，著實而言，痹病學學科的發(fā)展是有進步，但是明顯存在不愿打破或從未想著打破的牢籠囹圄，習慣以痹證的一級病名籠統(tǒng)概括甚或代替二級、三級具體疾病，不得不言，這在某種程度上禁錮了對痹病更深入的探討。當前已公認RA準確來說當為傳統(tǒng)醫(yī)學“痹證”中的“尪痹”，但對RA（尪痹）的病因病機的描述并不那么深刻，明顯停留在“表觀”，如國家中醫(yī)管理局所出臺的“尪痹”中醫(yī)診療方案中尚沿用“風寒濕邪襲于關節(jié)筋骨、氣血痹阻”這一傳統(tǒng)病機，依舊游于傳統(tǒng)一級痹證的構架內(nèi)，基于此病因病機的治則大法大體限于“祛風散寒、除濕清熱、活血通絡”。如若細思，當前教材、指南所言病機似乎為了迎合學術或者為保證醫(yī)者不犯學術錯誤，所幸也少有人去觸碰既定“天條”，基于當前病機立論，臨床診治收效是肯定的，但是否為最佳理論指導下的最佳治療方案有待商榷。試想，僅把“風寒濕熱”歸屬為RA的病因，與其他病理機制所致的關節(jié)炎或風濕免疫組織疾病相比，為何RA具有如此顯著的纏綿難愈特質？為何骨質結構破壞、血管炎繼發(fā)病變在RA中有相當突出的表現(xiàn)？

有言“風寒濕熱”久聚則“痰瘀凝聚、腐筋灼骨”而破壞骨質，似乎差強人意，“筋骨痰瘀凝聚”病理狀態(tài)表現(xiàn)更容易在外傷所致疾患中找到痕跡，然，以現(xiàn)代醫(yī)學手段排除細菌誘發(fā)化膿感染，外傷所致病變的病理狀態(tài)下并不出現(xiàn)“腐筋灼骨”，如此推演，“風寒濕襲、痹阻氣血”理論似乎只能用來對“痹證”整體共性致病因素作出解釋，并不能對RA（尪痹）作為二級疾病的主要病機特點作出合理細分。

然，施杞教授據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)典，強調“毒”邪是致痹的主要原因，也是其纏綿頑固難治的根源。當然，這不是嘩眾取寵標新立異，更不是憑空發(fā)揮對既定理論全盤推翻。在《千金要方》中載：“熱毒流于四肢，則歷節(jié)腫痛”；同樣，《外臺秘要》有言：“風寒暑濕之毒因虛所致”；《諸病源候論》亦言：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足則熱，赤腫疼痛”。日本學者，漢方醫(yī)學代表吉益東洞[3]在《藥徵》中亦記載：“凡病，雖千狀萬態(tài)，悉歸一毒，故其治也，但去其毒則病已”，于文中常涉及病因學上因“毒”致病，格外重視毒邪致病，并主張以毒攻毒，且不論以毒攻毒是否最佳方案，但其因毒致病論確有理論依據(jù)。施杞教授認為無論外來客毒抑或內(nèi)源之毒，“毒”乃是關節(jié)筋骨病變的關鍵。

3 “熱毒”致痹特點

“熱毒”具有熱邪共有的“火”、“炎”特性，“熱毒致痹”則亦以熱象偏重為表現(xiàn)，尤其急性期癥見多個關節(jié)腫痛、發(fā)熱、伴見熱性全身癥狀如持續(xù)存在低熱、口干而渴、咽干疼痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等，現(xiàn)代醫(yī)學生化亦呈現(xiàn)血沉加快、類風濕因子滴度升高等，同時發(fā)病迅速劇烈，種種臨床特征與傳統(tǒng)醫(yī)學所言熱勢急迫、熱極生毒、熱蘊為毒的熱毒致病理論相符合[4]。其又言，定要心中把控熱毒之邪過甚則傷及正氣，進而機體呈現(xiàn)神疲乏力表現(xiàn)，也正是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學所言“壯火食氣”。實際臨床中有些類風濕關節(jié)炎患者在急性活動期可有關節(jié)怕冷表現(xiàn)，據(jù)施老學術思想，應當歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學所言“陽氣內(nèi)郁”，概因“熱毒”痹阻致陽氣內(nèi)郁而不達關節(jié)。若誤認為本身即為寒證，實為不妥，基于此，熱毒得祛，氣血重歸流通則“寒象”自除，此論則與胡蔭奇[5]所論有不謀而合之勢。基于施老“熱毒痹”論，“清熱解毒”之原則大法應貫穿于RA治療全程，更是急性期活動期治療關鍵，采取“解毒瀉毒”之截斷法著力挫其鋒芒，阻斷熱毒演變趨勢以便病情得到速控。

4 “熱毒致痹”立論論治急性活動期RA之法

4.1 論治總綱

觀施老用藥，其強調“祛毒以通痹”為主而非廣泛所采取的“利濕活血祛瘀”。對于RA尤其急性活動期論治通常選方不外乎四妙散、羌活勝濕湯、獨活寄生湯等諸如此類，然此些選方皆基于“風寒濕熱痹阻氣血”立論，多半圄于既有理論框架。而施老更多以清瘟敗毒飲、仙方活命飲、四妙勇安湯、五味消毒飲、黃連解毒湯等類古方為主遣方用藥，其言大寒解毒之劑先平甚者，則諸經(jīng)之火毒自無不安。

4.2 用藥心驗

4.2.1 遣用蟲蛇、藤類藥物

蟲蛇類藥具備蟲類“靈動迅速”特點及追拔沉混氣血之邪的特性，走竄搜剔性強[6]，正如古籍《臨證指南醫(yī)案》中所載“風濕客于經(jīng)絡……，豈區(qū)區(qū)湯散可效……”，主張邪之留經(jīng)絡，必以搜剔之動藥以攻通邪結。施老對于病程日久、急性活動期發(fā)作RA，常于大寒解毒之劑中加入全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、烏梢蛇、露蜂房等以攻“毒結”。因藤類藥具備“舒展蔓延”特性，亦具走經(jīng)絡而通結散阻，對于毒邪入絡而結，施杞教授則多在蟲蛇靈動機敏之藥主攻“毒結”同時加入藤類藥以助通“毒結”，雖其不具備直接解毒之功，概取其性。

4.2.2 重用石膏、生地之類

施杞教授對于RA，尤其急性活動期，通常重用石膏與生地黃（30～60g），取其大寒沉降清熱涼血之效以直接對抗“熱毒”。上個世紀已有學者[7]主張遣方用藥重用石膏治療“熱性痹”，收效甚捷；而生地黃有激素樣作用，但無激素樣副作用，常用于風濕免疫相關疾病治療[8]。

4.2.3 不舍顧護胃氣之本

對于RA論治，因其病程日久，施老在保證治療總綱原則下，遣方用藥不忘顧護脾胃之本；其言首先清熱解毒藥物大多苦寒傷胃，另其擅用蟲蛇類藥，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為多損傷脾胃，故其臨證用藥常加用白術、黃芪、黨參、神曲、谷芽等顧護脾胃以固本；又言脾胃功能強弱與痹病的發(fā)生、發(fā)展及預后有密切的關系，胃氣又在藥物療效發(fā)揮中扮演著重要角色。

4.2.4 熱性藥物酌加乃不可少

施老以“熱毒致痹”立論，“清熱解毒”為大法，但其臨證用藥極具“反常態(tài)”。其言“熱毒痹”總以熱毒征象為主，然《內(nèi)經(jīng)》云：“痹者，閉也”，施杞教授通常根據(jù)熱象的輕重，適當配伍諸如川烏、草烏或細辛之類通痹之熱性藥物，概其基于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學之“陰陽互根互用”理念，雖表觀反常，但其療效確為甚好，且未見明顯弊端。

4.2.5 臨證宣透之品不可少

臨證若RA患者在急性活動期伴見關節(jié)怕冷表現(xiàn)，正如《素問·陰陽應象大論》云：“清陽實四肢”、若陽氣郁遏不達四肢則涼，辯證為“陽氣內(nèi)郁”，施老通常取四逆散所主“陽郁厥逆”之意，并酌加銀花、連翹與升麻，取其“透熱轉氣”之功。

5 小結

當前，大多教科用書、臨床指南方案只是突出了痹證作為一級病種的共性規(guī)律及理法方藥共性運用，而對于RA（尪痹）這一二級疾病的特征性規(guī)律和相應理法方藥的論述實為不妥，并不符合“精準醫(yī)學”發(fā)展趨勢，這在某種程度上為RA的精準理解診治留下了“空白窗”。大多的我們停留于“風濕熱痰瘀”致痹淺層，更沒有跳出“祛風散寒、除濕清熱、活血通絡”這一經(jīng)典診治總綱，誠然這可以保證我們不犯學術錯誤，但我們更要突破牢籠囹圄以達最佳診治。雖有學者[9]也已推“毒邪”立論，但似乎“寡不敵眾”，有必要對既定“天條”推敲考量。施杞教授另辟“熱毒致痹”立論不可不謂一種具有合理性的創(chuàng)新。即使“熱毒致痹”立論有待繼續(xù)探討，需要更多學者驗證考究，就當前零星學者提出的“熱毒、濕毒、風毒、瘀毒”[10]不同“毒邪”具體性質而言，姑且“尪毒”做總的概括未嘗不可試。