馬婷婷，段永建，張瑞云，徐博，齊思

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 開封)

0 引言

結(jié)腸癌是以排便次數(shù)增加、糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊及全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤，常好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處。組織學(xué)類型包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌、印戒細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和未分化腫瘤，其中腺癌占90%～95%，按其生長特性大體分型為隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型。結(jié)腸癌的發(fā)生率在我國占惡性腫瘤的第4位[1]，我國大腸癌的好發(fā)年齡以40～50歲為多，＜30歲者占11%～13%[2]。但隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，國民生活得到極大改善，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢發(fā)展，所以研究結(jié)腸癌的致病因素，預(yù)防措施及治療方法，有助于提高人們的自身防護意識，對提高患者的預(yù)后具有重要意義。

1 病因

結(jié)腸癌的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與以下因素相關(guān)。

1.1 基因遺傳因素

隨著分子生物學(xué)對癌癥發(fā)生發(fā)展過程中同時存在的不同基因表達(dá)的深入研究取得重大進(jìn)展，明確了癌癥形成過程是一個多步驟、多階段及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。而且腺瘤—腺癌學(xué)說在學(xué)界內(nèi)早已達(dá)成普遍共識。結(jié)腸癌變的過程為正常上皮→增生微腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→晚期腺瘤→癌→轉(zhuǎn)移浸潤。在此過程中，遺傳突變包括癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、錯配修復(fù)基因突變（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GTBT）及基因過度表達(dá)（COX-2、CD44ν）[3]。雖然結(jié)腸癌大部分為散發(fā)患者，但是約10%～15%的結(jié)腸癌患者具有家族史?；冀Y(jié)腸癌的危險在普通人群為1/50，患者第1代親屬患癌的危險增加3倍，為1/17；一代親屬中如有2人患癌，則危險升至1/6[2]。由于結(jié)腸癌的家族性因素比其他消化道癌多見，家族中若有腸癌史的患者，或者是患有家族性腺瘤性息肉病，遺傳性非息肉性結(jié)腸癌的錯配修復(fù)基因突變攜帶者的家屬，則視為結(jié)腸癌的高危人群。

1.2 食物種類

1.2.1 膳食纖維與結(jié)腸癌

據(jù)報道，在西方人中，飲食因素可能與大約50%的結(jié)直腸癌有因果關(guān)聯(lián)[4]。隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國城鄉(xiāng)居民的生活水平不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)不斷得到完善，但是不良的飲食習(xí)慣和健康水平下降的問題日益突出，再加上飲食營養(yǎng)不平衡（雜糧、薯類食用率低，豬肉食用率高），使得我國與膳食營養(yǎng)素相關(guān)的結(jié)腸癌等慢性消化道疾病的患病率逐年上升。目前學(xué)者普遍認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)生的主要飲食因素是大量動物脂肪、動物蛋白、高熱量的攝入。膳食纖維（DF）的攝入減少也是大腸癌發(fā)病的危險因素之一[5]。膳食纖維是一種多糖，其不產(chǎn)生能量，也不能在小腸中被消化酶水解吸收，而是直接進(jìn)入大腸，但是膳食纖維可以吸收更多的水分增加糞便量，降低了多種致癌物質(zhì)及誘變劑等在腸道的濃度，同時吸附和結(jié)合膽汁酸，使這些有害物質(zhì)進(jìn)一步減少后排出，從而降低了腸道上皮細(xì)胞的癌變率。所以膳食纖維的攝入量與癌癥的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。研究表明，食物中Ca、Zn、Se、Fe等微量元素的攝入量也與癌癥的發(fā)生有關(guān)，尤其是鈣的攝入量，鈣在人體內(nèi)具有抑制膽酸、維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)、執(zhí)行基因特定表達(dá)的作用，這些作用使得鈣離子在減少腸道癌變的過程中扮演著重要角色。美國的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)膳食中鈣的攝入對大腸癌的發(fā)病是個保護因素[6]。國內(nèi)亦有類似報道[7]。所以含鈣高的膳食在日常生活中是必不可少的。

1.2.2 高脂肪飲食與結(jié)腸癌

富含膽固醇的高脂肪飲食，會促使肝細(xì)胞分泌較多膽汁，使得進(jìn)入腸道的膽汁酸與中性膽固醇的量增多，而膽固醇具有促進(jìn)腫瘤發(fā)生的作用，其結(jié)構(gòu)與致癌的膽汁酸、多環(huán)芳香烴的結(jié)構(gòu)相似。在結(jié)腸癌高發(fā)人群中，尤其是經(jīng)常攝入高脂肪飲食的人，其大腸菌群的厭氧菌數(shù)量增加，需氧菌數(shù)量減少，而細(xì)菌的β-葡萄糖醛酸苷酶、ɑ-脫羥酶以及膽固醇脫氧酶的活性得到增強。經(jīng)肝臟解毒后的致癌物質(zhì)在這些酶的作用下，重新游離而發(fā)揮作用，若腸道粘膜長期受到致癌物質(zhì)的刺激，就會導(dǎo)致結(jié)腸癌的最終發(fā)生。

1.2.3 煙熏、油炸及腌制食品與結(jié)腸癌

另外也有研究表明，常食用煙熏、油炸食品、腌制食品及鹽漬食品與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。其機制可能是因為油炸、煙熏等食品中含有對大腸粘膜有明顯致癌作用的雜環(huán)胺類及亞硝胺類化合物。

1.2.4 紅肉與結(jié)腸癌

目前大多數(shù)的流行病學(xué)研究認(rèn)為紅肉是結(jié)直腸癌的危險因子[8,9]。紅肉是指富含飽和脂肪的哺乳動物的生肉，顏色呈紅色，例如豬、羊、兔、牛肉及家禽類等。紅肉中含較多的亞鐵血紅素，其在胃腸道經(jīng)多次反應(yīng)后生成具有致癌性的N-亞硝基化合物。經(jīng)檢測，已加工的紅肉類制品含有一定量的雜環(huán)胺類和多環(huán)芳烴類致癌物。

1.3 生活習(xí)慣

目前人們生活節(jié)奏快，不吃早餐，不按時吃飯，缺乏適量運動及體力活動等不良生活習(xí)慣已經(jīng)成為社會上越來越普遍的現(xiàn)象。日本一項對消化道腫瘤危險因素分析中報道：吸煙、過量飲酒是大腸癌的可能危險因素[10]。但是目前的一些流行病學(xué)研究和動物實驗顯示，飲酒與結(jié)腸癌的關(guān)系并不明確，但是過量的酒精攝入對肝臟有直接損害，從而降低了機體的免疫力，為有害物質(zhì)侵襲腸粘膜提供了機會。每天吸煙支數(shù)≥20支增加患病風(fēng)險（OR：4.665，95%CI：2.067-10.528），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。

1.4 社會心理因素

結(jié)腸癌的發(fā)生與社會心理因素密切相關(guān)。精神壓抑也是結(jié)腸癌最強的危險因素，不良情緒亦為中等強度的結(jié)腸癌危險因素[12]。國內(nèi)外的多項研究顯示，癌癥患者發(fā)病前往往遭遇較多的生活負(fù)性事件，例如離婚喪偶、近親去世、考試失利、職場失意等，這些因素會讓人產(chǎn)生絕望、悲傷、苦悶、焦慮、失望等不良情緒，這些不良情緒刺激機體分泌更多的腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素，使得心率加快，血管收縮，血壓升高，胃腸蠕動減慢，造成糞便在腸道滯留時間過長，使得腸道吸收更多的致癌物質(zhì)而引起癌變；與此同時，大腦皮層在不良情緒的長期刺激下，其興奮、抑制功能失衡，影響免疫系統(tǒng)識別某些可能致癌的突變上皮細(xì)胞，從而失去抵御和監(jiān)視清除癌細(xì)胞的能力導(dǎo)致癌癥發(fā)生。因此正確看待身邊發(fā)生的事情，保持積極樂觀向上的心態(tài)，多與家人朋友交流溝通，學(xué)會給自己減壓，讓自己放松，對癌癥的預(yù)防具有重要意義。

1.5 癌前病變

慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的幾率是普通人的5～10倍，患病時間越長發(fā)生率越高，且患者年齡越年輕，癌變的可能性越大，其原因可能與杯狀細(xì)胞黏液的改變，細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA代謝異常有關(guān)。結(jié)直腸息肉按病理特點分為腺瘤性息肉、絨毛狀息肉、增生性息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉。其中前兩類稱結(jié)直腸腺瘤，即結(jié)腸癌的癌前病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌癥的最終發(fā)生需要經(jīng)過一個腺瘤期。15%～40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉。

2 治療

臨床上，結(jié)腸癌以根治性手術(shù)切除為主要治療手段，對于早期發(fā)現(xiàn)并確診的結(jié)腸癌患者，手術(shù)治療越及時，預(yù)后越好。對于中、晚期的結(jié)腸癌患者，一般采取以手術(shù)切除為主，放、化療及其他支持治療為輔的綜合治療方案。

2.1 手術(shù)治療

手術(shù)治療在盡量保證完全切除癌腫的同時，應(yīng)注意保護患者的盆腔植物神經(jīng)，盡可能保留患者的性功能、排尿及排便功能。

2.1.1 根治性手術(shù)

①右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部的癌腫。

②橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。

③左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌。

④乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)：根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短及癌腫所在部位，除切除乙狀結(jié)腸外，還應(yīng)切除部分降結(jié)腸或部分直腸，做結(jié)腸直腸吻合術(shù)。

⑤并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等措施之后，盡早開始手術(shù)。

2.1.2 姑息性手術(shù)

晚期結(jié)腸癌，癌腫已經(jīng)浸潤至漿膜，并侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，或向肝臟及周圍其他器官轉(zhuǎn)移，此時根治性手術(shù)切除已不再適用，但可進(jìn)行姑息性手術(shù)治療，既能切除部分原發(fā)腫瘤，減輕癥狀，緩解病人痛苦，又能改善生存質(zhì)量，延長生命，為再次手術(shù)提供機會。目前常用的姑息性手術(shù)方法有腫瘤局部切除、短路手術(shù)、腸造瘺術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、腹腔內(nèi)置管或置化療泵等。

2.2 化療

化療雖輔助輔助療法，但對提高結(jié)腸癌患者生存率具有重要作用，方法以全身和局部化療常用。目前有多種以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)用藥的化療方案，一線聯(lián)合化療藥物組成主要有三個方案：①FOLFOX6方案：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶；②XELOX方案：奧沙利鉑與Xeloda聯(lián)合用藥；③MAYO方案：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣。經(jīng)多中心大樣本的臨床研究，輔助化療能提高II-III期結(jié)、直腸癌的5年生存率[12]?；煹慕o藥途徑主要有靜脈給藥、局部緩釋顆粒、術(shù)后腹腔置管灌注及溫?zé)峁嘧⒒煹?，其中腹腔?nèi)溫?zé)峄煿嘧⒖梢蕴岣呋颊叩纳媛?，特別適用于晚期結(jié)腸癌，腫瘤組織較正常組織對溫?zé)岣舾?，?dāng)溫度達(dá)到42℃時，將具有殺傷處于S期腫瘤細(xì)胞的作用，其藥物效能提高到靜脈給藥的20～60倍，可直接清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞，對肝實質(zhì)內(nèi)的微小癌灶及門靜脈內(nèi)癌細(xì)胞作用明顯，減輕患者化療后副作用。

2.3 化學(xué)預(yù)防

許多學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)生需經(jīng)過一個腺瘤期，腺瘤期發(fā)展至癌約需10年[13]。因癌變歷時較長，所以為預(yù)防提供了可能。臨床上常用非甾體消炎藥阻斷癌癥的演進(jìn)，其機制主要是因為非甾體消炎藥具有可使環(huán)氧化酶失活，抑制核因子kappaB的作用。

2.4 放射療法

放療一般用于術(shù)前及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，術(shù)前放療可直接破壞癌細(xì)胞，縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可以減輕癥狀，緩解痛苦，延長生命。

2.5 基因療法

基因療法是近年癌癥診斷治療方法的研究熱點領(lǐng)域，目前多項研究發(fā)現(xiàn)多種癌細(xì)胞株均有高頻率的腫瘤抑癌基因p16的缺失。另外，近年利用p53突變蛋白作為腫瘤特異性抗原，經(jīng)T淋巴細(xì)胞反應(yīng)制成血清抗體以識別p53，這種治療方法方興未艾，基因治療有望成為臨床治療腫瘤的新方法。

2.6 結(jié)腸癌干細(xì)胞靶向治療

目前針對腫瘤干細(xì)胞靶向治療研究為治愈結(jié)腸癌提供了新的途徑，研究方向主要集中在靶向作用于腫瘤干細(xì)胞的特異性分子標(biāo)志及信號通路，促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞分化，逆轉(zhuǎn)腫瘤干細(xì)胞抗放化療特性，腫瘤干細(xì)胞特異性的免疫治療和調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞微環(huán)境等[14]。雖然這項研究的很多問題還未得到解決，也沒有具體的治療方案應(yīng)用于臨床，但是對腫瘤干細(xì)胞的研究為治療結(jié)腸癌提供了新思路，對癌癥的治療效果有著不可限量的前景。

2.7 中藥治療

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)中藥對結(jié)腸癌具有一定的療效，而且中西醫(yī)結(jié)合的方法在臨床上應(yīng)用十分廣泛，臨床上可以根據(jù)患者的具體狀況，采用具有扶正固本，解毒抗癌功效的中醫(yī)固定處方及如平消膠囊等抗結(jié)腸癌中成藥配合西醫(yī)治療能更好地提高療效。

3 術(shù)后護理

因結(jié)腸癌患者手術(shù)部位的特殊性，特別是肛門再造的患者，他們的排便方式發(fā)生了重大改變，這不僅對他們的正常生活產(chǎn)生了一定影響，而且對患者思想上造成了很大的負(fù)擔(dān)。因此患者的主治醫(yī)生、護士及其親朋好友，要經(jīng)常給予患者更多的關(guān)懷，鼓勵和解釋，幫助患者正確認(rèn)識自己的身體變化，并做好人工肛門的護理。首先，讓患者接受自己的肛門已經(jīng)在腹部的事實，引導(dǎo)患者學(xué)會控制自己排便，讓他們覺得雖然做了手術(shù)但與正常人無異，完全可以重新開始新生活。另外要保持良好的心態(tài)，樂觀積極的生活態(tài)度，避免消極悲觀、抑郁、急躁等不良情緒。其次，讓患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。注意飲食衛(wèi)生，避免辛辣、生冷、油膩的食品，以防止腹瀉；定時擴肛，特別是大便變細(xì)時，以預(yù)防排便不暢。另外，在術(shù)后早期，患者宜采取側(cè)臥位睡眠，使手術(shù)造瘺口一側(cè)在上，盡量避免糞便污染傷口而引起感染。每次排便后，用溫水將人工肛門周圍的皮膚擦洗干凈，并涂以凡士林軟膏，以保護皮膚。最后，患者應(yīng)戒煙戒酒，避免煙熏、油炸、鹽腌飲食，避免熬夜，養(yǎng)成良好的飲食作息習(xí)慣，堅持適量的體育運動。

4 預(yù)后

結(jié)腸癌患者術(shù)后的預(yù)后與腫瘤分期有關(guān)。TNM分期與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系：結(jié)直腸癌的TNM分期基本能夠客觀反映其預(yù)后，國外資料顯示：I期病人的5年生存率為93%,II期約為80%，III期約為60%，IV期約為8%，中國的地域醫(yī)療水平有一定差距，因而預(yù)后差別也較大[3]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，結(jié)腸癌的發(fā)生是遺傳、飲食、習(xí)慣、心理、環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果。目前結(jié)腸癌的綜合治療方案在臨床應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，雖然結(jié)腸癌的治療仍然是以手術(shù)切除為主要手段，但是隨著手術(shù)與分子靶向藥物、化療的聯(lián)合應(yīng)用以及外科手術(shù)觀念的變化，再加上外科技術(shù)和觀念的進(jìn)步，使得曾經(jīng)不可能手術(shù)切除的腫瘤變?yōu)榭赡埽硗庑碌闹委熗緩揭苍诓粩嗟奶剿髦?。人們在日常生活中?yīng)該樹立自身防護意識，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律作息，戒煙忌酒，控制脂肪及高蛋白攝入，堅持適量的體育運動，保持良好的心態(tài)，正確看待癌癥。對于結(jié)腸癌高危人群應(yīng)定時到醫(yī)院體檢篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。相信在不久的將來，隨著結(jié)腸癌發(fā)病機制不斷明確，其治療方式得到完善，并且進(jìn)行多學(xué)科之間聯(lián)合治療，將最大限度提高病人的存活率，減輕病人的痛苦，改善病人的一般狀況，提高生存質(zhì)量。