莫云飛，谷浩（通訊作者★），盛紅艷，代智敏，李波

（1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽；2.濟寧同仁眼科醫(yī)院，山東 濟寧；3.濟南市人民醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

屈光手術(shù)作為上個世紀醫(yī)學領(lǐng)域的重大創(chuàng)新，已經(jīng)成為廣大近視人群摘鏡的主流選擇。但是屈光不正的矯正不僅在于消除度數(shù)還在于避免視覺混亂或視功能障礙的出現(xiàn)[2-5]。能否使近視患者在術(shù)后獲得清晰、舒適、持久視覺質(zhì)量還需關(guān)注屈光手術(shù)對近視眼雙眼視功能的影響[6]。雙眼視覺功能指的是一個外界物體分別在雙眼視網(wǎng)膜對應點上成像，所成的像引起的雙眼神經(jīng)興奮通過視覺傳導系統(tǒng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，視覺中樞將來自雙眼的視覺信息整合為一個完整的、立體像的過程[7]。良好的雙眼視覺功能不僅能清晰看遠，還能持久舒適閱讀。若雙眼視功能出現(xiàn)了缺陷和障礙，將會引起一系列視疲勞癥狀。所以，雙眼視覺功能檢查的重要性也越來越受到人們的重視[8-9]。人類實際的用眼環(huán)境是雙眼的、運動的、不斷距離的，這需要動用調(diào)節(jié)和集合等高級的雙眼視覺功能。調(diào)節(jié)功能能否迅速精準、等量同步，調(diào)節(jié)和集合功能協(xié)調(diào)使用與否決定了是否會出現(xiàn)癥狀性的雙眼單視功能失代償[10-11]。近視眼常因調(diào)節(jié)功能異常而表現(xiàn)出視疲勞癥狀[12]。因此本文從調(diào)節(jié)功能各參數(shù)方面對屈光手術(shù)對近視眼雙眼視功能影響的研究現(xiàn)狀進行綜述。

調(diào)節(jié)（accommodation）指的是改變眼的屈光狀態(tài)，使近處目標能夠在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上上形成清晰的像的功能。發(fā)生調(diào)節(jié)時，人眼為了看清近處目標，睫狀肌收縮，導致附著于睫狀體上的晶體懸韌帶松弛，進而增加了晶狀體屈光力[13]。眼的調(diào)節(jié)功能可提供聚焦于視網(wǎng)膜的良好圖像，用于神經(jīng)系統(tǒng)對眼球運動的精確控制以及用于對深度的感知[14]。反應調(diào)節(jié)的主要參數(shù)包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈敏度、正/負相對性調(diào)節(jié)及AC/A等[15]。

1 調(diào)節(jié)幅度（AMP）

調(diào)節(jié)幅度（AMP）是反映被檢查眼睫狀肌功能的最直觀的參數(shù)，調(diào)節(jié)幅度表示的就是當被檢查眼運用全部的調(diào)節(jié)力量時，可以使用的屈光力[16]。葉璐等人[17]通過對不同屈光度近視患者LASIK術(shù)后早期單眼調(diào)節(jié)幅度變化的研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后1周患者單眼調(diào)節(jié)幅度明顯低于術(shù)前值，術(shù)后1月單眼調(diào)節(jié)幅度與術(shù)后1周比較有所上升，但仍低于術(shù)前水平，至術(shù)后3月患者單眼調(diào)節(jié)幅度已基本恢復到術(shù)前水平，與術(shù)前調(diào)節(jié)幅度值相比無統(tǒng)計學差異。這與國內(nèi)外其他相關(guān)研究[18-20]結(jié)果相似。結(jié)合其他相關(guān)研究[21-24]可以發(fā)現(xiàn)近視患者LASIK術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度變化趨勢表現(xiàn)為先下降，后上升，甚至恢復到術(shù)前水平。對于其他角膜屈光手術(shù)如LASEK手術(shù)[24]、SMILE手術(shù)[25-26]、FS-LASIK手術(shù)[27]的相關(guān)研究顯示術(shù)后調(diào)節(jié)幅度的變化趨勢亦是先下降，后上升，最后恢復到術(shù)前水平，手術(shù)對近視患者調(diào)節(jié)幅度無明顯不良影響。在眼內(nèi)屈光手術(shù)方面，馬可、王琳等學者[28]在對有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后調(diào)節(jié)功能變化的研究中發(fā)現(xiàn)，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后1月、3月近視患者調(diào)節(jié)幅度均較術(shù)前顯著提升。

屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)幅度發(fā)生上述變化的原因可能是：目前認為角膜屈光手術(shù)術(shù)后早期調(diào)節(jié)需求增加、角膜水腫、像差變化、睫狀肌損傷、角膜假性調(diào)節(jié)力下降等可能導致角膜屈光手術(shù)術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度下降[29-34]。角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)術(shù)后調(diào)節(jié)幅度有所回升或增加的原因可能是術(shù)后調(diào)節(jié)需求增加相當于對眼的調(diào)節(jié)功能進行了訓練[35]。

2 正/負相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）

正/負相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）指的是雙眼在集合保持不變時放松及增加的能力，負相對調(diào)節(jié)（NRA）指在集合維持不變的條件下，雙眼能夠引起的最大放松量。正相對性調(diào)節(jié)（PRA）指的是在集合維持不變的條件下，雙眼能夠被激發(fā)出的調(diào)節(jié)緊張的最大值。正/負相對調(diào)節(jié)是一個較好的反映正常閱讀時調(diào)節(jié)放松與緊張功能的重要指標，與視疲勞癥狀的產(chǎn)生密切相關(guān)。

魯占軍，初紹敏等[21]在研究LASIK術(shù)后早期視疲勞表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)近視眼行LASIK手術(shù)前后負相對調(diào)節(jié)差異不大，無統(tǒng)計學差異；較術(shù)前相比正相對調(diào)節(jié)于術(shù)后第7天明顯下降，術(shù)后第14天正相對調(diào)節(jié)有所增加，至術(shù)后第28天，正相對調(diào)節(jié)明顯提高，并高于術(shù)前。這與張莉花等[36]的研究結(jié)論一致。對于SMILE手術(shù)[37]、FS-LASIK手術(shù)[38-39]等其他角膜屈光手術(shù)的相關(guān)研究顯示術(shù)后正/負相對調(diào)節(jié)的變化趨勢亦是如此。對于眼內(nèi)屈光手術(shù)的相關(guān)研究，陳鳳[40]、賴曉娟[41]等研究者發(fā)現(xiàn)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后正相對調(diào)節(jié)、負相對調(diào)節(jié)在術(shù)后3個月均較術(shù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后3個月逐漸趨于穩(wěn)定。馬可等人[28]的研究顯示有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)對正/負相對調(diào)節(jié)無明顯影響。

研究者們分析屈光手術(shù)后正/負相對調(diào)節(jié)發(fā)生上述變化的原因可能是：國外有學者通過對比研究發(fā)現(xiàn)近視眼與正視眼的負相對調(diào)節(jié)相比無統(tǒng)計學差異，但近視眼的正相對調(diào)節(jié)功能要比正視眼低[42]。近視眼視近時很少甚至無需動用調(diào)節(jié)，長此以往，就可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)力下降，正相對調(diào)節(jié)降低[43]。陳世豪等[44]認為屈光手術(shù)后眼的主點后移，物體到角膜平面的聚散度與配戴框架眼鏡時不同，視近時相同距離的物體造成的調(diào)節(jié)刺激增加，有效地訓練了眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而正相對調(diào)節(jié)較術(shù)前增加。陳鳳在研究后[40]認為屈光手術(shù)術(shù)后眼睛視近時，調(diào)節(jié)需要量與正視眼基本一致，調(diào)節(jié)需要量的增加，使眼睛的調(diào)節(jié)系統(tǒng)得到了訓練，同時，睫狀肌的功能也漸漸的得到了恢復，因此，正相對調(diào)節(jié)與術(shù)前相比有所提高。有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后，近視患者屈光不正狀態(tài)得到了矯正，調(diào)節(jié)遠點接近于無窮遠處，調(diào)節(jié)超前的量不斷降低，調(diào)節(jié)儲備的量不斷提升，進而正相對調(diào)節(jié)量也不斷提高。對于有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后3個月負相對調(diào)節(jié)大于術(shù)前，陳鳳研究其原因可能是：有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后，不但使眼睛睫狀體的收縮能力得到一定提高，而且，放松能力也得到一定改善，因此，負相對調(diào)節(jié)也比手術(shù)之前有所提高。

3 調(diào)節(jié)靈活度（AF）

調(diào)節(jié)靈活度（AF）：對不同距離變化的物體做出的調(diào)節(jié)反應的速度稱為調(diào)節(jié)靈活度。研究表明[45-46]，調(diào)節(jié)靈活度可以預測潛在視覺不適癥，對診斷調(diào)節(jié)不足是一個十分敏感的指標。

Karimian等[26]通過研究發(fā)現(xiàn)，PRK術(shù)后2周調(diào)節(jié)靈活度輕度下降，至術(shù)后1個月及3個月則顯著增加。周少博等[47]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后1周雙眼調(diào)節(jié)靈活度較術(shù)前顯著降低，但術(shù)后1個月恢復至術(shù)前水平。SMILE手術(shù)[25]、FS-LASIK手術(shù)[27]等其他角膜屈光手術(shù)的相關(guān)研究同樣顯示手術(shù)后出現(xiàn)暫時性的調(diào)節(jié)靈活度下降，絕大多數(shù)最終恢復正常。眼內(nèi)屈光手術(shù)方面唐穎、葉劍等學者[48]研究發(fā)現(xiàn)有晶體眼人工晶體植入術(shù)后1月調(diào)節(jié)靈活度顯著增加，術(shù)后3月、6月稍下降。

研究者們分析屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)靈活度發(fā)生上述變化的原因可能是：近視眼的調(diào)節(jié)靈活度低于正視眼[49-50]。角膜屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)靈活度出現(xiàn)暫時性的下降，之后上升恢復正常，廖曉捷等人[27]認為可能由于術(shù)后早期角膜水腫、角膜上皮修復代償、角膜中央扁平型切削、偏心切削、角膜層間界面光折射及角膜表面不規(guī)則、瞳孔的大小與切削區(qū)的匹配性以及干眼癥等有關(guān)。隨著時間的延長，角膜傷口的愈合，逐漸恢復穩(wěn)定。視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量改善，調(diào)節(jié)刺激增強，調(diào)節(jié)靈活度增強。唐穎、葉劍等學者[48]認為有晶體眼人工晶體植入術(shù)后早期調(diào)節(jié)靈活度顯著增加，之后稍下降?？赡苁且驗楦叨冉暬颊咝g(shù)前矯正視力低下，傳入大腦的視覺信號很弱，對不同距離做出的調(diào)節(jié)變化反應低下，造成調(diào)節(jié)靈活度不良。有晶體眼人工晶體植入術(shù)后隨著視力的提高，相較于角膜屈光手術(shù)，ICL術(shù)后對比敏感度增加[51]，好的成像質(zhì)量導致傳入大腦的視覺信號強，從而調(diào)節(jié)的動態(tài)能力增加。視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量改善，導致傳入神經(jīng)中樞的視覺信號明顯增強，導致術(shù)后早期調(diào)節(jié)靈活度增加，之后調(diào)節(jié)靈活度稍下降可能是因為ICL腳襻接觸睫狀體的關(guān)系導致調(diào)節(jié)靈活度稍下降。

4 調(diào)節(jié)反應（BCC）

調(diào)節(jié)反應（BCC）：指的是實際付出的調(diào)節(jié)量與一定距離調(diào)節(jié)刺激所需要付出的調(diào)節(jié)量的差值，分為調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后。當實際調(diào)節(jié)量大于調(diào)節(jié)刺激量時稱為調(diào)節(jié)超前，當實際調(diào)節(jié)量小于調(diào)節(jié)刺激量時稱為調(diào)節(jié)滯后。Nakatsuka等學者[52]發(fā)現(xiàn)近視患者存在調(diào)節(jié)滯后。

蔡潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后調(diào)節(jié)反應與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異，SMILE手術(shù)[53]、FS-LASIK手術(shù)[38]等其他角膜屈光手術(shù)的相關(guān)研究同樣顯示調(diào)節(jié)反應在手術(shù)前后無明顯差異，眼內(nèi)屈光手術(shù)方面唐穎、葉劍等學者[48]研究發(fā)現(xiàn)有晶體眼人工晶體植入術(shù)術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月相比較調(diào)節(jié)反應無明顯改變。說明屈光矯正手術(shù)對患者調(diào)節(jié)反應無明顯影響。

5 調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比率（AC/A)

當人眼需要看清近處物體時，雙眼會產(chǎn)生調(diào)節(jié)-集合-瞳孔縮小的三聯(lián)動，雙眼調(diào)節(jié)與集合共同協(xié)調(diào)才有可能實現(xiàn)舒適及完善的視功能。AC/A值反應集合和調(diào)節(jié)的相互作用[54]。AC/A的正常范圍在3/1～5/1，平均為4/1[55]。AC/A過高過低，調(diào)節(jié)與集合的異常導致調(diào)節(jié)反應與集合反應的不協(xié)調(diào)，易導致視疲勞的發(fā)生。

張晶津、胡建章等[56]研究中發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后1周內(nèi)AC/A較術(shù)前下降，術(shù)后3個月逐漸恢復到術(shù)前水平。這與高娜等[24]其他研究者的研究結(jié)果相同。對于其他角膜屈光手術(shù)如LASEK手術(shù)[24]、SMILE手術(shù)[53]、FS-LASIK手術(shù)[57]的相關(guān)研究亦顯示術(shù)后AC/A的變化趨勢為先下降后升高恢復到術(shù)前水平。對于眼內(nèi)屈光手術(shù)，唐穎等[48]比較有晶體眼人工晶體植入術(shù)對高度近視眼雙眼視功能的影響研究后發(fā)現(xiàn)近視眼患者的AC/A在ICL術(shù)后1月、3月、6月較術(shù)前增加，術(shù)后1月、3月、6月之間差異無統(tǒng)計學意義。

對于角膜屈光手術(shù)術(shù)后AC/A先下降后升高恢復到術(shù)前水平的原因，魯智莉等[1]學者分析，在我國，大多數(shù)近視患者通過配戴框架眼鏡矯正，配戴框架眼鏡矯正近視，由于眼鏡距離角膜存在一定的頂點距離，近物至角膜的聚散度不同于正視眼，視近時所需調(diào)節(jié)減?。挥捎谝暯鼤r通過凹透鏡光心的內(nèi)側(cè)，底朝內(nèi)的棱鏡效應使視近時集合需求也減小。角膜屈光手術(shù)矯正屈光不正的同時，也改變了患者的調(diào)節(jié)與集合，手術(shù)后調(diào)節(jié)與集合需求均增加。尤其角膜屈光手術(shù)后早期多處于輕度過矯狀態(tài)，眼的近點遠移，術(shù)后早期調(diào)節(jié)需求增加更為明顯。故角膜屈光術(shù)后早期AC/A比術(shù)前降低，而隨著時間延長，遠視漂移逐漸恢復，集合功能也加強，調(diào)節(jié)與集合均提高以適應術(shù)后狀態(tài)，重新平衡，后期恢復至與術(shù)前相當水平，并保持穩(wěn)定。

唐穎等[48]認為近視眼患者的AC/A在ICL術(shù)后出現(xiàn)增加的改變是因為AC/A值是聯(lián)系調(diào)節(jié)和集合的一個聯(lián)動樞紐，調(diào)節(jié)的產(chǎn)生是因為集合的需求。由于ICL術(shù)后裸眼視力增加，視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量是好于術(shù)前的，雖然調(diào)節(jié)儲備下降，但實時調(diào)節(jié)加強，調(diào)節(jié)靈活度增加，實際發(fā)生的調(diào)節(jié)更準確和迅速，另外，近視矯正后，沒有了框架眼鏡產(chǎn)生的底向內(nèi)的棱鏡效應，集合的需求較術(shù)前增多，從而能夠帶動集合，AC/A值增加，術(shù)后眼位明顯改善。

6 小結(jié)

綜上所述，屈光手術(shù)在提高近視眼患者裸眼視力的同時會引起術(shù)后早期雙眼調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變但之后會恢復到術(shù)前甚至較術(shù)前有所改善，屈光手術(shù)不會對雙眼調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生持久的不良影響。在臨床工作中，建議對每個患者術(shù)前增加視功能檢查，結(jié)合患者年齡、用眼需求，雙眼視功能情況個性化設計手術(shù)，對調(diào)節(jié)功能差的患者，進行術(shù)前、術(shù)后功能訓練，使患者達到清晰、舒適、持久的用眼狀態(tài)，提高手術(shù)效果。