張雪秋

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

MM是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要以骨痛、腎功能損害、大量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，目前尚不可治愈。本病多發(fā)于老年人，多數(shù)病人早期無(wú)明顯癥狀，就診時(shí)已到達(dá)疾病晚期?，F(xiàn)治療MM的主要手段為基礎(chǔ)化療、蛋白酶體抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑的靶向治療、造血干細(xì)胞移植、CAR-T治療等。由于靶向藥物的加入，多發(fā)性骨髓瘤患者無(wú)病生存期及總體生存期較過(guò)去明顯提高，使MM的治療轉(zhuǎn)成慢性病的家庭治療。但是，目前腫瘤耐藥、復(fù)發(fā)、大量毒副作用仍是臨床主要難題，最終使患者更換治療方案，甚至導(dǎo)致治療失敗?，F(xiàn)中醫(yī)治療MM已取得了一定的進(jìn)展，臨床療效明顯，本文主要對(duì)近年中醫(yī)治療MM做一綜述。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)古代醫(yī)學(xué)并無(wú)多發(fā)性骨髓瘤病名記載，根據(jù)其臨床癥狀及表現(xiàn)，將之歸屬于中醫(yī)“痹癥”及“虛勞”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》言：“邪之所在，皆為不足”，表明外感邪毒入侵機(jī)體，導(dǎo)致邪毒與痰液、津血互結(jié)，至痰毒瘀結(jié)，發(fā)生此病的原因，主要因?yàn)闄C(jī)體長(zhǎng)期虛勞，機(jī)體功能失調(diào)，無(wú)以抵抗外邪。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的病因病機(jī)的觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，代喜平認(rèn)[1]為，本病中醫(yī)應(yīng)當(dāng)命名為骨髓瘤，病因?yàn)闄C(jī)體臟器虛勞，腎虛為主，復(fù)感外邪，邪毒入侵，痰毒血瘀貫穿疾病始終為其病機(jī)。張鏡人[2]認(rèn)為，本病病因病機(jī)為肝腎氣血虧虛為主，外邪侵襲，虛實(shí)交雜，至本病遷延難愈。白玉盛[3]認(rèn)為本病病因病機(jī)為毒、虛、瘀，毒邪侵襲機(jī)體，久病至虛，虛則氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，日久虛勞夾毒夾瘀。方堅(jiān)[4]認(rèn)為，本病病因病機(jī)為先天稟賦不足，外感邪毒，至臟器虛損，氣血瘀滯，痰毒瘀結(jié)，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈骨骼失養(yǎng)而發(fā)病。王丹[5]認(rèn)為，本病病因病機(jī)為機(jī)體臟腑虛損，外邪侵襲，耗傷氣血，至氣血陰陽(yáng)虧虛，血液運(yùn)行不暢，瘀血邪毒互結(jié)發(fā)為此病。汪晶晶[6]認(rèn)為，本病病因病機(jī)為患者年邁體弱，肝腎虧虛，邪毒入侵機(jī)體，毒瘀與痰濁互結(jié)，至疾病虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜。溫成平[7]認(rèn)為本病病因病機(jī)為機(jī)體先天不足，腎臟虧虛，外感邪毒及藥毒，至瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，化熱化火，至煉液為痰，痰毒瘀血互結(jié)致病。

2 辨證論治

由于臨床各醫(yī)家對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的病因病機(jī)觀點(diǎn)的不同，故對(duì)其辯證及治法亦各異。劉琨[8]等人對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)證型分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，分別有腎虛血瘀型、痰毒瘀阻型及脾腎陽(yáng)虛型等，以腎虛血瘀型最為常見，故治療上認(rèn)為以補(bǔ)腎化瘀為治療大法，化瘀治法貫穿疾病治療始終。

白玉盛[3]等人認(rèn)為，本病辯證應(yīng)定位在肺、脾、腎三臟，根據(jù)患者所處疾病階段進(jìn)行分期治療，初期邪盛正衰，治療上以卻邪為主，扶正為輔；中期邪正勢(shì)均力敵，扶正與祛邪同步進(jìn)行，采用攻補(bǔ)同施策略，疾病晚期，正不勝邪，此時(shí)患者體虛，不耐攻伐，應(yīng)以調(diào)理三臟氣血、陰陽(yáng)為主。同時(shí)在三個(gè)階段中根據(jù)病情，扶正應(yīng)以補(bǔ)氣血為主，祛邪應(yīng)以解毒、化瘀為要。

吳潔[9]等人認(rèn)為，本病應(yīng)分化療前期、化療期間、化療間歇期及維持期治療，化療前期邪盛正虛者則治以補(bǔ)腎化瘀為主，可予杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減；化療間期藥毒損傷脾胃功能，以脾胃氣虛等證型常見，中藥內(nèi)服方可予香砂六君子湯及橘皮竹茹湯加減等；化療間歇期脾腎虧虛，治療當(dāng)健脾益腎，適當(dāng)加用化瘀解毒藥；維持期患者化療誘導(dǎo)緩解后，此時(shí)脾腎兩虛，治療當(dāng)以益氣健脾、培補(bǔ)脾腎為法，可予補(bǔ)中益氣湯及知柏地黃湯加減。

曹微[10]等人認(rèn)為，本病可分為痰毒瘀阻型、脾腎陽(yáng)虛型、氣血兩虛型、腎虛血瘀型等，治療分別治以化痰清熱、活血解毒為法，內(nèi)服中藥予滌痰湯合清瘟敗毒飲加減，溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，中藥內(nèi)服方予右歸丸加減，予十全大補(bǔ)湯進(jìn)行補(bǔ)益氣血，活血效靈丹合地黃飲子進(jìn)行活血化瘀、溫補(bǔ)脾腎。

溫成平[7]認(rèn)為本病虛實(shí)錯(cuò)雜，治療上腎虛髓虛者予益腎填髓、強(qiáng)筋健骨，可予補(bǔ)骨脂、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，枸杞、山茱萸等滋養(yǎng)腎陰，同時(shí)配合牛膝等強(qiáng)筋健骨；如痰濁瘀阻治療以解毒活血，化痰泌濁為法，可予山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒，桃花、水蛭等活血化瘀，必要時(shí)健脾補(bǔ)腎；腎虛毒瘀者治以益腎解毒化瘀，可予白術(shù)、黃芪、杜仲、補(bǔ)骨脂等益氣補(bǔ)腎，白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒，川芎、紅花等活血化瘀通絡(luò)等。

黃智莉[11]等人以現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的分期結(jié)合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了中醫(yī)證型聚類分析研究，研究結(jié)果表明，多發(fā)性骨髓瘤中醫(yī)證型分為脾腎兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型、脾腎陰虛型、水濕內(nèi)蘊(yùn)型、痰毒瘀阻型，其中痰毒瘀阻型在該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)分析中最為常見。根據(jù)以上證型分布，治療上應(yīng)以分別予健脾補(bǔ)腎、祛濕化痰、解毒活血等為主要治療方法。

沈一平[12]認(rèn)為，通過(guò)MM常見的臨床癥狀，依據(jù)辨病及辯證論治，將MM可分為瘀毒內(nèi)結(jié)型、脾腎虧虛型、氣陰兩虛型等。治療上瘀毒內(nèi)結(jié)予補(bǔ)腎益髓、祛瘀解毒，益氣止痛，中藥內(nèi)服方予身痛逐瘀湯加減；脾腎虧虛則群濕健脾、補(bǔ)腎充髓，中藥內(nèi)服方予健脾補(bǔ)腎湯加減；氣陰兩虛則益氣養(yǎng)陰，中藥內(nèi)服方生脈散加減。

楊薛[13]認(rèn)為，根據(jù)MM的臨床癥狀及疾病的發(fā)展過(guò)程，其證型為肝腎兩虛、痰瘀互結(jié)型，治療上予滋補(bǔ)肝腎、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛為法，中藥內(nèi)服予陳皮、茯苓等祛濕化痰，鱉甲、芡實(shí)、蓯蓉等滋補(bǔ)肝腎，莪術(shù)、姜黃等活血通絡(luò)止痛等。

潘名[14]認(rèn)為，根據(jù)患者臨床癥狀及表現(xiàn)，MM中醫(yī)證型分為氣滯血瘀型、氣血虧虛型、熱毒雍結(jié)型、脾腎陽(yáng)虛等六種證型，分別予身痛逐瘀湯益氣活血、化瘀止痛，一貫煎合三才封髓丹滋養(yǎng)肝腎、清熱解毒，犀角地黃湯合白虎湯涼血消瘀、清熱解毒，虎潛丸合獨(dú)活寄生湯溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)筋健骨等。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療MM

方堅(jiān)[15]以VAD方案聯(lián)合具有益氣健脾養(yǎng)陰、活血化瘀解毒的補(bǔ)中益氣湯合十全大補(bǔ)湯加減進(jìn)行治療MM，對(duì)照予單純西藥VAD方案治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，試驗(yàn)組可以有效的提高患者生活質(zhì)量，改善患者飲食、睡眠及情緒等狀態(tài)。

潘銘[16]等人將126例多發(fā)性骨髓瘤患者根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分別分為氣滯血瘀型、熱毒壅結(jié)型、脾胃濕阻型、肝腎陰虛型等，在中醫(yī)辨證治療處方的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合VAD等西醫(yī)化療方案治療，該研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療可以減少化療副作用、增加化療的敏感性，改善患者生活質(zhì)量等。

盧愛萍[17]將9例MM患者采用中醫(yī)活血壯骨方聯(lián)合VAD方案治療，研究結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合化療可改善患者臨床癥狀，提高機(jī)體免疫功能，減輕骨髓抑制，促進(jìn)造血，提高患者生存質(zhì)量，減輕化療副作用。

唐婷婷[18]等人將41例MM患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)VP方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥桃紅四物湯治療，對(duì)照予單純標(biāo)準(zhǔn)VP方案治療，研究結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)較對(duì)照明顯提高中醫(yī)證候療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善骨髓抑制，促進(jìn)造血，同時(shí)并不增加藥物副作用。

倪海雯[19]等人將40例多發(fā)性骨髓瘤患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)的CPT化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎解毒化瘀方，研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎解毒化瘀方聯(lián)合化療可以明顯提高患者生活質(zhì)量，改善中醫(yī)臨床證候，提高機(jī)體免疫，改善骨痛等。

王亞格[20]等人將40例的多發(fā)性骨髓瘤患者聯(lián)合益腎化痰逐瘀中藥進(jìn)行用藥前后對(duì)比研究，研究結(jié)果表明中藥聯(lián)合化療可以明顯提高患者療效，改善中醫(yī)證候，提高患者生活質(zhì)量。

湯紅霞[21]等人將60例MM患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照各30例，試驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)VAD化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾迪注射液，對(duì)照組予單純VAD方案，治療3個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組可以明顯提高療效及免疫功能。

魏占杰[22]將80名MM患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組應(yīng)用補(bǔ)腎養(yǎng)骨湯聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的VAD治療方案治療，對(duì)照組單用標(biāo)準(zhǔn)的VAD方案治療，分別治療3個(gè)療程后，試驗(yàn)組治療的總體有效率高于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組可以明顯的較對(duì)照組降低血清IL-6及VEGF水平，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 中藥現(xiàn)代藥理研究

李敬東[23]等人將不同濃度的黃連素加入MM U266細(xì)胞中，實(shí)驗(yàn)研究表明，黃連素可以抑制MM細(xì)胞的活性及誘導(dǎo)MM細(xì)胞凋亡。郭軍[24]等人以不同濃度的氧化苦參堿對(duì)MM U266細(xì)胞進(jìn)行處理，實(shí)驗(yàn)研究表明藥物濃度的增加可以顯著的抑制MM U266細(xì)胞的增殖及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，可能與凋亡因子Bax蛋白上調(diào)及Bcl-2下調(diào)為其可能的作用機(jī)制。李宏良[25]等人通過(guò)用不同濃度的華蟾素分別加入MM RPMI 8226細(xì)胞中，研究結(jié)果顯示，華蟾素具有抑制MM腫瘤細(xì)胞增殖作用，并且隨著濃度的增加，抗腫瘤作用越明顯，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其抗腫瘤作用機(jī)制可能與降低IL-6及VEGF水平有關(guān)。楊群政[26]等人通過(guò)姜黃素對(duì)多發(fā)性骨髓瘤MM1.R細(xì)胞的研究表明，姜黃素可以抑制多發(fā)性骨髓瘤MM1.R細(xì)胞的增殖，聯(lián)合硼替佐米可以明顯的增強(qiáng)硼替佐米抗MM1.R細(xì)胞的敏感性，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其抑制增殖及誘導(dǎo)凋亡的作用可能是通過(guò)下調(diào)NF-KB蛋白和HSP90蛋白發(fā)生的。

5 總結(jié)

綜上所述，多發(fā)性骨髓瘤現(xiàn)階段仍是一種不可治愈的疾病，由于化療、靶向治療及中醫(yī)藥的治療，患者的總體生存率及無(wú)病生存率均較以前明顯提高，現(xiàn)階段多發(fā)性骨髓瘤的治療已經(jīng)開始慢慢進(jìn)入了以家庭治療為主的慢性疾病治療方式。本文通過(guò)現(xiàn)代個(gè)醫(yī)家提出腎虛、血瘀、痰毒等為其致病觀點(diǎn)，益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎、活血化瘀、化痰散瘀等為辯證論治，以及中藥聯(lián)合西藥治療，單味中藥的藥理研究，總結(jié)得出，痰毒瘀結(jié)型骨髓瘤患者較為常見。通過(guò)對(duì)痰毒瘀結(jié)型骨髓瘤患者進(jìn)行大規(guī)模的有效驗(yàn)方臨床研究，將其與現(xiàn)代西醫(yī)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)應(yīng)分布研究，在客觀指標(biāo)分布較集中的可以進(jìn)一步進(jìn)行作用靶點(diǎn)研究，希望可以通過(guò)靶點(diǎn)的研究可以發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制以及可以研制出如砷劑一樣治療效果的中成藥。