曾莉茗

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌）

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，加之外因的作用，使纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織引起的以腰痛、下肢放射痛為特征的一種臨床常見(jiàn)病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LIDP發(fā)病率約1%～3%，多發(fā)于30～50歲，漸趨于年輕化[2-3]。LIDP的發(fā)病主要與腰椎間盤(pán)的退行性改變、機(jī)械壓迫、無(wú)菌性炎癥以及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)[4]。目前，西醫(yī)針對(duì)LIDP以對(duì)癥治療為主，局限性大，復(fù)發(fā)率較高。研究發(fā)現(xiàn)，80%的LIDP患者可通過(guò)非手術(shù)療法緩解癥狀甚至治愈[5]。針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，研究表明，針灸治療LIDP臨床療效顯著[6]。目前，關(guān)于針灸治療LIDP作用機(jī)制的高質(zhì)量研究資料較少，筆者對(duì)近20年來(lái)有關(guān)針灸治療LIDP的機(jī)制研究報(bào)道進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步的闡明其機(jī)制提供一些思路和啟發(fā)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 鎮(zhèn)痛

LIDP引起腰痛伴（或）下肢放射痛，是其最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者最大的痛苦，解決患者的疼痛癥狀是首要任務(wù)。成惠娣等[7]采用灸法治療風(fēng)寒濕型LIDP，發(fā)現(xiàn)治療后艾灸組在VAS疼痛評(píng)分和焦慮量表評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，灸法能明顯減輕風(fēng)寒濕型LIDP患者的疼痛和焦慮癥狀。周友龍等[8]發(fā)現(xiàn)踝三針能提高LIDP大鼠機(jī)械痛閾值和腦組織內(nèi)5-HT含量并維持較高水平，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，這可能是踝三針治療LIDP的機(jī)制之一。黃國(guó)付等[9]發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴可通過(guò)提高LIDP患者血漿β-內(nèi)啡肽活性，阻斷疼痛回路而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，具有良好的即時(shí)和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，針灸能通過(guò)減輕LIDP患者的疼痛癥狀而達(dá)到其治療作用。

2 改善神經(jīng)根炎癥

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，LIDP引起的腰腿痛不僅僅由機(jī)械壓迫產(chǎn)生，與化學(xué)性炎癥也密切相關(guān)[10-12]。宓軼群等[13]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可以有效抑制腰神經(jīng)根壓迫損傷大鼠炎癥介質(zhì)CGRP、NOS的釋放。吳曦等[14]觀察針刺夾脊穴對(duì)大鼠椎間盤(pán)LI-1α、TNF-β濃度的影響，發(fā)現(xiàn)在干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組有顯著差異（P＜0.01），提示針刺夾脊穴對(duì)LIDP大鼠椎間盤(pán)內(nèi)LI-1α、TNF-β濃度有明顯的抑制作用。楊宗保等[15]觀察電針環(huán)跳穴對(duì)LIDP家兔髓核炎性分子的影響，發(fā)現(xiàn)環(huán)跳組髓核PGE2、PLA2和IL-1α含量或活性顯著低于模型組和非穴組（P＜0.05，P＜0.01），提示電針環(huán)跳穴可降低LIDP家兔髓核PGE2、PLA2和IL-1α的含量或活性，這可能是電針環(huán)跳穴治療LIDP的機(jī)制之一。因此，針灸治療LIDP可能通過(guò)降低局部的炎性因子水平、減輕神經(jīng)根炎癥而發(fā)揮其作用。

3 調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫

LIDP的自身免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，在正常狀態(tài)下，髓核被纖維環(huán)和軟骨終板緊密包繞從而與外界隔絕，不能被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別，當(dāng)纖維環(huán)破裂、髓核突出暴露在外后，極有可能會(huì)刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體與髓核的糖蛋白等組織成分產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，此時(shí)外周血中的免疫球蛋白異常升高，以IgG和IgM為主[16]。盧意梅[17]采用溫針治療血瘀型LIDP，發(fā)現(xiàn)治療后血清免疫球蛋白（IgG、IgM） 較治療前含量降低 （P＜0.05，P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.01），說(shuō)明溫針能顯著改善患者的免疫水平。丁建江等[18]采用腰三針治療LIDP，發(fā)現(xiàn)治療前后IgM、IgG水平有顯著差異（P＜0.05），腰三針能夠有效減少LIDP患者血液中的IgG、IgM水平，調(diào)節(jié)體液免疫，從而達(dá)到治療作用。魏文著等[19]采用芒針合隔藥灸療法治療LIDP，患者治療前后IgG、IgM指標(biāo)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），表明調(diào)整體液免疫的是芒針合隔藥灸療法治療LIDP可能的作用機(jī)制。由此可見(jiàn)，針灸可能通過(guò)降低血清免疫球蛋白水平，調(diào)節(jié)機(jī)體的體液免疫，從而達(dá)到治療LIDP的作用。

4 改善脊柱力學(xué)平衡

脊柱具有維持人體平衡、運(yùn)動(dòng)及保護(hù)神經(jīng)組織的功能，生理狀態(tài)下，脊柱及周圍各組織結(jié)構(gòu)能夠維持正常的相對(duì)位置關(guān)系，如果發(fā)生異常，會(huì)導(dǎo)致脊椎失穩(wěn)，引起脊髓或神經(jīng)根的刺激或損傷，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀[20]。劉再高等[21]發(fā)現(xiàn)脊柱推拿結(jié)合slump-拉伸運(yùn)動(dòng)治療慢性LIDP具有較好的臨床療效，其機(jī)理可能是脊柱推拿能恢復(fù)脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡，slump-拉伸運(yùn)動(dòng)可擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙和腰椎管容積，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，二者協(xié)同能顯著緩解麻木、疼痛癥狀。宋寶等[22]采用瞬時(shí)強(qiáng)電針結(jié)合腰椎側(cè)扳法治療LIDP，患者治療后、隨訪時(shí)麻木VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01，P＜0.05） ，電針可糾正脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，結(jié)合腰椎側(cè)扳法可糾正腰椎錯(cuò)亂的位置關(guān)系，解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)，促進(jìn)麻木感的消退。因此，針灸可以通過(guò)糾正脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫，改善LIDP患者的臨床癥狀。

5 改善微循環(huán)

研究發(fā)現(xiàn)，LIDP因局部以及鄰近組織長(zhǎng)期持續(xù)性受壓可能出現(xiàn)微循環(huán)障礙，代謝物質(zhì)堆積，神經(jīng)鞘膜缺氧繼發(fā)突變，從而產(chǎn)生根性癥狀。李堅(jiān)將等[23]采用三步針罐療法治療急性旁側(cè)型LIDP，發(fā)現(xiàn)患者甲襞微循環(huán)明顯改善，三步針罐療法能顯著改善機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，從而達(dá)到良好的治療效果。楊宗保等[24]研究發(fā)現(xiàn)電針“環(huán)跳”穴可明顯促進(jìn)LIDP家兔坐骨神經(jīng)纖維髓鞘的再生，改善血液循環(huán)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，加速神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，針灸也可以通過(guò)改善局部微循環(huán)，產(chǎn)生治療LIDP的作用。

6 討論

綜上所述，針灸治療LIDP的作用機(jī)制多樣化，主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛、改善神經(jīng)根炎癥、調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫、改善脊柱力學(xué)平衡、改善微循環(huán)5個(gè)方面，取得了一定進(jìn)展。但是也存在問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：（1）臨床研究中中醫(yī)辨證分型模糊而不規(guī)范，文獻(xiàn)質(zhì)量不高；（2）針灸治療手段較局限，針灸配合其他療法的臨床研究較少；（3）缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)；（4）實(shí)驗(yàn)研究中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理研究相對(duì)較少。因此，在今后的研究中，應(yīng)制定臨床統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行合理的科研設(shè)計(jì)，以提高文獻(xiàn)科學(xué)性和可靠性；建立多種腰突癥動(dòng)物模型，更多地從免疫學(xué)、分子生物學(xué)的角度入手，對(duì)針灸治療LIDP的作用機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。