鄒 維，胡 潔，凌 華

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.胸外科； b.護(hù)理部，南昌 330006；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，武漢 430022)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新型的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，患者常表現(xiàn)為從普通感冒到重癥肺部感染等不同臨床癥狀[1]，該病作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理[2]。目前，主要是被感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的患者，無(wú)癥狀感染者也可能為傳染源，其傳播途徑是經(jīng)過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)密閉的環(huán)境長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下也存在氣溶膠傳播的可能[3]。江西省第六批援鄂醫(yī)療隊(duì)成員對(duì)收治的87例COVID-19患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)(第六批)2月14日至3月15日，于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院Z14樓重癥隔離病區(qū)共收治由外院轉(zhuǎn)入的確診COVID-19患者87例，確診標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版、第六版、第七版)[3-5]。其中男49例、女38例，平均年齡72歲，70歲以上48例，合并高血糖18例、高血壓12例，平均住院時(shí)間18 d。

治愈出院70例，其中普通型48例，重癥型22例，年齡22～83歲；合并高血糖10例、高血壓8例；均連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性，胸部CT顯示病灶吸收，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[3]。1例死亡，住院時(shí)間4 d,既往有腎衰竭病史。因協(xié)和腫瘤醫(yī)院開(kāi)始收治腫瘤患者，3月15日，16例患者轉(zhuǎn)入國(guó)家定點(diǎn)十家醫(yī)院醫(yī)治。其中，危重型5例，男4例、女1例，年齡70～93歲，合并高血糖3例、高血壓2例；1例行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，2例昏迷(1例93歲有創(chuàng)呼吸機(jī)患者3月6日清醒)，1例行體外膜肺氧合(ECMO)+CRRT，2例高流量吸氧。普通型11例，男10例、女1例，年齡68～83歲，合并高血糖5例、高血壓3例。

截至3月15日，本病區(qū)無(wú)一感染者漏診，無(wú)一患者出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染，無(wú)一醫(yī)護(hù)人員被感染。

2 護(hù)理措施

2.1 個(gè)人防護(hù)

醫(yī)院感染控制工作是COVID-19防控的重要環(huán)節(jié)之一,根據(jù)COVID-19診療方案[3-5]，在病區(qū)工作的人員須提高個(gè)人防護(hù)級(jí)別,并改進(jìn)個(gè)人防護(hù)規(guī)范和流程：1)穿衣。醫(yī)護(hù)人員2人一組更衣，進(jìn)入病房需內(nèi)穿隔離衣、衣褲、鞋及雙層鞋套，并配帶N95醫(yī)用防護(hù)口罩，加一層醫(yī)用外科口罩，戴護(hù)目鏡和2層圍桶帽，戴2層醫(yī)用外科手套，最后外穿防護(hù)衣一套。穿好防護(hù)用品后相互檢查穿戴是否到位。2)進(jìn)入病區(qū)后每半小時(shí)相互監(jiān)督暴露情況，發(fā)現(xiàn)可疑暴露時(shí)及時(shí)進(jìn)行消毒。3)脫衣。2人一組離開(kāi)病區(qū)進(jìn)入脫衣區(qū)，互相監(jiān)督和幫助。在最易發(fā)生感染危險(xiǎn)的脫卸環(huán)節(jié)做到隊(duì)員間相互監(jiān)督，同時(shí)院感處老師盯緊各環(huán)節(jié)，出現(xiàn)疏漏及時(shí)指出，當(dāng)場(chǎng)糾正及補(bǔ)救，保證每位工作人員均能切實(shí)執(zhí)行規(guī)范的穿脫流程[6]。

2.2 病區(qū)防護(hù)及消毒

嚴(yán)密隔離、消毒及有效的防護(hù)措施是遏制病毒蔓延的重要環(huán)節(jié)。病區(qū)布局嚴(yán)格按照傳染病院的“三區(qū)兩帶”(即清潔區(qū)-半污染區(qū)-污染區(qū)，醫(yī)護(hù)人員、患者兩通道)設(shè)置。醫(yī)院設(shè)有1個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室，8個(gè)隔離病區(qū)，本病區(qū)因患者較多，床位有限，故3人一間，均拉上床簾進(jìn)行隔離。使用呼吸機(jī)或血濾機(jī)患者單人單住，嚴(yán)格禁止陪護(hù)、探視。

病房病區(qū)、物表地面每日3次以上定時(shí)清潔及消毒，發(fā)現(xiàn)污染物時(shí)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。消毒方法：

1)病區(qū)和病房每日2次空氣消毒或紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒。

2)物體表面擦拭按由潔到污的順序進(jìn)行清潔消毒，用1000 mg·L-1有效氯的含氯消毒液擦拭接觸相對(duì)較少的環(huán)境表面，再擦拭經(jīng)常接觸的環(huán)境表面，最后再擦拭衛(wèi)生間內(nèi)地面及用物表面，每擦完1個(gè)物表更換1塊抹布，也可用一次性過(guò)氧化氫消毒液進(jìn)行擦拭消毒。

3)地面采用1000 mg·L-1有效氯含氯消毒液擦拭，作用30 min。

4)患者的治療護(hù)理及生活用品一般采用一次性物品，專(zhuān)人專(zhuān)用，用后集中焚燒。

5)當(dāng)物體表面或地面被患者血液、體液等明顯污染時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)戴好手套，先用吸濕方法去除可見(jiàn)污染物，再用2000 mg·L-1有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min后清水擦拭。

6)同時(shí)嚴(yán)格做好護(hù)士與患者間的防護(hù)，護(hù)理操作集中并實(shí)行流水作業(yè)，防止病毒向外擴(kuò)散。

2.3 病情觀察

入院后均按特殊疾病護(hù)理進(jìn)行專(zhuān)護(hù)，接觸隔離。密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及指血氧飽和度(指脈氧)，觀察患者病情變化，包括神志，精神狀態(tài)，面色，呼吸節(jié)率、頻率、深度等，尤其注意監(jiān)測(cè)指脈氧水平是否低于93%，有無(wú)胸悶、氣促等呼吸困難征象。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告，并積極配合醫(yī)生處理。本組1例患者隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，在經(jīng)肺保護(hù)性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥，由院多學(xué)科會(huì)診，行ECMO。護(hù)理人員要熟悉ECMO的具體操作、病情監(jiān)測(cè)、ECMO各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的觀察，為患者提供臨時(shí)支持[7-8]，同時(shí)做好護(hù)理記錄。

2.4 心理護(hù)理

以患者為中心，進(jìn)行有針對(duì)性、貼心的心理干預(yù)?；颊呷朐汉笈c外界隔離，他們不但承受疾病的折磨，還要承受巨大的心理、社會(huì)、家庭壓力，心理比任何時(shí)候都要脆弱，表現(xiàn)出不同程度的擔(dān)心、焦慮、恐懼等情緒。參照2020年1月27日,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》[9]，了解患者心態(tài)和狀況，對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，具體措施：入院時(shí)熱情接待患者，主動(dòng)介紹自己與責(zé)任醫(yī)生，向患者講解隔離病房的環(huán)境及設(shè)施使用情況，消除患者緊張心理。向患者講解相關(guān)的疾病知識(shí)，根據(jù)患者能接受的程度，幫助患者正視自己病情和外界疫情，使患者作到心中有數(shù),理性客觀地認(rèn)識(shí)疫情的信息，強(qiáng)調(diào)隔離手段不僅是為了更好地觀察治療患者，同時(shí)也是保護(hù)親人和社會(huì)安全的方式，鼓勵(lì)年輕患者或協(xié)助老年患者利用手機(jī)等通訊工具每日與親人朋友積極溝通信息。檢視患者患病過(guò)程中自己的生活方式，以及個(gè)人防護(hù)方面存在的不足，及如何進(jìn)一步進(jìn)行改進(jìn)，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。針對(duì)不同分型的患者，以正面心理支持、安慰為主，寬容對(duì)待患者，穩(wěn)定患者情緒，及早評(píng)估自殺、自傷、攻擊風(fēng)險(xiǎn)，理解患者出現(xiàn)的情緒反應(yīng)屬于正常的應(yīng)激反應(yīng)。出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，指導(dǎo)患者采用呼吸調(diào)節(jié)法、全身漸進(jìn)性肌肉放松法緩解情緒，必要時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診。對(duì)使用高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，使用前耐心向患者講解其目的與使用注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，在給予鎮(zhèn)定、安撫的同時(shí)，加強(qiáng)原發(fā)病的治療，減輕患者癥狀[9]。總之，醫(yī)護(hù)人員熟練的技術(shù)操作，良好的服務(wù)態(tài)度，溫和的語(yǔ)言，面對(duì)緊急突發(fā)事件時(shí)的沉著、冷靜、有條不紊以及床旁關(guān)懷，從生活小事向患者傳遞醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)，可最大程度地提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，緩解患者緊張恐懼等不良情緒，使之更好地配合護(hù)理和治療。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理

病房?jī)?nèi)每日2次開(kāi)窗通風(fēng)30 min，保護(hù)患者呼吸道通暢，每日2次α-干擾素500萬(wàn)U霧化吸入，高熱時(shí)采用濕冷敷、酒精擦浴，多飲水，勤換汗?jié)褚路?，認(rèn)真做好每天的基礎(chǔ)護(hù)理，全程高蛋白飲食。及時(shí)送飯、送水，協(xié)助大小便，口腔護(hù)理及床上擦浴等滿(mǎn)足患者基本生活需要，按醫(yī)囑給藥，注意觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。

2.6 恢復(fù)期的護(hù)理

病情緩解后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟》垮憻?，緩解精神壓力，全程采用高蛋白飲?并食用新鮮蔬菜、水果，保障營(yíng)養(yǎng)的多樣化，增強(qiáng)患者的免疫功能。

2.7 健康教育及出院指導(dǎo)

在整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，分階段、不失時(shí)機(jī)地講解該病的有關(guān)知識(shí)，隔離的重要性、防護(hù)措施，手衛(wèi)生知識(shí)等衛(wèi)生常識(shí)?；颊叱鲈汉?，因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下，建議居住在通風(fēng)良好的單人房間，再自我隔離14 d，佩戴口罩，減少與家人近距離密切接觸，出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪(fǎng)復(fù)診。定點(diǎn)醫(yī)院做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，并做好社區(qū)宣教。

3 討論

江西省第六批援鄂醫(yī)療隊(duì)成員根據(jù)國(guó)家發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案[3-5]制定有效的護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)對(duì)病區(qū)87例患者的護(hù)理，結(jié)果顯示本病區(qū)無(wú)一感染者漏診，無(wú)一患者出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染，無(wú)一醫(yī)護(hù)人員被感染。提示制定的護(hù)理計(jì)劃可控制繼發(fā)感染，促進(jìn)COVID-19患者早日康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員零感染。筆者體會(huì)：1)及時(shí)嚴(yán)密的消毒隔離及防護(hù)措施是防止院內(nèi)感染的重要措施，分級(jí)防護(hù)必須在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體的傳播途徑，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)用品的規(guī)范使用[10]，如穿戴不符合要求不得上崗，為防止感染把好第一關(guān)口[11]。2)不斷鉆研學(xué)習(xí)COVID-19的研究成果，收集相關(guān)護(hù)理資料制度，制定一套有效的護(hù)理計(jì)劃，并靈活運(yùn)用于臨床，是護(hù)理成功的關(guān)鍵。3)規(guī)范操作，精湛的醫(yī)療技術(shù)，精心的護(hù)理，將心比心的關(guān)愛(ài)，貼心的心理護(hù)理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間溝通，是戰(zhàn)勝疾病，使患者早日康復(fù)的要訣；完整規(guī)范的護(hù)理干預(yù)和良好的團(tuán)體合作是保證醫(yī)護(hù)人員安全的關(guān)鍵。