趙蓉莉 尹風(fēng)英

【摘要】目前我國醫(yī)保付費(fèi)的主要方式是按照醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，多種方式配合使用，最常見的是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其發(fā)展趨勢在于按照病種付費(fèi)。

【關(guān)鍵詞】DRGs付費(fèi);成本核算;付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

病種付費(fèi)是醫(yī)保付費(fèi)的主要發(fā)展所在，病種付費(fèi)的方式當(dāng)中，DRGs付費(fèi)和單病種付費(fèi)是效果良好的付費(fèi)方式，DRGs付費(fèi)方式相比較單病種付費(fèi)來說更加系統(tǒng)科學(xué)，是長期發(fā)展的方向。

1 DRGs付費(fèi)方式

DRGs的付款基于同一組患者對該疾病的最終診斷。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥可能的風(fēng)險(xiǎn)，消耗和細(xì)分，DRGs的付款分為疾病的不同診斷組。固定付款額的具體標(biāo)準(zhǔn)由各組分別確定。大多數(shù)DRGs支付目的：醫(yī)療保險(xiǎn)部門不根據(jù)患者在醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用，僅根據(jù)患者的疾病類型結(jié)果支付費(fèi)用，根據(jù)患者患病的類型和所需的治療方法決定。這種全額付款形式將有相同和不同的代碼，這可能在最大程度上限制醫(yī)療資源的使用，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行為，促進(jìn)醫(yī)院管理精細(xì)化，在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)運(yùn)行中推進(jìn)反饋機(jī)制改革方案。但是，可能缺少醫(yī)療保健所提供的服務(wù)。與項(xiàng)目付款相比，DRGs的付款具有明顯的優(yōu)勢。它可以有效地控制不合理的實(shí)際成本，減少包括醫(yī)療在內(nèi)的過多費(fèi)用，并使大型醫(yī)院的服務(wù)提供效率最小化。醫(yī)療保險(xiǎn)支付DRGs可以幫助被保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人控制和節(jié)省額外醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療額外費(fèi)用與單一疾病的付款相比，DRGs的付款購買有一個(gè)相對的劣勢：可以覆蓋幾乎所有慢性疾病的范圍，其覆蓋范圍超出上限。單一疾病支付方法的覆蓋面有限。直接受益者遠(yuǎn)少于受DRGs影響的受益者;單一疾病支付更適合醫(yī)療保健支付改革階段的方向，而這個(gè)初始階段是國外的。中國有許多特定的實(shí)踐，并且有許多值得學(xué)習(xí)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。DRGs是一種更科學(xué)的疾病支付方法，從在全球范圍內(nèi)取得良好成果的角度來看，不僅可以有效地控制醫(yī)療和健康支出費(fèi)用的使用，而且還是轉(zhuǎn)變醫(yī)院支付手段的重要途徑。

2 DRGs付費(fèi)現(xiàn)狀

目前，DRGs付費(fèi)模式是現(xiàn)階段國際應(yīng)用相對廣泛的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付費(fèi)方式，但在我國長期沒有實(shí)施，目前仍處于探索和試驗(yàn)的中期階段。在我國，DRGs付費(fèi)還未形成完善、規(guī)范的應(yīng)用準(zhǔn)則與規(guī)劃?，F(xiàn)階段，我國DRGs支付主要是按病種支付，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用按病種計(jì)算。但這種計(jì)算方法比較粗糙、不全面、不科學(xué)。在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，相關(guān)部門要確保準(zhǔn)確確定各部分的服務(wù)內(nèi)容，并科學(xué)分?jǐn)傎M(fèi)用。同一地區(qū)、同一規(guī)模的醫(yī)院，同一類型費(fèi)用計(jì)算的差異將影響DRGs支付的應(yīng)用和推廣。同時(shí)，各醫(yī)院開展疾病診治中，由于診療方法的不同，同一疾病的用藥的不同，在一定程度上難以計(jì)算住院費(fèi)用，造成部分科室的損失。

3 DRGs付費(fèi)實(shí)施中的問題

3.1 DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)性不足

嚴(yán)格受到軟硬件技術(shù)條件的限制，DRGs支付尚未得到廣泛的宣傳和推廣，對DRGs的其他成本核算方法和這標(biāo)準(zhǔn)的重新制定的深入研究和理論實(shí)踐也不是很豐富。 目前，在中國試點(diǎn)地區(qū)的其他地區(qū)，確定DRGs支付的標(biāo)準(zhǔn)取決于過去。在南部一些地區(qū)，近年來，同一級別的其他人醫(yī)院的平均住院費(fèi)用略有下降，或者您可以根據(jù)水平直接選擇醫(yī)院的平均每月住院費(fèi)用?？偠灾?，通常有必要確定并支付基本醫(yī)療費(fèi)用。以歷史成本為參考標(biāo)準(zhǔn)得出的最終結(jié)果，通常是以歷史成本數(shù)據(jù)為依據(jù)的，其中很多在客觀上存在著不合理的成本。這種重新定義基本支付標(biāo)準(zhǔn)的方法并不更加合理和準(zhǔn)確。這些方法沒有考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的消耗、商業(yè)化運(yùn)營的綜合成本、當(dāng)前價(jià)格變化等因素。影響這些方法的因素是不科學(xué)的。具體支付標(biāo)準(zhǔn)的偏差將使DRGs支付控制功能無法充分發(fā)揮。對于DRGs，公立醫(yī)院不知道死亡病例組的其他實(shí)際費(fèi)用，更不知道綜合費(fèi)用是否合理和如何控制。

3.2 DRGs病例組成本核算薄弱

DRGs的成本核算可以基于同一組案例的各種信息和整體成本數(shù)據(jù)。目前，中國公立醫(yī)院DRGs成本核算方法和模型的其他相關(guān)深入研究仍處于探索的中期，大部分可以借鑒國外相應(yīng)的科學(xué)理論，在深入的實(shí)踐中，很少有特定的內(nèi)容用于常見的方法和實(shí)踐中。在東部一些地區(qū)，案例組還采用了其他三種項(xiàng)目投入成本疊加效應(yīng)方法來進(jìn)行準(zhǔn)確的核算：在某些東部地區(qū)，采用了基于活動的高級總成本法，而同一核算方法下的成本支出則有所不同。兩種會計(jì)方法之間的差異將使綜合成本的縱向比較遇到困難。我國DRGs成本核算方法的核心體系建設(shè)還不成熟，在東部和南部地區(qū)支付的情況下，進(jìn)行準(zhǔn)確成本核算的常用方法也有所不同，結(jié)果，在理論實(shí)踐中獲得的成本和費(fèi)用核算的實(shí)際結(jié)果是遺漏的，從而影響了支付標(biāo)準(zhǔn)的具體制定。如果公立醫(yī)院在DRGs的支付下無法準(zhǔn)確獲得實(shí)際死亡病例組的費(fèi)用信息內(nèi)容。 DRGs案例組的總成本是制定特定付款標(biāo)準(zhǔn)的參考?？傮w成本不清楚，以后將導(dǎo)致兩種標(biāo)準(zhǔn)的支付脫離現(xiàn)實(shí)。

3.3 病案信息可用性有待提高

實(shí)際上，患者病歷的首頁是與藥物治療相關(guān)的信息的集合，其中包含這些其他相關(guān)內(nèi)容，并且是對診斷和治療過程的簡要概述。在病歷的首頁上，顯示患者狀況的基本信息（例如年齡和性別等），最終診斷（例如主治醫(yī)生的診斷，合并癥等）的內(nèi)容，藥物治療信息的內(nèi)容（包括醫(yī)院感染，治療計(jì)劃的實(shí)際結(jié)果等）。診斷結(jié)果，疾病的住院時(shí)間，費(fèi)用等。病案信息的內(nèi)容是從各種信息支付方式的綜合數(shù)據(jù)中轉(zhuǎn)移而來的。DRGs的準(zhǔn)確性和病案首頁的高質(zhì)量是DRGs的不同付款方式的必要條件和最重要條件。醫(yī)療記錄是DRGs付款最重要的部分。全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是確保DRGs支付良好效果的基礎(chǔ)。病歷的第一頁信息的內(nèi)容是相對宏信息的內(nèi)容，臨床實(shí)踐的一些小細(xì)節(jié)無法一一反映。如果無法準(zhǔn)確提供基本的宏觀信息，那么此類病案的可用性將大大降低。

4 結(jié)束語

病案診斷的準(zhǔn)確性直接影響DRGs支付。統(tǒng)一診斷和操作中標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷首頁上的數(shù)據(jù)，建立全面的數(shù)據(jù)質(zhì)量，積極維護(hù)運(yùn)行機(jī)制，以確保穩(wěn)定可靠的DRGs付款計(jì)算依據(jù)，為后續(xù)DRGs付費(fèi)提供更好的數(shù)據(jù)源。

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