徐巍 李啟剛 溫澤霖

[摘 要]目的：探索以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法在外科見習(xí)中的教學(xué)效果。方法：選取我院2016年級見習(xí)學(xué)生80人。使用以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法完成見習(xí)帶教，課程結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法能有效培養(yǎng)自主思維、學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際的能力、團(tuán)隊(duì)意識、表達(dá)能力，也能活躍課堂氣氛。結(jié)論：以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高教學(xué)質(zhì)量，提高教師的綜合素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]問題教學(xué)方法;外科;見習(xí)

[基金項(xiàng)目]2014年重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院“醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)管理與考核”（20140307）

[作者簡介]徐 ?。?989—），男，重慶人，外科學(xué)碩士，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)外科研究;李啟剛（1976—），男，重慶人，外科學(xué)碩士，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院主任醫(yī)師，副教授，碩導(dǎo)，主要從事胃腸腫瘤規(guī)范化治療研究;溫澤霖（1988—），男，四川樂山人，外科學(xué)碩士，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院主治醫(yī)師（通信作者），主要從事胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療。

[中圖分類號] G642[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）47-00-02[收稿日期] 2020-05-22

隨著時(shí)代發(fā)展，人們對于現(xiàn)代醫(yī)療的要求越來越高，好的醫(yī)生離不開好的醫(yī)學(xué)教育。而在醫(yī)學(xué)教育中，我們并不缺乏聰明好學(xué)的學(xué)生，也不缺乏睿智且經(jīng)驗(yàn)豐富的教師，但是陳舊的教育方式，讓學(xué)生長期處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，加之醫(yī)學(xué)知識本身相對枯燥乏味，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣低迷，難以形成良好的醫(yī)學(xué)思維，缺乏主動(dòng)的學(xué)習(xí)能力。臨床對于醫(yī)學(xué)生來說太遙遠(yuǎn)，學(xué)到的知識虛無縹緲，不能有效地將學(xué)到的知識與臨床實(shí)際情況聯(lián)系，也難以形成團(tuán)隊(duì)合作與查閱文獻(xiàn)的臨床習(xí)慣，課堂中面對枯燥的知識，課堂氣氛不活躍。綜上所述，陳舊的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率低，學(xué)到的知識不能有效應(yīng)用，這些都是未來教育改革我們迫切需要解決的問題。而我們團(tuán)隊(duì)將以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法應(yīng)用于臨床見習(xí)帶教中，擬解決這一教學(xué)難題。

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法，是將以病例為引導(dǎo)的教學(xué)（case-based study，CBS）和以問題為中心的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）相結(jié)合的一種教學(xué)方法，以臨床病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法[1-2]。目前CBS和PBL的教學(xué)模式在國內(nèi)外應(yīng)運(yùn)均較廣泛，且取得了不錯(cuò)的效果。CBS教學(xué)模式又在免疫醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)[3-4]等多門學(xué)科中得到了應(yīng)用，并取得了良好的效果。PBL自1969年被引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域后，逐漸被全世界各醫(yī)學(xué)院校廣泛采用[5]。CBS與PBL教學(xué)均能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生形成思考及解決問題的能力，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育受到廣大醫(yī)學(xué)生及教師的青睞。

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法是由臨床老師精心選擇的在院臨床病例，以學(xué)生為中心，在老師的主持引導(dǎo)下，以小組討論、共同學(xué)習(xí)的模式，讓學(xué)生從實(shí)際的病例中學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，讓醫(yī)學(xué)知識更加生動(dòng)有趣，更加有利激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生養(yǎng)成自我查找資料、自我學(xué)習(xí)、討論學(xué)習(xí)等良好習(xí)慣，讓學(xué)生學(xué)到更多的醫(yī)學(xué)知識，為醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[6]。

一、對象與方法

（一）對象

選取我院2016級3、4班見習(xí)學(xué)生80人，均為大學(xué)四年級學(xué)生。

（二）方法

以陳孝平、汪建平、趙繼宗主編《外科學(xué)》為教材，在消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻內(nèi)容中，由本人擔(dān)任急腹癥章節(jié)，采用以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法，見習(xí)結(jié)束后立即發(fā)放匿名調(diào)查問卷，了解該教學(xué)方法效果。

1.選擇病例。消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻均為胃腸外科常見急腹癥，也為基層醫(yī)院常見病多發(fā)病，且在病例的選擇上均選擇癥狀、體征典型的病例。如消化道穿孔均選擇為胃十二指腸潰瘍穿孔的病例，體征具有全腹膜炎，以上腹部為重;急性闌尾炎的主要癥狀均為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛;腸梗阻的病例均為結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻，且患者及家屬對于醫(yī)學(xué)生的見習(xí)具有較好的配合，能夠配合學(xué)生的問診、查體等內(nèi)容，盡量讓學(xué)生掌握較多的信息。

2.課堂討論教師總結(jié)、釋疑。將學(xué)生分為3人一組，每組發(fā)放一份課前設(shè)計(jì)好的問題（包含10個(gè)問題），以小組為單位進(jìn)行討論，討論時(shí)間為45分鐘。討論結(jié)束后，以小組為單位由代表輪番報(bào)告所在小組的答案，其他組可進(jìn)行糾正、補(bǔ)充、辯駁。最后，再由教師對每一個(gè)問題給出答案，并對同學(xué)們的問題給出解釋。

二、結(jié)果

見習(xí)結(jié)束后，立即發(fā)放匿名調(diào)查問卷。一共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收80份。學(xué)生對以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法的評價(jià)見下表。

三、討論

為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，促進(jìn)世界衛(wèi)生醫(yī)療狀況的發(fā)展，世界各國對醫(yī)學(xué)教育模式做了很多的探索，尤其是部分發(fā)達(dá)國家對醫(yī)學(xué)教育的方式方法做了很多的改革、探索。問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）是指學(xué)生以問題為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問題、收集文獻(xiàn)、整理資料、回答問題的教學(xué)方式，近年來在全世界很多國家盛行，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并可提高和維持學(xué)生的自學(xué)能力。1993年，Vernon和Blake報(bào)道，在學(xué)生的課程評估、教師態(tài)度、學(xué)生情緒及聽課情況等方面，PBL的相對重要性大于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式[7]。但PBL容易導(dǎo)致學(xué)生的理論知識不夠全面，理論與實(shí)際操作出現(xiàn)脫節(jié)的局面。

CBS（case based study）教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，以臨床實(shí)際病例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)、討論、研究相關(guān)知識，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)全面的理論知識。所以我們將PBL、CBS結(jié)合到一起，將兩者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，避開了兩者的缺點(diǎn)，更加有利于醫(yī)學(xué)生教育，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)更加豐富全面的醫(yī)學(xué)知識。

醫(yī)學(xué)是一門需要終生學(xué)習(xí)的專業(yè)，在校學(xué)習(xí)期間需要學(xué)習(xí)各類專業(yè)課程，畢業(yè)后需參加規(guī)培學(xué)習(xí)，參加工作后還要學(xué)習(xí)各類指南、專家共識。所以學(xué)習(xí)能力對于醫(yī)學(xué)生來說格外重要，較好的學(xué)習(xí)能力能夠幫助他們在校夯實(shí)基礎(chǔ)，在工作中熟悉指南、專家共識、操作規(guī)范等，幫助他們更快地成長。授之以魚不如授之以漁，一個(gè)好的學(xué)習(xí)方法能夠幫助他們更加優(yōu)秀。

在以實(shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法的課堂上，教師的綜合素質(zhì)也得到了較高的提升。在課前需與病患以及家屬溝通，取得他們的信任，讓他們能夠配合學(xué)生的問診、查體。有的患者及家屬難以接受被當(dāng)成病例供學(xué)生學(xué)習(xí)，需要教師進(jìn)行耐心的勸說，這對于教師的表達(dá)能力、溝通能力、應(yīng)變能力都是一個(gè)不小的考驗(yàn)，但同時(shí)也是一個(gè)很好的鍛煉機(jī)會(huì)。在課堂上需要組織學(xué)生進(jìn)行課堂討論，也是對于教師的組織能力的鍛煉，在討論過程中可能會(huì)遇到各種問題，如某小組內(nèi)部對于答案、意見的不統(tǒng)一等。討論后的答疑首先需要教師對于講授內(nèi)容的融會(huì)貫通，才能更好地解決同學(xué)們的疑問。

該教學(xué)方法是較為耗時(shí)的一種方法。平均計(jì)算教學(xué)時(shí)長為150分鐘，而學(xué)院安排的教學(xué)時(shí)長為120分鐘，超時(shí)約30分鐘。教師在今后的教學(xué)過程中需更好地安排各個(gè)教學(xué)活動(dòng)的時(shí)長，更好地完成教學(xué)任務(wù)?？傊詫?shí)際病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)方法，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，學(xué)到了更多的知識，教師的教學(xué)能力也得到了較好的提升。

參考文獻(xiàn)

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[6]李滿意，婁玉鈐.PBL+CBL教學(xué)法在中醫(yī)風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)，2020，9（2）：62

[7]Vernon DT，et al：Does problem-based learning work？A meta-analysis of evaluative research，Academic Medicine，1993，68（7）：550.

Abstract： Objective： To explore the teaching effect of problem-based teaching method guided by actual cases in surgical probation. Methods： 80 interns in 2016 of were selected. The problem-based teaching method guided by actual cases was used to complete the teaching of probation， and questionnaire survey was conducted after the course. Results： The problem-based teaching method guided by actual cases can effectively cultivate students' ability of independent thinking， learning ability， the ability of combing theory with practice， team consciousness and expression ability， and can also activate the classroom atmosphere. Conclusion： The problem-based teaching method guided by actual cases is conducive to improving students' learning efficiency， teaching quality and teachers' comprehensive quality.

Key words： problem-based teaching method; surgery; probation