邵華,李立華,王黎,李惠平,覃柳葉,關(guān)燕霞

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)、廣東省精神衛(wèi)生中心精神科(廣東廣州 510120)

雙相障礙(bipolar disorder,BD)是指以躁狂(或輕躁狂)與抑郁反復交替發(fā)作或循環(huán)發(fā)作為主要表現(xiàn)的一類心境障礙，其終生患病率高達2.4%[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，雙相障礙是高負擔性疾病，以傷殘調(diào)整生命年計為1.8%，超過精神分裂癥1.3%[2]，對于患者的社會功能、生活質(zhì)量和人際關(guān)系造成極為不利的影響[3]，特別是雙相障礙患者反復復發(fā)，對患者的社會功能和生活質(zhì)量的損害更為嚴重[4]。美國的一項大型數(shù)據(jù)研究表明：在1年的時間內(nèi)，約50%的雙相障礙患者存在服藥依從性差，而服藥依從性差與疾病復發(fā)、再次住院、出現(xiàn)自殺企圖密切相關(guān)；同時，患者獲得緩解和恢復的可能性降低，導致患者總體治療費用較高[5]。通過系統(tǒng)護理干預(患者教育和家屬教育相結(jié)合)，雙相障礙患者的服藥依從性得到改善，復發(fā)率明顯降低，社會功能得到改善[6]。因此，雙相障礙治療應實施綜合性治療，而自我管理是雙相障礙患者心理社會治療的重要組成部分[7]。對精神分裂癥與抑郁障礙等精神疾病的自我管理研究結(jié)果顯示自我管理可以提高患者的治愈率、生活質(zhì)量，降低殘疾率、減少醫(yī)療費用支出[8-9]。但目前國內(nèi)缺乏對雙相障礙患者自我管理項目的研究，本研究旨在探討自我管理項目對雙相障礙患者服藥依從性與社會功能的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 以2016年9月至2018年9月在廣東省精神衛(wèi)生中心精神科住院的雙相障礙患者為研究對象，所有患者均處于急性發(fā)作期。

入組標準：(1)符合《精神障礙與診斷手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition)(DSM-5)雙相障礙診斷標準[10]；(2)年齡18～60歲；(3)小學及以上受教育程度；(4)患者自愿參加并能完成調(diào)查問卷。

排除標準：(1)伴有腦器質(zhì)性疾病、嚴重軀體疾病、精神發(fā)育遲滯或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；(2)有腦外傷史；(3)曾患神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)視力、聽力障礙者；(5)不能配合檢查與治療者。

所有受試入組前均簽署知情同意書。本研究獲得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

兩組共入組100例，中途退出造成13例脫落，共完成87例，其中干預組45例，對照組42例。患者的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家族史、住院次數(shù)各項差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 評定方法

1.2.1 一般資料收集 采用自制一般情況調(diào)查表收集患者一般人口學資料，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)；臨床資料包括起病年齡、復發(fā)次數(shù)及總病程等。

1.2.2 評估量表

1.2.2.1 楊氏躁狂評定量表(Young manic rating scale,YMRS) 評分共11項，采取0～4分的5級評分法，其中5、6、8、9項的5級分別為0、2、4、6、8分，用于評估患者的躁狂癥狀，信度系數(shù)為0.93[11]。

1.2.2.2 17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale 17 items,HAMD-17) 評分共17項，采取0～4分的5級評分法，少數(shù)項目采取0～2分的3級評分法，用于評估患者的抑郁癥狀，信度系數(shù)為0.88～0.99[11]。

1.2.2.3 服藥態(tài)度問卷(drug attitude inventory-30,DAI-30) 總分反映患者服藥依從性好壞，分數(shù)越高，服藥依從越好，總分為負數(shù)代表差，總分為0代表中等，總分為正數(shù)代表好[12]。

1.2.2.4 社會功能缺陷量表(social disability screening,SDSS) 共分10個項目，用于評估社會功能。每個項目0～2分，0分為無異?；騼H有極輕微缺陷；1分為確有功能缺陷；2分為嚴重的功能缺陷；總分≥2分即表明有社會功能缺陷。不適合記9分，不計入總分，信度系數(shù)為0.6～1.0[11]。

1.2.3 評定方法 3名精神科護士接受一致性培訓，Kappa值為0.90，分別在入組前、第3個月末、第6個月末評估兩組患者的YMRS、HAMD、DAI-30與SDSS。所有測驗要求在安靜的環(huán)境下進行，測驗前向受試者說明測驗的目的及意義，使受試者處于情緒放松的狀態(tài)。

1.2.4 雙相障礙自我管理項目(self-management intervention for bipolar disorder，SMIBD)

1.2.4.1 干預組 制定自我管理項目操作手冊，接受統(tǒng)一培訓，培訓合格后參與自我管理項目。干預組患者在接受常規(guī)治療與常規(guī)護理基礎(chǔ)上，接受雙相障礙自我管理項目干預。自我管理項目包括團體訓練與家庭作業(yè)，團體訓練由病房護士主導，每周2次，60 min/次。主要內(nèi)容包括:(1)介紹項目目標，討論雙相障礙及對疾病的錯誤觀念;(2)思考雙相障礙對自己及家人生活的影響；(3)討論藥物和自己服用的藥物的相關(guān)事實；(4)將服藥與自己的日常生活相連；(5)每天監(jiān)測自我情緒、情緒高漲及情緒低落；(6)識別早期復發(fā)先兆;(7)危機狀態(tài)處理，制定自我危機干預措施；(8)維持好的狀態(tài)，社會節(jié)律如何規(guī)范及影響情緒，練習放松技巧，維持自我好狀態(tài)計劃，自我管理。完成8次團體訓練后有兩次電話干預，電話干預主要強調(diào)支持和持續(xù)的自我管理，電話課程每次約15 min。

1.2.4.2 對照組 給予常規(guī)治療及常規(guī)護理，常規(guī)護理主要包含每周2次共8節(jié)課程的健康教育活動，及2次常規(guī)電話常規(guī)隨訪，包含精神疾病知識、藥物相關(guān)知識、家庭監(jiān)管及預防復發(fā)4個主題。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者在入組前YMRS、HAMD-17、DAI-30、SDSS總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。YMRS第6個月末干預組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。DAI-30總分在第3個月末、第6個月末均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。SDSS總分在第3個月末、第6個月末均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預前后YMRS、HAMD-17、DAI-30、SDSS總分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預組在接受雙相障礙自我管理項目干預后，躁狂癥狀評分在第6個月末時評分低于對照組，顯示自我管理項目中每天自我監(jiān)測病情變化對有利于維持病情穩(wěn)定，減少復發(fā)次數(shù)，這與Petzold等[13]雙相障礙患者每天進行自我評價干預而減少復發(fā)的效果相似。Gliddon等[14]對雙相障礙患者采用基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理干預，結(jié)果顯示患者的抑郁癥狀明顯減輕，這與我們的研究結(jié)果不同，分析原因可能與他們增加了教育模塊、互動工具和討論論壇等在線自我指導措施有關(guān)。而Gliddon等[15]對雙相障礙自我管理網(wǎng)絡(luò)與移動技術(shù)綜述中發(fā)現(xiàn)：持續(xù)監(jiān)測、保持希望、教育與有行動的計劃對保持病情穩(wěn)定有益，提示雙相障礙患者，特別是雙相抑郁患者需要進行長期的自我監(jiān)測與指導。

Nicholas等[16]對89例青少年雙相障礙患者自我管理的策略與挑戰(zhàn)進行在線調(diào)查，結(jié)果顯示最有效的策略是治療依從性、心理障礙的教育與睡眠管理，這與本研究的雙相障礙管理項目內(nèi)容一致。本研究顯示干預組在第3、6月末的服藥依從性較對照組明顯提高，提示這類患者在住院治療時需要了解自己所服藥物及對自己生活的影響，進而降低藥物漏服率，達到有效控制自己病情的目的。這與葛茂宏等[17]通過藥物自我處置訓練提高服藥依從性的結(jié)果一致。本研究的雙相障礙管理項目還有2次電話干預，目的是提高患者持續(xù)的自我管理，結(jié)果也顯示干預組患者服藥依從性效果更好，這與Schulze等[18]對門診雙相患者進行電話或短信干預提高服藥依從性的效果一致，并且我們的研究顯示依從性在第3個月末時有差異，而他們的研究在第4～6個月時依從性才有差異。

干預組患者通過雙相障礙自我管理項目的團體訓練與家庭作業(yè)，患者能夠加深對自己病情的了解，早期識別復發(fā)癥狀，及時處理危機狀態(tài)，保持病情穩(wěn)定，切實改善社會功能，這與鄧良華等[19]綜合干預對社區(qū)雙相障礙患者社會功能和生活質(zhì)量的改善的研究結(jié)果類似。Michalak等[20]對94例雙相障礙患者進行自我管理的干預研究，發(fā)現(xiàn)自我管理能夠改善雙相障礙情感患者的恢復問卷與生活質(zhì)量，并且強調(diào)數(shù)字醫(yī)療技術(shù)具有強大的潛力，建議將用戶與數(shù)字平臺進行互動。而Menon等[21]對門診雙相障礙Ⅰ型患者進行短信提高服藥依從性的研究發(fā)現(xiàn)，3個月后兩組患者的生活質(zhì)量改善無差異，這與我們的研究結(jié)論不同，可能與研究對象和干預方法不同有關(guān)。本研究雖然對急性期的雙相障礙患者進行自我管理項目干預，但也對患者維持期的社會功能進行隨訪，結(jié)果與肖春蘭等[22]對維持期的雙相障礙患者采用綜合干預(健康教育、藥物自我管理、癥狀自我監(jiān)控、人際關(guān)系處理技能、壓力應對與放松技術(shù)等)的研究方法，發(fā)現(xiàn)綜合干預能夠改善維持期雙相障礙患者的社會功能和生活質(zhì)量一致。

綜上所述，雙相障礙復發(fā)率高、社會功能普遍受損，而提升自我管理的能力已經(jīng)是當代精神衛(wèi)生實踐的一個標志[23]。所以在臨床工作中提倡通過雙相障礙自我管理項目來提高患者服藥依從性與改善社會功能。本研究的不足之處在于樣本量偏小與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應用較少，需要在后續(xù)的研究中進一步擴大樣本量與增加網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。