馬卉,任明芬

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科(河南新鄉(xiāng) 453002)

小兒肺炎支原體肺炎(MPP)是因肺炎支原體(MP)感染所致的下呼吸道疾病，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的15%～30%[1]。MP感染后，刺激機(jī)體產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，與細(xì)胞結(jié)合后介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒的白細(xì)胞介素(IL)-10、γ干擾素、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白等多種炎性因子水平較非肺炎兒童顯著升高[2-3]。MP感染不僅會(huì)造成肺部實(shí)質(zhì)性病變，還可引起肺外并發(fā)癥，常累及多個(gè)系統(tǒng)、器官，其中心肌損害較為常見[4-5]。然而MP感染引起心肌損害缺乏特征性表現(xiàn)，容易被忽視，延誤治療[6]。肌酸激酶同工酶(CPK-MB)可直接反映心肌損害程度，是常用的量化指標(biāo)之一[7-8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清CPK-MB、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)表達(dá)均高于正常水平，其中年齡、特應(yīng)性體質(zhì)是影響心肌CPK-MB、α-HBDH水平的危險(xiǎn)因素，表明MPP患兒存在心肌損害，且年齡低、特應(yīng)質(zhì)患兒更易發(fā)生心肌損害[9]。住院MPP患兒病程、病情嚴(yán)重程度等各有不同。本研究主要探討住院患兒MPP血清炎性因子及心肌酶水平表達(dá)的意義，并比較了輕癥與重癥、急性期與恢復(fù)期、普通MPP與難治性支原體肺炎(RMPP)的血清炎性因子與心肌酶表達(dá)差異，旨在更好地指導(dǎo)臨床診治MPP患兒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2019年1月收治的100例住院的MPP患兒作為觀察對(duì)象，設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均有發(fā)熱、肺部啰音、咳嗽等癥狀體征；(3)年齡1～13歲；(4)家屬自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半年有其他急性感染者；(2)合并肺結(jié)核、急性上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾?。?3)過敏體質(zhì)；(4)合并自身免疫性疾病。另選健康兒童50例設(shè)為對(duì)照組，近3個(gè)月均無發(fā)熱、咳嗽、嚴(yán)重感染。兩組性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

MPP患兒分類：(1)急性期為未經(jīng)任何藥物治療，臨床癥狀體征無變化；(2)恢復(fù)期為經(jīng)抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療2周，臨床癥狀減輕、改善。(3)輕癥：熱程≤20 d，無系統(tǒng)肺外合并癥，胸X線片顯示為支氣管炎、肺炎；(4)重癥：熱程>20 d，肺外合并癥≥2個(gè)，胸X線片呈大片實(shí)變影、胸腔積液。(5)RMPP：在MPP確診的基礎(chǔ)上，合并以下任意一條：①脫水；②全身炎癥反應(yīng)綜合征；③炎癥累及雙側(cè)多肺葉；④抗菌治療2周以上無改善且發(fā)熱持續(xù)時(shí)間超過10 d。

100例MPP患兒中，急性期29例，恢復(fù)期71例；輕癥68例，重癥32例；普通MPP 74例，RMPP 26例。

1.2 方法 采集兩組靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理，分離血清，置于-80℃冰箱中待檢。

1.2.1 血清炎性因子 使用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司。主要步驟：(1)編號(hào)微量反應(yīng)板，加樣；(2)加酶結(jié)合物，靜置37℃×30 min；(3)加洗滌液靜置20 s，洗滌3～5次，拍干；(4)加底物和顯色劑，搖勻，靜置37℃×10 min；(5)加終止液終止反應(yīng)，使用美國AWARENESS酶標(biāo)儀讀取光密度值，繪制曲線，計(jì)算含量。

1.2.2 心肌酶 使用美國杜邦RXL全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測定血乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CPK-MB，操作按照儀器作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子與心肌酶比較 觀察組血清炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α及心肌酶指標(biāo)LDH、CK、CPK-MB均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清炎性因子與心肌酶比較

2.2 急性期、恢復(fù)期MPP患兒血清炎性因子與心肌酶水平比較 急性期MPP患兒的血清炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α及心肌酶指標(biāo)LDH、CK、CPK-MB均高于恢復(fù)期MPP患兒(P<0.05)，見表3。

2.3 輕癥、重癥MPP患兒血清炎性因子與心肌酶水平比較 輕癥MPP患兒的血清炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α及心肌酶指標(biāo)LDH、CK、CPK-MB均低于重癥MPP患兒(P<0.05)，見表4。

表3 急性期、恢復(fù)期MPP患兒血清炎性因子與心肌酶水平比較

2.4 普通MPP與RMPP患兒血清炎性因子與心肌酶水平比較 普通MPP患兒的血清炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α及心肌酶指標(biāo)LDH、CK、AST、CPK-MB均低于RMPP患兒(P<0.05)，見表5。

表5 普通MPP與RMPP患兒血清炎性因子與心肌酶水平比較

3 討論

MP主要通過飛沫傳播，其可引起肺部疾病和損害，并可累及心血管、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，引起多種肺外并發(fā)癥[10]。非流行年份MPP發(fā)病占吸入性肺炎的10%～20%左右，流行年份可超過30%[11]。兒童由于機(jī)體發(fā)育不完善，免疫功能較低，更易感染MP，患兒多見于學(xué)齡前兒童，近年來MPP發(fā)病年齡呈低齡化趨勢[12]。MPP臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等癥狀體征，部分患兒反復(fù)發(fā)熱、病程遷延，嚴(yán)重影響兒童身心健康。

MP侵入呼吸道上皮細(xì)胞后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，引起局部炎癥反應(yīng)，造成局部組織中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤[6]。炎性細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，使血清炎性因子水平發(fā)生變化，因此，血清炎性細(xì)胞因子能夠反映機(jī)體感染情況[13]。TNF-α主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成分泌，屬于一種多肽類調(diào)節(jié)因子[14]。TNF-α與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，是一種致炎因子，其能夠上調(diào)MHCⅠ類抗原、ICAM-1等黏附分子的表達(dá)，促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生IL-6、IL-8等細(xì)胞因子，刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。IL-6屬于一種致炎因子，其主要由單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等合成分泌，具有多種生物學(xué)功能，包括促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖，刺激B細(xì)胞分泌免疫球蛋白，刺激急性期反應(yīng)蛋白生產(chǎn)等。MP感染后，炎癥急性期可大量產(chǎn)生IL-6，并參與肺部炎癥病理性改變過程。IL-10是由單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生的抑炎因子，其主要通過抑制細(xì)胞表面分子、促炎因子、炎癥趨化因子的基因表達(dá)，增加特異性、非特異性免疫分子的活性，起到抑炎的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α均高于對(duì)照組。表明，MPP患兒血清IL-6、IL-10、TNF-α呈高表達(dá)。

心肌組織細(xì)胞中含有大量的生物酶，這些生物酶在血漿中的活性很低。心肌細(xì)胞受損后，可造成細(xì)胞膜通透性改變，心肌酶從細(xì)胞內(nèi)釋放出來，進(jìn)入血液循環(huán)，使血清中的心肌酶水平增加[17]。MPP心肌損害機(jī)制并不完全清楚，可能為MP感染后直接作用于心臟，使心肌受損；也可能為MP與心肌細(xì)胞有共同抗原，MP侵入機(jī)體后產(chǎn)生自身抗原，發(fā)生免疫應(yīng)答，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致心肌受損[18-19]。LDH、CK、AST、CPK-MB均為心肌酶，LDH、AST除了心肌外，還分布于人體多個(gè)臟器中，各種因素作用下所致的臟器損傷均可引起LDH、AST表達(dá)增加，因此，組織特異性、敏感度差[20]。CK、CPK-MB主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，血清中呈微量表達(dá)，具有較高敏感度，可反映心肌損害程度，常作為診斷心肌損傷的指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的LDH、CK、AST、CPK-MB均高于對(duì)照組。表明，MPP患兒血清心肌酶表達(dá)上調(diào)，存在心肌損傷。

據(jù)報(bào)道，MPP急性期患兒C反應(yīng)蛋白水平、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清LDH、AST、CK-MB、CK水平均顯著高于MPP恢復(fù)期患兒和健康體檢兒童[22]。Medjo等[23]的研究表明，血清炎性因子IL-10在急性期MPP發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，急性期MPP患兒的血清炎性因子、心肌酶水平高于恢復(fù)期MPP患兒。提示炎性因子可能參與了急性MPP發(fā)病過程，引起患兒心肌損傷，而經(jīng)治療轉(zhuǎn)為恢復(fù)期后，炎癥反應(yīng)得到抑制，心肌損傷減輕。研究顯示，MPP患兒經(jīng)抗感染治療后，血清TNF-α、LDH、AST、CK-MB、CK降低[24]。證實(shí)，MPP患兒經(jīng)治療后血清炎性因子及心肌酶的表達(dá)下調(diào)，臨床上可作為判斷治療效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，輕癥MPP患兒的血清炎性因子心肌酶水平低于重癥MPP患兒；普通MPP患兒的血清炎性因子、心肌酶水平均低于RMPP患兒。研究指出，RMPP組患兒心肌酶水平明顯高于MPP組患兒[25]。本研究結(jié)果與之類似，提示重癥MPP、RMPP患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)、心肌損傷更明顯。同時(shí)亦提示，血清炎性因子參與MPP發(fā)展過程，測定血清炎性因子與心肌酶水平有助于判斷MPP患兒病程、病情。

綜上所述，住院MPP患兒血清炎性因子與心肌酶均呈高表達(dá)，急性期、重癥MPP與RMPP的升高更明顯，可作為患兒病情程度及臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子。