王雨倩,王穎潔， 張莉， 李娜， 楊柳

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科(遼寧大連 116027)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎中較為常見的，在兒童肺炎中約占10%～30%[1]。從近年的流行病學(xué)研究來看，MPP的發(fā)病率有著逐年上升的趨勢。近幾年國內(nèi)外的學(xué)者研究表明MPP患兒發(fā)生肺外損害的比例高達(dá)45%～48.8%[2-3]；其次，MPP的肺外損害表現(xiàn)多種多樣，可僅累及一個(gè)系統(tǒng)，也可在同一個(gè)體上引起多系統(tǒng)累及[4]，使病情加重，病程遷延；再次，有一部分僅以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[5]，診斷困難，延誤病情，故在臨床工作中及早認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)MPP的肺外損害尤其重要。本研究將收治的319例MPP患兒作為研究對(duì)象，依照有無相應(yīng)的肺外損害將其分為研究組及對(duì)照組，并進(jìn)行回顧性分析，討論MPP發(fā)生肺外損害的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院從2015年4月至2017年7月收治的319例MPP患兒作為研究對(duì)象。所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除：(1)既往患有慢性肺部疾病的患兒；(2)既往患有慢性消化、心血管、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)疾病患兒；(3)除外合并其他病原體感染；(4)病歷資料不全者。選取除有呼吸系統(tǒng)受累之外，合并消化、心血管、神經(jīng)、泌尿、皮膚黏膜關(guān)節(jié)等其他單一系統(tǒng)或多個(gè)系統(tǒng)受累的152例患兒作為研究組。選取僅有呼吸系統(tǒng)受累，無其他系統(tǒng)受累的167例患兒作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 研究項(xiàng)目 (1)患兒年齡、性別、體重、發(fā)熱峰值、熱程、喘息癥狀、肺部及肺外臨床表現(xiàn)，肺部影像學(xué)檢查觀察有無胸腔積液及肺部實(shí)變。(2)所有患兒于入院后的次日清晨空腹采集靜脈血檢測血常規(guī)、肝生化+心肌酶譜、體液免疫(IgA、IgG、IgM)、細(xì)胞免疫(CD4/CD8)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肺炎支原體檢測、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；初次肺炎支原體檢測為陰性的患兒在入院1周左右再次清晨采集靜脈血進(jìn)行肺炎支原體檢測。在入院之前沒有完善對(duì)肺炎有診斷意義的胸片的患兒在入院后完善胸片或胸部CT檢查。所有患兒入院后均常規(guī)進(jìn)行便常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝脾彩超檢查。

2 結(jié)果

2.1 MPP患兒各器官肺外損害情況 319例MPP患兒中有 152例出現(xiàn)肺外器官損害，占47.6%。152例MPP發(fā)生肺外損害的患兒中消化系統(tǒng)受累86例，占56.6%，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振及轉(zhuǎn)氨酶升高等。血液系統(tǒng)受累26例，占17.1%，可表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、血小板增多或減少等，引起嗜血細(xì)胞綜合征2例，無出血及溶血性貧血病例。心血管系統(tǒng)受累22例，占14.5%，表現(xiàn)為心肌酶升高及心電圖異常，心電圖異常包括T波改變、ST-T改變、右束支傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)系統(tǒng)受累14例，占9.2%，表現(xiàn)頭痛及嗜睡，有1例表現(xiàn)為驚厥。皮膚黏膜關(guān)節(jié)受累8例，占5.3%，皮疹表現(xiàn)為紅色的風(fēng)團(tuán)樣皮疹及斑丘疹，有1例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)類風(fēng)濕樣病變。泌尿系統(tǒng)受累6例，占3.9%，患兒無臨床癥狀，尿常規(guī)可見鏡下血尿、蛋白尿。2個(gè)及以上系統(tǒng)受累10例，占6.6%。見表1。

表1 152例MPP患兒各器官肺外損害情況

2.2 MPP患兒肺外損害危險(xiǎn)因素研究結(jié)果

2.2.1 單因素分析結(jié)果 對(duì)可能影響肺外損害的21種因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果示：研究組熱程≥10 d為22例，對(duì)照組10例；研究組影像上表現(xiàn)為肺實(shí)變的有66例，對(duì)照組41例；研究組有胸腔積液為30例，對(duì)照組16例。研究組患兒熱程≥10 d、肺實(shí)變影、有胸腔積液比例高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α高于對(duì)照組，CD4/CD8比值低于對(duì)照組(P<0.05)。而兩組患兒在年齡、體重、性別、發(fā)熱峰值、喘息、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、體液免疫(IgA、IgG、IgM)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2 多因素logistic分析結(jié)果 根據(jù)單因素的分析結(jié)果，篩選出熱程≥10 d、胸腔積液、肺實(shí)變影、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CD4/CD8比值11個(gè)變量，再進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α的升高、CD4/CD8比值的降低、熱程≥10 d、肺實(shí)變影為MPP發(fā)生肺外損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胸腔積液在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將11個(gè)變量一起代入多因素logistic回歸分析中的危險(xiǎn)因素所得的結(jié)果見表3。

表2 MPP患兒肺外損害單因素分析

表3 MPP患兒肺外損害多因素logistic回歸分析

3 討論

MPP的肺外損害是指MPP不僅可累及呼吸道，還可累及其他系統(tǒng)，如肝、腎、心、皮膚、神經(jīng)、血液以及其他系統(tǒng)。這些肺外損害可使患兒病情加重，嚴(yán)重者甚至可危及生命。在本次的研究中，所調(diào)查的319例MPP患兒有47.6%(152例)出現(xiàn)了肺外器官損害，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在本次的研究中，所受累的系統(tǒng)以消化系統(tǒng)最為常見，高達(dá)56.6%，其次為血液系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等。與國內(nèi)的其他研究相比較，受累系統(tǒng)比例最高為消化系統(tǒng)這一結(jié)論比較統(tǒng)一，而其他系統(tǒng)的受累情況則不大一致，如黃偉萍[7]對(duì)發(fā)生MPP肺外損害的兒童進(jìn)行了臨床分析，發(fā)現(xiàn)MPP最常見的肺外損害累及為消化系統(tǒng)，血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的累及次于消化系統(tǒng)，袁增權(quán)等[8]也曾對(duì)MPP肺外損害的兒童進(jìn)行臨床分析，結(jié)果顯示受累最高的為消化系統(tǒng)，而其次為心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。

MPP發(fā)生肺外損害的機(jī)制目前考慮以下幾種可能: (1) MP感染機(jī)體后，引起支原體血癥，直接侵襲各組織、系統(tǒng)，引發(fā)病變[9]；(2)MP抗原與人體的多種器官組織存在相同抗原，MP感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，引起交叉免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺外其他器官發(fā)生病變，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)癥狀[10]；(3)MP感染機(jī)體導(dǎo)致出現(xiàn)免疫失衡，外周血CD4+T細(xì)胞過度表達(dá)，B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，終導(dǎo)致免疫損傷[11]。

臨床中白細(xì)胞、ESR、CRP、PCT是較為廣泛應(yīng)用的炎癥指標(biāo)。白細(xì)胞總數(shù)升高表示可能存在炎癥。由于炎癥時(shí)機(jī)體內(nèi)纖維蛋白原、免疫球蛋白等成分量相對(duì)增加，ESR水平可顯著升高[14]。有研究證實(shí)[15]，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的MPP患兒，其體內(nèi)的CRP水平明顯增高，而且其水平的高低與疾病的嚴(yán)重程度有著很大的相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺外損害時(shí)，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)加強(qiáng)，因此ESR、CRP水平的增高可能對(duì)肺外損害發(fā)生有著提示作用。MP具有類似于革蘭陰性菌的內(nèi)毒素及黏多糖作用[15]，誘導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞分泌PCT[16]，而且由于發(fā)生肺外損害時(shí)細(xì)胞因子的參與，PCT的分解受到抑制，使血清PCT程度升高。在此次研究中，ESR、CRP、PCT升高是MPP發(fā)生肺外損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，熱程≥10 d、肺實(shí)變影也是MPP發(fā)生肺外損害的危險(xiǎn)因素，患兒的熱程的長短可以間接反映體內(nèi)炎癥的輕重情況，發(fā)熱時(shí)間長說明體內(nèi)的炎癥未能得到及時(shí)的控制，而影像學(xué)的改變可以更直觀地表明肺部炎癥的輕重情況，肺實(shí)變說明炎癥反應(yīng)較為劇烈，免疫反應(yīng)也較為劇烈，更容易發(fā)生肺外損害。

綜上所述，目前在臨床上對(duì)于MPP的診斷比較容易，但當(dāng)合并肺外損害時(shí)，由于臨床癥狀多樣，難于識(shí)別，可能會(huì)延誤診治，從而加重病情。對(duì)于臨床上發(fā)熱時(shí)間≥10 d、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高、CD4/CD8比值降低及影像學(xué)提示為肺實(shí)變的患兒，我們應(yīng)予以重視，結(jié)合患兒相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，明確有無MPP肺外損害的發(fā)生，達(dá)到早期的干預(yù)及治療。