孫琴,黃智峰,陳雪雨,孫盼盼,邱曉媚,楊傳忠

南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院新生兒科(廣東深圳 518048)

隨著早產(chǎn)兒救治水平的提高，國內外的極低出生體重兒、超低出生體重兒存活率逐年增高[1]，早產(chǎn)兒并發(fā)癥也日益受重視。支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是極低出生體重兒、超低出生體重兒的常見并發(fā)癥[2-3]，可導致慢性心肺及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，影響早產(chǎn)兒的存活率及遠期生存質量[4-5]。研究表明，BPD與遺傳因素、肺發(fā)育不成熟、感染、氧中毒、機械通氣肺損傷等多種因素有關[6-7]。其中，早產(chǎn)兒感染是BPD的獨立危險因素，是發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)[8]。多種病原微生物均可引起早產(chǎn)兒宮內感染，解脲脲原體(ureaplasma urealyticum，UU)是女性泌尿生殖道常見的定植微生物之一，文獻報道，新生兒發(fā)生UU垂直傳播的比例為45%～66%，早產(chǎn)兒更高，很多不明原因的早產(chǎn)均因UU感染所致[9]。UU感染可引起胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內感染、死胎等圍生期不良妊娠結局[10-11]。Chun等[12]學者研究報道，早產(chǎn)兒UU感染與BPD相關，尤其與中重度BPD的形成相關。本研究納入2018年3—9月期間在本院產(chǎn)科出生的胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，生后2 h內檢測咽拭子的UU-PCR，根據(jù)UU-PCR結果，分成陽性組和陰性組，比較兩組早產(chǎn)兒的BPD等并發(fā)癥、胎膜早破、住院時間、用氧時間等臨床情況，分析早產(chǎn)兒UU陽性與BPD的關系。并通過多因素回歸對各項相關因素(孕周、出生體重、性別、UU陽性等)分析是否為BPD發(fā)生的獨立危險因素。通過本研究，了解早產(chǎn)兒UU陽性與BPD的關系，為預防及治療UU感染提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究，取2018年3—9月期間在本院產(chǎn)科出生的胎齡≤32周、入住我院新生兒重癥監(jiān)護室的早產(chǎn)兒。排除標準：新生兒出生時有明確的嚴重的細菌感染或早發(fā)敗血癥、新生兒出生時有重度窒息、母親或新生兒有遺傳或代謝性疾病、新生兒出生時有嚴重先天畸形、合并腸穿孔等外科并發(fā)癥轉院手術治療、糾正胎齡36周前死亡的早產(chǎn)兒。

1.2 診斷標準及相關指標

1.2.1 BPD 任何氧依賴(>21%)≥28 d的早產(chǎn)兒。臨床分度：根據(jù)校正胎齡36周或出院時需氧濃度進行分度：(1)輕度：未用氧；(2)中度：吸入氧濃度(FiO2)<30%；(3)重度：FiO2≥30%或需要機械通氣。肺部X線表現(xiàn)不作為疾病嚴重性的評估依據(jù)[6]。

1.2.2 UU陽性 早產(chǎn)兒生后2 h內取咽拭子標本，通過聚合酶鏈式反應(PCR)法檢測UU-RNA，結果陽性的為UU陽性。

1.2.3 動脈導管未閉(PDA) 早產(chǎn)兒生后存在某些因素如導管壁發(fā)育不良、前列腺素分泌異常等的情況下，動脈導管持續(xù)開放，稱PDA[6]。

1.2.4 呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS) 新生兒生后因肺表面活性物質缺乏，數(shù)小時出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭[6]。

1.2.5 腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intraventricular hemorrhages,PIVH) 早產(chǎn)兒腦室周圍，即室管膜下出血時，當室管膜破潰，血液流入腦室則形成腦室內出血，稱早產(chǎn)兒PIVH。影像學檢查根據(jù)出血發(fā)生發(fā)展的過程、出血量、出血程度，分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度[6]。

1.2.6 視網(wǎng)膜病(retinopathy,ROP) 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育未成熟，在血管進一步成熟過程中，由于代謝需求增加、視網(wǎng)膜血管收縮、阻塞等導致視網(wǎng)膜缺氧，刺激新生血管形成，最終導致ROP[6]。

1.2.7 產(chǎn)前足量地塞米松 孕母分娩前用完地塞米松5 mg,1次/12 h，共2 d的早產(chǎn)兒。

1.2.8 有創(chuàng)輔助通氣 生后予氣管插管連有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的早產(chǎn)兒。

1.3 取樣及UU-PCR的檢測 早產(chǎn)兒生后2 h內留取咽拭子標本于干燥無菌管中。將拭子頭放入1 mL生理鹽水浸泡貼管壁擠干，取0.5 mL加入0.5 mL樣本保存液混合，該樣本即為待測樣本。采用上海仁度生物科技有限公司購買的解脲脲原體核酸檢測試劑盒(RNA恒溫擴增)提取 UU-RNA，操作參照說明書，分別取0.4 mL待測樣本、陽性對照和陰性對照，先后加入核酸提取液、洗滌液提取核酸。各反應管放入美國 ABI 公司實時自動熒光定量 PCR 檢測儀7500型，按下列條件進行核酸擴增： 60℃ 10 min 預變性，然后42℃ 每個循環(huán)1 min，40個循環(huán)。以樣本曲線與閾值線交點的橫坐標讀數(shù)(dt)來進行結果判斷，dt≤35的樣本為陽性；dt無數(shù)值或為40的樣本為陰性；35

1.4 臨床資料的收集 本研究采用回顧性隊列研究的方法。收集早產(chǎn)兒出生情況的資料，包括出生體重、孕周、性別、分娩方式、胎膜早破時間、產(chǎn)前地塞米松使用等情況。收集早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，包括BPD、PDA、PIVH、RDS、ROP等。收集早產(chǎn)兒住院期間診療經(jīng)過相關的資料，包括豬肺磷脂注射液使用情況、是否有創(chuàng)輔助通氣、用氧時間、住院時間等。

2 結果

2.1 UU陽性組和UU陰性組早產(chǎn)兒基本臨床特點的比較 147例早產(chǎn)兒中，UU陽性早產(chǎn)兒56例，UU陰性早產(chǎn)兒91例，所有資料收集完整，沒有缺失，UU陽性率為38.1%。將兩組早產(chǎn)兒的基本臨床特點進行比較，自然分娩率、胎膜早破時間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019,0.005)，UU陽性組自然分娩率更高，胎膜早破時間更長。對兩組早產(chǎn)兒性別(男∶女)、出生體重、孕周、產(chǎn)前足量地塞米松、使用豬肺磷脂注射液進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 UU陽性組和UU陰性組早產(chǎn)兒基本臨床特點的比較 例(%)

2.2 UU陽性組和UU陰性組早產(chǎn)兒結局的比較 對UU陽性組和UU陰性組中BPD等臨床結局進行比較，用氧時間、BPD的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，UU陽性組用氧時間更長，BPD患病率更高。對兩組住院時間、有創(chuàng)輔助通氣率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對兩組早產(chǎn)兒的其他早產(chǎn)兒并發(fā)癥如PDA、PIVH、RDS、ROP的發(fā)病率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 BPD組和非BPD組患兒臨床特點的比較 147例早產(chǎn)兒中，BPD的患病率為51%，患BPD的75例納入BPD組，無BPD的72例納入非BPD組。將BPD組和非BPD組早產(chǎn)兒的基本臨床特點進行比較，其中，出生體重、孕周、自然分娩率、使用豬肺磷脂注射液、有創(chuàng)輔助通氣、UU陽性、PDA、PIVH、RDS、ROP的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BPD組出生體重更低，孕周更小，自然分娩率、使用豬肺磷脂注射液率、有創(chuàng)輔助通氣率、UU陽性率更高，PDA、PIVH、RDS、ROP的患病率更高。兩組早產(chǎn)兒的性別、產(chǎn)前足地塞米松比例進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 UU陽性組和UU陰性組臨床結局的比較例(%)

表3 BPD組和非BPD組患兒臨床特點及結局的比較例(%)

2.4 BPD的多因素logistic回歸分析 以表3中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行危險因素的多因素logistic回歸分析，排除其他混雜因素，確定UU陽性是否為BPD的獨立危險因素。結果顯示，小孕周(OR=0.481，95%CI:0.279～0.829)、男性(OR=0.304，95%CI:0.093～0.997)、UU陽性(OR=3.870，95%CI:1.176～12.734)、PDA(OR=5.280，95%CI:1.148～24.280)是BPD的獨立危險因素，提示小孕周、男性、UU陽性、PDA可增加早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的風險。

表4 BPD的多因素logistic回歸分析

3 討論

UU屬于柔膜體綱，脲原體屬(血清型2、4、5、7-13)，是一類無細胞壁、呈高度多形性、可通過除菌濾器、在無生命培養(yǎng)基中能生長繁殖的最小原核細胞型微生物[13]。UU是妊娠婦女泌尿生殖道常見的定植微生物之一，可通過生殖道上行感染、經(jīng)胎盤血行感染等途徑引起圍產(chǎn)兒宮內感染，導致早產(chǎn)、宮內生長遲緩、宮內肺炎、BPD、圍生兒死亡等不良妊娠結局[14-15]。

本研究采用回顧性隊列研究的方法，選取本院2018年3—9月期間出生的胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，生后檢測UU的感染情況，比較UU陽性組和UU陰性組的臨床特點及BPD等早產(chǎn)兒并發(fā)癥的患病情況。兩組早產(chǎn)兒的分娩方式及胎膜早破時間的差異有統(tǒng)計學意義，陽性組自然分娩率及胎膜早破時間高于UU陰性組，與UU定植于生殖道內，在自然分娩過程中或胎膜早破后上行感染圍產(chǎn)兒相一致。本研究中，孕周≤32周早產(chǎn)兒的BPD患病率為51%，UU陽性組和UU陰性組BPD患病率的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)，UU陽性組BPD患病率更高。通過BPD危險因素的多因素logistic回歸分析，確定UU陽性、小孕周、男性、PDA是BPD的獨立危險因素。國內鮑毓等[16]通過對比UU感染早產(chǎn)兒與對照組早產(chǎn)兒的BPD發(fā)生率，提示早產(chǎn)兒UU感染與BPD相關。國內趙捷等[17]研究表明，用氧時間、出生體重、有創(chuàng)輔助通氣是超早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的獨立危險因素。韓國Eun等[18]研究表明，UU檢測陽性的早產(chǎn)兒，用氧時間、住院時間及上呼吸機時間均較長，BPD患病率較高。本研究除了對早產(chǎn)兒UU陽性與BPD之間進行了相關性分析，還通過BPD危險因素的多因素logistic回歸分析，確定UU陽性是BPD的獨立危險因素，UU陽性增加早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的風險，進一步明確兩者的關系。

本研究結果提示早產(chǎn)兒UU感染可能與BPD的形成相關，可能是胎兒早期宮內的炎癥反應過程參與了BPD的形成[19]，UU感染過程中產(chǎn)生炎癥介質，引起炎性細胞在肺內聚集，激活炎性級聯(lián)反應，導致肺部的損傷及異常修復[6]。UU 感染可引起呼吸道局部的炎癥反應、細胞凋亡及纖維化等病理損害，其代謝過程中分解尿素產(chǎn)生氨和二氧化碳，能引起細胞間質壞死和纖毛損傷導致肺損傷[14,20]。有研究表明，UU對炎癥因子白細胞介素(IL)-1β和腫瘤壞死因子-α (TNF-α)有刺激作用，激活患兒的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生炎性反應，而對有限制炎性反應作用的IL-10有抑制作用，導致過度的炎性反應等影響肺發(fā)育[21-22]；另外，全身炎癥反應影響肺血管的通透性，從而阻止早產(chǎn)兒肺泡的發(fā)育，進一步誘發(fā)BPD[23-24]。Resch等[25]研究證實，經(jīng)過阿奇霉素治療的UU感染早產(chǎn)兒，呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率仍較對照組高，推測胎兒宮內UU感染導致肺部炎癥損傷，影響肺泡的發(fā)育，在BPD形成過程中起著至關重要的作用。

本研究的不足之處有以下幾點：(1)本研究采用回顧性隊列，孕母的臨床資料不全，如孕母UU感染情況等。(2)本研究統(tǒng)計的是UU陽性與BPD的關系，并沒有區(qū)分UU感染及UU定植；另外，有一部分有臨床表現(xiàn)的UU陽性早產(chǎn)兒，給予了阿奇霉素治療，其對結果可能有影響。(3)樣本量不足，對結果可能有一定影響。國內外的多項研究表明，早產(chǎn)兒UU感染與BPD相關，但對于生后檢測UU陽性的患兒，是否需要抗UU治療及其療效仍有爭議[26]，還需進一步研究證實。我們擬進行下一步的前瞻性隊列研究中，可增加樣本量，收集更詳細的孕母及患兒臨床資料，根據(jù)是否給予阿奇霉素治療進行分組，進一步研究早產(chǎn)兒UU感染及治療與BPD的關系。