毛振中，孫曉勉，陸 洋，江 艷

(1.深圳市特殊需要兒童早期干預(yù)中心，廣東 深圳 518000；2.深圳市長和大蘊(yùn)兒童康復(fù)門診部，廣東 深圳 518000；3.深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000；4.湘南學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 郴州 423001)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種發(fā)生于兒童早期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，以社會(huì)交往障礙、語言交流溝通障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣的局限及刻板重復(fù)的行為方式為基本特征，其核心癥狀是生命早期即出現(xiàn)的社會(huì)交往障礙，以及重復(fù)、刻板行為和興趣的局限，臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性極大[1]。近年來流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)ASD患病率呈上升的趨勢，是目前導(dǎo)致兒童殘疾最常見的疾病，該病至今尚無特效的治療方法，預(yù)后差，致殘率高[2]。目前臨床上主要依靠一些特殊訓(xùn)練來糾正患兒的不適應(yīng)行為，塑造適應(yīng)性行為，提高其適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的以能力。但是單一的訓(xùn)練模式并不適合孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)，應(yīng)對(duì)每個(gè)ASD兒童進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后再做有針對(duì)性的訓(xùn)練，才能達(dá)到較好的訓(xùn)練效果。本研究選取了100例ASD確診患兒，在綜合康復(fù)訓(xùn)練前后應(yīng)用Griffiths兒童神經(jīng)發(fā)育評(píng)估量表-中文版(Griffiths Developmental Scale-Chinese Version，GDS-C，簡稱Griffiths量表)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，旨在幫助患兒制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案、了解訓(xùn)練效果及修整訓(xùn)練方案，以探究Griffiths量表對(duì)ASD兒童康復(fù)效果評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

依據(jù)美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition，DSM-5)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2018年6月至2019年6月選取100例在深圳市特殊需要兒童早期干預(yù)中心(公立康復(fù)機(jī)構(gòu))、深圳長和大蘊(yùn)康復(fù)門診部(私立醫(yī)療機(jī)構(gòu))和仁善社會(huì)福利康復(fù)院(私立康復(fù)機(jī)構(gòu))3個(gè)不同類型的康復(fù)部門正在進(jìn)行康復(fù)治療并由2名醫(yī)師共同診斷的ASD兒童作為研究對(duì)象。通過醫(yī)生問診病史的方法收集100例兒童的一般資料，包括性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度(根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)劃分)及家族史等。排除患有遺傳或代謝性疾病患兒。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參加本研究。

1.2綜合康復(fù)訓(xùn)練方法

康復(fù)訓(xùn)練方法包括結(jié)構(gòu)化教育(TEACCH)、應(yīng)用行為分析(ABA)、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)及針對(duì)Griffiths量表評(píng)估結(jié)果的個(gè)性化訓(xùn)練。

1.3研究工具

1.3.1 Griffiths量表

Griffiths量表是一個(gè)為0～8歲兒童提供的以中文為母語并且具備中國常模的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表[3]。該量表分為0～2歲和0～8歲兩部分，0～2歲部分由“A運(yùn)動(dòng)”“B個(gè)人-社會(huì)”“C語言”“D手眼協(xié)調(diào)”“E表現(xiàn)”5個(gè)領(lǐng)域組成，0～8歲部分在此基礎(chǔ)上增加了“F實(shí)際推理領(lǐng)域”。Griffiths量表從運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理這6個(gè)發(fā)展領(lǐng)域評(píng)估兒童的神經(jīng)發(fā)育情況。

本研究采用了Griffiths量表的個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理這5個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域未包括在內(nèi)。①個(gè)人-社會(huì)領(lǐng)域：評(píng)估孩子日常生活的熟練程度、獨(dú)立程度和與其他孩子的交往能力，測試項(xiàng)目包括與孩子年齡相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，如穿脫衣服、使用餐具、運(yùn)用知識(shí)信息的能力等，例如是否知道生日或住址等。②語言領(lǐng)域：評(píng)估孩子接受和表達(dá)語言的能力，測試項(xiàng)目包括與孩子年齡相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，如說出物體的顏色和名稱、重復(fù)話語及描述一副圖畫并回答一系列關(guān)于內(nèi)容相同點(diǎn)/不同點(diǎn)的問題等。③手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域：評(píng)估孩子精細(xì)運(yùn)動(dòng)的技巧，手部靈巧性和視覺追蹤能力，測試的項(xiàng)目包括與孩子年齡相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，如串珠子、用剪刀剪、復(fù)制圖形、寫字母和數(shù)字等。④表現(xiàn)領(lǐng)域：評(píng)估孩子視覺空間能力，包括工作的速度及準(zhǔn)確性，測試的項(xiàng)目包括與孩子年齡相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，如搭建橋或樓梯，完成拼圖和模型制作等。⑤實(shí)際推理領(lǐng)域：評(píng)估孩子實(shí)際解決問題的能力，對(duì)數(shù)字基本概念及順序問題的理解，測試的項(xiàng)目包括與孩子年齡相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，如數(shù)數(shù)，比較大小、形狀、高矮等，這個(gè)領(lǐng)域也測試了孩子對(duì)日期的理解，視覺排序能力及對(duì)“錯(cuò)與對(duì)”的認(rèn)識(shí)與理解。

1.3.2判定標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄ASD患兒康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練6個(gè)月后Griffiths量表中的個(gè)人-社會(huì)、語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理各個(gè)領(lǐng)域的原始值，并推算出患兒訓(xùn)練前及訓(xùn)練6個(gè)月后每項(xiàng)能力與發(fā)育相當(dāng)?shù)哪挲g[4]。這5個(gè)發(fā)展領(lǐng)域得分的均值即為發(fā)育總商，每個(gè)發(fā)展領(lǐng)域及總商的得分均可根據(jù)自己的常模標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為百分?jǐn)?shù)值和標(biāo)準(zhǔn)值Z值，其中Z≥-1為智力水平正常，-2≤Z<-1為輕度遲緩，Z<-2為重度遲緩[5]。各發(fā)展領(lǐng)域結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①百分等級(jí)>50為高于發(fā)育年齡水平；②百分等級(jí)>16為正常發(fā)展水平，也就是適齡發(fā)展水平；③百分等級(jí)在<10～16為臨界水平，建議持續(xù)追蹤并隨訪；④百分等級(jí)=10為落后于發(fā)育年齡水平，建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；⑤百分等級(jí)<10為顯著落后于發(fā)育年齡水平，建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練(“百分等級(jí)”意思是在每一百個(gè)同齡孩子當(dāng)中，該受試者的排名序，數(shù)值越高則排名也越高)。

根據(jù)訓(xùn)練6個(gè)月后的發(fā)育相當(dāng)月齡和訓(xùn)練前評(píng)估的發(fā)育相當(dāng)月齡的比較結(jié)果，將個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理這5個(gè)發(fā)展領(lǐng)域的發(fā)育年齡變化判定為進(jìn)步、落后和無明顯變化3個(gè)層次。

1.4質(zhì)量控制

2名測評(píng)醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并獲得測評(píng)資質(zhì)證書。每例ASD兒童的量表得分、百分?jǐn)?shù)值和Z值轉(zhuǎn)化均經(jīng)過2名測評(píng)醫(yī)生核對(duì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1訓(xùn)練前研究對(duì)象的一般情況

100例ASD患兒中男85例(占85.00%)，女15例(占15.00%)；年齡為24～84月齡，其中24～月齡14例，36～月齡25例，48～月齡24例，60～月齡21例，>72月齡16例，平均月齡為(53.63±17.27)月齡。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)劃分疾病嚴(yán)重程度，其中2人正常(占2.00%)，24人處于水平1(占24.00%)，20人處于水平2(占20.00%)，54人處于水平3(占54.00%)。家族病史：68例患兒無特殊家族病史，1例未報(bào)告，其余為5例直系家屬或親戚患ASD、2例直系家屬或親戚存在精神問題、1例親戚患抑郁癥、1例親戚患腦癱、7例直系家屬或親戚性格內(nèi)向、11例直系家屬或親戚說話的時(shí)間偏晚、2例直系家屬或親戚智力低下、2例直系家屬或親戚溝通欠佳。圍產(chǎn)情況：56例患兒出生時(shí)無特殊情況，19例出生時(shí)有黃疸，17例母親孕期做過保胎治療，1例宮內(nèi)缺氧，6例早產(chǎn)，1例有窒息史。

2.2訓(xùn)練前后Griffiths量表評(píng)估結(jié)果分析

2.2.1發(fā)育年齡分布情況

Griffiths量表評(píng)估的發(fā)育年齡分布情況：個(gè)人-社會(huì)領(lǐng)域中有97例能查到發(fā)育年齡，其中顯著落后于發(fā)育年齡的患兒76例，占78.35%；聽力和語言領(lǐng)域有96例能查到發(fā)育年齡，其中顯著落后于發(fā)育年齡者80例，占83.33%；手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域有97例能查到發(fā)育年齡，其中顯著落后于發(fā)育年齡者70例，占72.16%；表現(xiàn)領(lǐng)域有98例能查到發(fā)育年齡，其中顯著落后于發(fā)育年齡者57例，占58.16%；實(shí)際推理領(lǐng)域有61例能查到發(fā)育年齡，其中顯著落后于發(fā)育年齡者46例，占75.41%，見表1。

2.2.2訓(xùn)練前后變化水平

24人因不可抗力因素退出了康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后的評(píng)估，所以訓(xùn)練6個(gè)月后只有76人完成評(píng)估。個(gè)人-社會(huì)領(lǐng)域54人有進(jìn)步，占71.05%，進(jìn)步平均(8.58±7.57)月齡；聽力語言領(lǐng)域57人有進(jìn)步，占75.00%，進(jìn)步平均(7.42±6.19)月齡；手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域49人有進(jìn)步，占64.47%，進(jìn)步平均(8.06±7.99)月齡；表現(xiàn)領(lǐng)域48人有進(jìn)步，占63.16%，進(jìn)步平均(8.55±7.32)月齡；實(shí)際推理領(lǐng)域只有43人有可測量的分?jǐn)?shù)，其中29人有進(jìn)步，占67.44%，其余33人由于發(fā)育水平和理解能力限制，在Griffiths量表測評(píng)中不能根據(jù)常模查找其發(fā)育相當(dāng)月齡，見表2。

表1 ASD兒童Griffiths量表評(píng)估各領(lǐng)域發(fā)育年齡分布情況[n(%)]

表2 訓(xùn)練前后Griffiths量表評(píng)估的變化水平[n(%)]

2.2.3訓(xùn)練前后評(píng)估結(jié)果比較

對(duì)個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理5個(gè)發(fā)展領(lǐng)域訓(xùn)練前與訓(xùn)練6個(gè)月后變化差異進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：24～月齡階段，個(gè)人-社會(huì)、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)領(lǐng)域在訓(xùn)練前后變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；36～月齡階段，個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理5個(gè)領(lǐng)域在訓(xùn)練前后的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；48～月齡階段，個(gè)人-社會(huì)領(lǐng)域、表現(xiàn)領(lǐng)域在訓(xùn)練前后變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；72～月齡階段，手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理領(lǐng)域在訓(xùn)練前后變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 訓(xùn)練前后Griffiths量表評(píng)估結(jié)果比較

3討論

3.1 Griffiths量表可以有效地評(píng)估兒童的神經(jīng)發(fā)育情況

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明，Griffiths量表可以有效地評(píng)估兒童的運(yùn)動(dòng)功能、學(xué)習(xí)困難程度、先天精神發(fā)育狀況和發(fā)育障礙等，以及孤獨(dú)癥、早產(chǎn)程度和社交/情感發(fā)育能力，并根據(jù)孩子0～8歲大腦發(fā)育各個(gè)階段的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，提供實(shí)用分析，得到明確的評(píng)估結(jié)果。Griffiths量表可以有效地評(píng)估兒童的神經(jīng)發(fā)育情況，從運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理這6個(gè)發(fā)展領(lǐng)域評(píng)估，并根據(jù)孩子正常兒童大腦發(fā)育各個(gè)階段的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可靠對(duì)比，具有優(yōu)異的信度、效度和反應(yīng)度,實(shí)用價(jià)值尤為明顯。本研究應(yīng)用Griffiths量表評(píng)估ASD患兒個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)、實(shí)際推理5個(gè)領(lǐng)域，由于發(fā)育水平和理解能力限制，在Griffiths量表測評(píng)中，個(gè)人-社會(huì)、聽力和語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)領(lǐng)域分別有3例、4例、3例和2例患兒因分值過低，不能根據(jù)常模查找其發(fā)育相當(dāng)月齡；分別有78.35%、83.33%、72.16%、58.16%的患兒顯著落后于發(fā)育年齡。實(shí)際推理領(lǐng)域僅有31例在此維度得分為0，有測量分?jǐn)?shù)的兒童中有8例因分值過低，不能根據(jù)常模查找其發(fā)育相當(dāng)月齡(<24.5月齡)，有75.41%的患兒顯著落后于發(fā)育年齡。ASD兒童伴有全面發(fā)育遲緩的發(fā)生率很高，占所有ASD的50%～70%[6]。說明Griffiths量表對(duì)異常發(fā)育情況檢出率高，精確性好，適用于ASD兒童基本發(fā)育情況的評(píng)估。

3.2應(yīng)用Griffiths量表評(píng)估ASD患兒的發(fā)展水平、功能缺損、能力優(yōu)勢和劣勢，有助于指導(dǎo)治療師制訂精準(zhǔn)的治療方案

康復(fù)訓(xùn)練后6個(gè)月再次應(yīng)用Griffiths量表評(píng)估患兒的康復(fù)效果，結(jié)果顯示，個(gè)人-社會(huì)領(lǐng)域有71.05%的患兒進(jìn)步，進(jìn)步平均(8.58±7.57)月齡，其中24～月齡、36～月齡、48～月齡訓(xùn)練前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；聽力和語言領(lǐng)域有75.00%的患兒進(jìn)步，進(jìn)步平均(7.42±6.19)月齡，其中36～月齡階段訓(xùn)練前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域有64.47%的患兒進(jìn)步，進(jìn)步平均(8.06±7.99)月齡，其中24～月齡、36～月齡、72～月齡階段訓(xùn)練前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；表現(xiàn)領(lǐng)域63.16%的人有進(jìn)步，進(jìn)步平均(8.55±7.32)月齡，其中24～月齡、36～月齡、48～月齡、72～月齡階段訓(xùn)練前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；實(shí)際推理領(lǐng)域67.44%的人有進(jìn)步，36～月齡和72～月齡階段訓(xùn)練前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示本研究總體治療效果較好，不同年齡階段及不同領(lǐng)域的提升水平不一，提示治療方案需進(jìn)一步優(yōu)化，也可能與治療時(shí)間較短、患兒嚴(yán)重程度不一等因素有關(guān)[7]。

3.3 Griffiths量表的優(yōu)勢

Griffiths發(fā)育評(píng)估量表測試語言文字較少，在很大程度上排除了文化差異對(duì)結(jié)果的影響，不僅適用于正常兒童，也適用于聾啞兒、語言發(fā)育遲緩的兒童。測試項(xiàng)目較為細(xì)致，能準(zhǔn)確地得到被測兒童的實(shí)際發(fā)育年齡，有效地指導(dǎo)治療，提升康復(fù)的質(zhì)量和水平，患者的滿意度也較高，值得臨床推廣應(yīng)用。