林 琳，陳艷紅，杜麗麗，孫 雯，任露雯，唐境蔓，曾珊珊，黃麗君，李玉蓮，畢石磊，張麗姿，陳兢思，陳敦金

(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

胎盤早剝(placental abruption，PA)是指妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或者全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發(fā)生率為0.01%～5.10%[1]，具有起病急、發(fā)展迅速的特點，是妊娠期及分娩期的嚴重并發(fā)癥[2-3]。在美國，胎盤早剝在過去幾十年增加了約25.00%[3]，胎盤早剝與圍產(chǎn)兒發(fā)病率有關，并占所有圍產(chǎn)兒死亡的12.00%[4]，可導致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、彌散性凝血功能障礙等疾病發(fā)生率增加，嚴重者可危及生命[5]。早期識別及處理胎盤早剝對于改善母兒結局具有重要意義。本研究分析了胎盤早剝孕婦的臨床特征、母兒結局及發(fā)生胎盤早剝的危險因素，旨在為臨床預測及管理、有針對性地進行早期防治及改善母嬰結局提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究資料來源于廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論同意后，我們通過妊娠與圍產(chǎn)醫(yī)學數(shù)據(jù)庫選擇研究人群，數(shù)據(jù)庫所有臨床診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際統(tǒng)計分類-10(International Classification of Diseases,10thRevision,Clinical Modification,ICD-10-CM)診斷碼表示。選取2009年1月1日至2017年12月31日在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院住院分娩的所有妊娠大于20周的孕婦共52 664例，其中雙胎妊娠3 089例，單胎妊娠49 575例。剔除資料不完整的單胎妊娠病歷1 612例后，共有47 963例單胎妊娠納入本研究，并回顧性分析病歷資料。按照是否發(fā)生胎盤早剝，分為胎盤早剝組(418例，占0.87%)及非胎盤早剝組(47 545例，占99.13%)，見圖1。研究人群選取妊娠大于20周的孕婦，是根據(jù)胎盤早剝的定義為妊娠20周以后發(fā)生，并且美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會定義早產(chǎn)下限為20周[6]，妊娠大于20周后的孕婦進入圍產(chǎn)期。

圖1 單胎妊娠胎盤早剝診斷及分型流程圖

1.2診斷標準

1.2.1胎盤早剝

胎盤早剝指妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或者全部從子宮壁剝離。胎盤早剝Page分級標準：0級為分娩后回顧性診斷;Ⅰ級為外出血，子宮軟，無胎兒窘迫；Ⅱ級為胎兒窘迫或胎死宮內；Ⅲ級為產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性凝血功能障礙[2]。

1.2.2其他妊娠并發(fā)癥診斷標準

參照人民衛(wèi)生出版社第9版謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學》[2]。

1.3觀察指標

主要指標為單胎妊娠發(fā)生胎盤早剝的危險因素，次級指標為胎盤早剝的母兒結局。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1 2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率

2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率在0.68%～1.10%，共發(fā)生胎盤早剝418例，總發(fā)生率為0.87%，見表1。

表1 2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率

2.2一般人口學資料

胎盤早剝組孕婦年齡大于非胎盤早剝組，流動人口、疤痕子宮、非規(guī)律產(chǎn)檢的比例也高于非胎盤早剝組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組不同年齡孕婦的比例、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、入院類型、受教育程度比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組臨床資料的比較

胎盤早剝組非足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)、妊娠合并心臟病、慢性高血壓合并妊娠、子癇前期、子癇的發(fā)生率均高于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組人工輔助生殖受孕、羊水量異常(羊水過多/羊水過少)、妊娠合并血小板減少癥、妊娠合并外科疾病、妊娠合并乙型病毒性肝炎、妊娠期高血壓、糖尿病、利凡諾/機械性引產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.4胎盤早剝的危險因素分析

子癇前期、子癇、臀位陰道分娩、非規(guī)律產(chǎn)檢、PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素(OR值分別為8.884、3.725、3.751、1.427、3.402，均P<0.05)，見表4。

2.5兩組的母親圍產(chǎn)期結局

住院期間，孕產(chǎn)婦死亡12例，死亡率為25.02/100 000(12/47 963)。胎盤早剝組的轉診重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)、急性器官衰竭、輸注血制品、剖宮產(chǎn)、臀位陰道分娩、頭皮牽引術發(fā)生率及住院天數(shù)均高于非胎盤早剝組，分娩孕周小于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組產(chǎn)后出血及子宮切除發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表2 兩組的一般人口學資料

表3 兩組臨床資料的比較[n(%)]

表4 影響胎盤早剝的多因素分析結果

表5 兩組母親圍產(chǎn)期結局比較

2.6兩組圍產(chǎn)兒結局比較

胎盤早剝組圍產(chǎn)兒體重低于非胎盤早剝組，早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、新生兒輕度窒息、新生兒重度窒息、胎兒生長受限、胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒轉診率均高于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組圍產(chǎn)兒性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組圍產(chǎn)兒結局比較

3討論

3.1胎盤早剝的發(fā)生率

我院2009—2017年間胎盤早剝的發(fā)生率波動在0.68%～1.10%，總發(fā)生率為0.87%。由于既往研究選擇研究人群或診斷標準的不同，胎盤早剝的實際發(fā)生率難以估計，文獻綜述中報道的胎盤早剝發(fā)生率在0.01%～5.1%之間，但大多數(shù)研究的胎盤早剝發(fā)生率在0.50%～1.00%之間[1]。我們的研究與既往報道基本一致[1,7-8]。

3.2胎盤早剝的獨立危險因素

3.2.1子癇及子癇前期

本研究在進行單因素分析時，發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓為危險因素，但校正其他混雜因素之后，發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓與胎盤早剝的發(fā)生沒有相關性。子癇、單純子癇前期或由慢性高血壓、慢性腎臟疾病等并發(fā)的子癇前期均為胎盤早剝的獨立危險因素，子癇及各因素并發(fā)的子癇前期分別使胎盤早剝發(fā)生風險增加3.725倍及8.884倍。這可能是由于子癇前期是一種全身血管病變的疾病，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，可引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離[2]。Sheiner等于2002年研究認為長期的血管病變影響母胎循環(huán)被認為是胎盤早剝的一個病因。法國的一項回顧性隊列研究顯示，胎盤早剝的獨立危險因素為妊娠高血壓(OR=7.400,95%CI:5.100～10.800)、子癇前期(OR=2.900,95%CI:1.900～4.600)[9]，這與多數(shù)研究結果一致[5,10-12]。但也有研究認為子癇前期發(fā)生胎盤早剝風險增加的可能機制是推測的，因為兩者的病因都與早期妊娠胎盤受損有關[10]。甚至也有研究并未發(fā)現(xiàn)子癇前期是胎盤早剝的危險因素，可能是由于對已經(jīng)診斷為子癇前期的孕婦監(jiān)護更加嚴密[3]。研究結果的不一致也可能是研究人群或診斷標準的不同所致。

3.2.2 PPROM

我們發(fā)現(xiàn)PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)在PPROM患者中，有4.00%～12.00%的患者發(fā)生胎盤早剝。這可能是由于PPROM患者子宮體積的突然減小可能導致胎盤早剝；并且胎膜早破通常與感染相關，PPROM常伴有宮內感染的發(fā)生，有、無宮內感染的婦女胎盤早剝發(fā)生率分別為4.80%和0.80%，嚴重絨毛膜羊膜炎與胎盤早剝密切相關[10]。也有研究認為PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素，可能與宮腔壓力突然減小或者胎盤早剝相關性炎癥引起的胎膜脆弱有關，而與感染無相關性[9]。

3.2.3臀位陰道分娩

本研究發(fā)現(xiàn)臀位陰道分娩是胎盤早剝的獨立危險因素，推測可能與胎臀形態(tài)不規(guī)則，對前羊膜囊受力不均勻，容易引起胎膜早破造成宮腔內壓力驟減相關。臀位(不包含雙胎妊娠臀位)是胎盤早剝的高危因素[8]。Goodman等[13]報道了發(fā)生PPROM的孕婦為非頭位時更容易出現(xiàn)胎盤早剝、羊水過少、宮內感染等并發(fā)癥。此外，臀位本身也與許多不良圍產(chǎn)期結局及部分產(chǎn)科危險因素呈顯著相關性[14]。

3.2.4非規(guī)律產(chǎn)檢

非規(guī)律產(chǎn)檢是孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的獨立危險因素。規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦一般有較高的自我保健意識，能夠主動或被動地學習孕期保健知識，積極參加產(chǎn)前檢查，這有利于醫(yī)護人員早期識別孕期高危因素，有利于及時進行產(chǎn)前干預，從而改善孕產(chǎn)婦預后。

既往研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史、妊娠期高血壓、輔助生殖技術受孕、羊水過多或過少、流動人口、高齡、男性胎兒、臍帶因素是胎盤早剝的獨立危險因素[3,4,9,11,15-18]，與本研究結果不一致?？赡苁怯捎诓糠钟绊懸蛩氐臉颖玖枯^少，無法發(fā)現(xiàn)其中的差別；另外可能是我們控制了混雜因素，從而降低了上述因素與胎盤早剝的相關性。由于本研究納入了多次分娩的同一孕婦，因此部分人口學特征資料也可能存在偏倚。

3.3胎盤早剝的母兒結局

本研究結果提示孕產(chǎn)婦胎盤早剝組的母兒不良結局發(fā)生率增加。胎盤早剝是妊娠期或分娩期的災難性事件，其病理改變是由于底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離[2]，增加了輸注血制品、緊急子宮切除術、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭甚至孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生風險，因此也導致轉診ICU的風險及住院天數(shù)的增加[3,10,16,18]。由于多數(shù)胎盤早剝發(fā)現(xiàn)后，為了阻止病情進一步發(fā)展或改善預后，需進行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，因此也增加了剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)過程中使用輔助技術(例如頭皮牽引術)以縮短產(chǎn)程。本研究中胎盤早剝組的剖宮產(chǎn)率高達68.90%，略高于文獻報道的2.40%～61.80%[1]。

本研究中胎盤早剝組的早產(chǎn)發(fā)生率達57.18%，死胎發(fā)生率達15.31%。文獻報道胎盤早剝的圍產(chǎn)兒死亡率為15.80%，其中78.00%為死胎[9]，胎兒生長受限或小于胎齡兒發(fā)生率在2.00%～40.00%[1]，圍產(chǎn)兒臍動脈血pH值為7.0和需要進行新生兒復蘇分別增加了14.90倍及4.60倍[9]。胎盤剝離后刺激子宮內膜繼而刺激宮縮，以及因病情所需行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]，都將導致早產(chǎn)發(fā)生率增加，而新生兒結局與胎齡密切相關，胎齡的大小直接影響胎兒的成熟程度，對圍產(chǎn)兒結局較為關鍵。胎盤早剝出血引起胎盤灌注不良，降低了胎兒的氧氣和營養(yǎng)供應[1]，因此胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、新生兒轉診率也隨之增加。

本研究的優(yōu)點是：①分析了單胎妊娠孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素；②分析了報道較少的胎盤早剝的危險因素：臀位陰道分娩。其不足是：①未納入外傷、多胎妊娠、孕婦體重指數(shù)及前次妊娠情況引起胎盤早剝的情況，實際胎盤早剝發(fā)生率可能被低估；②所有數(shù)據(jù)來源于妊娠與圍產(chǎn)醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫由人工錄入，存在個別資料有誤差的可能；③由于數(shù)據(jù)來源于轉診中心，數(shù)據(jù)具有偏倚性；④這是一個單中心臨床研究，存在樣本量不足，代表性不夠等問題；⑤本研究是回顧性研究，不能排除分類偏倚，存在漏診癥狀輕微或隱蔽的病例。未來可進一步進行多中心臨床隊列研究，并納入更多的影響因素。

3.4總結

本研究發(fā)現(xiàn)單胎妊娠胎盤早剝會增加母兒不良結局，子癇及子癇前期、PPROM、非規(guī)律產(chǎn)檢、臀位陰道分娩是單胎妊娠胎盤早剝的獨立危險因素。早期識別胎盤早剝的危險因素，有利于加強對高危人群的監(jiān)護，早期進行規(guī)范的診治，從而改善圍產(chǎn)期母兒預后。