朱婷珂 徐俊

目前我國(guó)卒中的發(fā)病率已超過(guò)腫瘤和心臟疾病，成為第一位死亡病因[1]。卒中具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭以及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占我國(guó)腦卒中的70%[2]。研究顯示，AIS病人1年病死率為14.4%～15.4%，而致死/致殘率更是達(dá)到了33.4%～33.8%[3-4]。中國(guó)國(guó)家卒中登記平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)卒中病人在第1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，5年累積復(fù)發(fā)率>30%[5]。最新數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)40歲以上居民腦卒中患病人數(shù)達(dá)1242萬(wàn)，每年腦卒中死亡人數(shù)達(dá)196萬(wàn)[6]。卒中嚴(yán)重影響病人的基本生活，我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，迫切需要建立切實(shí)可行的防治體系，有效的二級(jí)預(yù)防可降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并顯著改善臨床預(yù)后，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

服藥依從性(medication compliance)差是一項(xiàng)世界性難題，2019年一篇文獻(xiàn)檢索得出[7]，截至2017年，共有16 333篇文獻(xiàn)研究用藥依從性，數(shù)量由多至少依次為艾滋病、高血壓、DM、精神分裂癥、抑郁癥、骨質(zhì)疏松、哮喘和生活質(zhì)量，排名第二、三位的疾病均與卒中發(fā)病密切相關(guān)。多項(xiàng)研究顯示，病人的服藥依從性隨時(shí)間推移而下降，故提高病人的服藥依從性，在缺血性卒中(IS)的二級(jí)預(yù)防中是關(guān)鍵[8-9]。本文旨在對(duì)近幾年國(guó)內(nèi)外IS病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性的現(xiàn)狀及影響依從性的相關(guān)因素進(jìn)行歸納，并總結(jié)存在的問(wèn)題，以期能夠?yàn)樘岣卟∪说姆幰缽男院透纳祁A(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 IS的二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防又稱(chēng)為臨床前期預(yù)防，其目標(biāo)是對(duì)疾病做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，改善癥狀、防止疾病進(jìn)展、改善預(yù)后和防止疾病復(fù)發(fā)。IS病人的二級(jí)預(yù)防主要著眼于可干預(yù)的腦血管病危險(xiǎn)因素，例如高血壓、DM、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、呼吸睡眠暫停等情況的控制。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，常用的藥物有抗血栓藥物(包括抗血小板聚集藥及抗凝藥)、降壓藥、降糖藥和降脂藥，在病人二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用非常關(guān)鍵。

2 服藥依從性的定義及評(píng)價(jià)方式

依從性又稱(chēng)為順從性、順應(yīng)性，在醫(yī)療中主要指病人的服藥、飲食及改變生活方式等與醫(yī)囑的符合程度，也涵蓋了疾病的預(yù)防。服藥依從性定義為病人執(zhí)行醫(yī)囑即堅(jiān)持所給的藥物治療方案的程度，包括是否按照醫(yī)生指導(dǎo)的服藥劑量和頻次按時(shí)服藥，并且不會(huì)擅自更改藥物種類(lèi)的情況。需要病人嚴(yán)格遵守其個(gè)人的藥物治療方案，使藥物療效發(fā)揮到最大作用[11]。

目前國(guó)內(nèi)外用于評(píng)價(jià)服藥依從性的方式大致可分為直接法和間接法兩種，但尚未有統(tǒng)一推薦的方式。直接法包括檢測(cè)病人血液、尿液中藥物或代謝產(chǎn)物濃度，某些藥物中特殊的生物標(biāo)記物等。直接法成本較高，需要耗費(fèi)巨大的人力和物力，且病人配合度較低，可行性較差，在實(shí)踐中不易推廣，因此較少采用。間接法包括對(duì)病人及照料者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、藥片計(jì)數(shù)、應(yīng)用電子藥物監(jiān)測(cè)設(shè)備、評(píng)估病人治療效果、病情自我觀察記錄等。其中最簡(jiǎn)便易行也是應(yīng)用最廣泛的方式為詢(xún)問(wèn)病人本人及家屬其用藥情況(調(diào)查問(wèn)卷)，但常存在過(guò)高評(píng)估自身服藥依從性的風(fēng)險(xiǎn)。常用的調(diào)查問(wèn)卷包括Morisky量表、簡(jiǎn)明依從性評(píng)定量表(BARS)和藥物依從性評(píng)定量表(MARS)等。其中，Morisky量表較為客觀，應(yīng)用廣泛，主要包括4個(gè)問(wèn)題：(1)您是否有時(shí)忘記服藥?(2) 您是否有時(shí)并不注意服藥這件事?(3) 當(dāng)您自覺(jué)病情改善時(shí)，是否曾自行停藥?(4)當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀反而加重時(shí)，是否曾停藥?每項(xiàng)回答“是”得0分，“否”得1分，得分≤3分為依從性差，得分=4分為依從性高。另外，較常用于測(cè)量服藥依從性的方法是進(jìn)行每種藥物使用情況的計(jì)數(shù)，即將藥物總量減去還未服用的藥物數(shù)量來(lái)計(jì)算病人的服藥情況。但該方法仍存在一些問(wèn)題，如病人可能并未嚴(yán)格按時(shí)、按次服藥，甚至可能在計(jì)算前丟棄藥物。電子藥物監(jiān)測(cè)設(shè)備可以記錄打開(kāi)藥瓶的時(shí)間、使用的藥量等，但是依舊無(wú)法確定病人是否真正按醫(yī)囑進(jìn)行服藥，且用電子藥物監(jiān)測(cè)設(shè)備的成本較高昂，難以推廣，故該法也不常用。

3 服藥依從性對(duì)IS預(yù)后的影響

國(guó)內(nèi)外研究表明，IS二級(jí)預(yù)防服藥依從性整體較低，且卒中后病人的二級(jí)預(yù)防服藥依從性隨時(shí)間推移而下降[8,11-12]。瑞典的一項(xiàng)研究顯示，1/3的IS病人會(huì)在14個(gè)月內(nèi)自行停服一種或多種二級(jí)預(yù)防藥物[13]。歐洲的EUROASPIRE Ⅲ研究[14]對(duì)IS病人平均隨訪1年半后發(fā)現(xiàn)，84.4%的病人能堅(jiān)持服用降壓藥物，56.8%的病人能堅(jiān)持服用他汀類(lèi)藥物，但是只有1/3的病人血壓和膽固醇能達(dá)標(biāo)。在國(guó)內(nèi)，同樣有大量服藥依從性的相關(guān)研究以評(píng)估服藥情況的現(xiàn)狀。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記Ⅱ(China National Stroke Registry Ⅱ,CNSRⅡ)的研究共入組AIS和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的住院病人25 018 例，僅16 489例完成了12個(gè)月的隨訪，二級(jí)預(yù)防藥物總體依從性依舊不樂(lè)觀，在第3、6、12個(gè)月時(shí)逐漸下降，分別為47.0%、44.5%和34.9%[8]?？梢?jiàn)我國(guó)的服藥依從性明顯低于國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)提高服藥依從性的征程任重而道遠(yuǎn)。應(yīng)注重監(jiān)測(cè)并解決藥物依從性問(wèn)題，以最大程度地減少住院，改善臨床結(jié)果并降低醫(yī)療保健成本[6]。

堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防藥物治療后可改善IS病人的預(yù)后[15]。服藥依從性差可降低病人的疾病治愈率和生活質(zhì)量，明顯增加其患病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，并增加醫(yī)療費(fèi)用和勞動(dòng)生產(chǎn)力損失。荷蘭的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[16]對(duì)286例IS病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5.5年的隨訪，記錄其服藥情況。結(jié)果顯示182例病人依從性好，104例病人依從性差，依從性好組的復(fù)發(fā)血管事件明顯少于依從性差組，提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的IS病人停止服用二級(jí)預(yù)防藥物治療可增加血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

北京天壇醫(yī)院的一項(xiàng)研究對(duì)8409例IS合并高血壓的病人進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)只要使用降壓藥物，無(wú)論依從性如何，相較于未服降壓藥的病人，均可以明顯降低死亡率，且依從性好還可以明顯降低致殘率[17]。另一項(xiàng)研究納入444例IS病人，將遵醫(yī)囑服藥天數(shù)≥總隨訪天數(shù)的80%定義為依從性好，否則定義為依從性差。結(jié)果顯示依從性好組的改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin Scale,mRS)明顯低于依從性差組，且卒中復(fù)發(fā)率也更低，因此依從性好可以改善IS病人預(yù)后，并降低復(fù)發(fā)率[18]。

4 服藥依從性的影響因素

服藥依從性的影響因素可大致分為4類(lèi)：病人相關(guān)因素，藥物相關(guān)因素，家庭、社會(huì)相關(guān)因素，醫(yī)方相關(guān)因素。

4.1 病人相關(guān)因素 病人的年齡、性別、受教育程度、療程、收入、對(duì)藥物治療效果評(píng)價(jià)等均可能影響依從性，但目前各項(xiàng)報(bào)道結(jié)果尚存爭(zhēng)議，并未得出一致的結(jié)論。JIANG等[12]分析AIS和TIA病人二級(jí)預(yù)防依從性的影響因素，共8344例病人完成隨訪，出院后3個(gè)月只有46.2%堅(jiān)持服用出院醫(yī)囑要求的二級(jí)預(yù)防藥物，而年齡較低、未合并DM或房顫、高收入、NIHSS評(píng)分較低的病人服藥依從性較好。另外，合并癲癇、癡呆的病人，其依從性也可能增強(qiáng)[19]。但也有研究認(rèn)為高齡是服藥依從性的保護(hù)因素[20]，可能病人年齡增大，更加關(guān)注自身身體狀況，對(duì)用藥更為重視，家屬照料更多，所以易養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣。認(rèn)知功能障礙可能與病人服藥依從性下降相關(guān)[21]。老年病人本身存在記憶力和日常生活能力減退，且卒中可使病人癡呆發(fā)生的概率增加4～12倍[22]，在藥物種類(lèi)較多且服藥方式復(fù)雜的情況下，老年病人極易出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服藥物的情況，影響藥物療效[23]。

病人的用藥態(tài)度也是影響服藥依從性的重要因素，其對(duì)藥物的積極態(tài)度能提高服藥依從性[24]。病人存在對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知程度差及重視不足，服藥量大、服藥時(shí)間長(zhǎng)、藥費(fèi)高昂等情況也是在如何提高病人服藥依從性中需面對(duì)的問(wèn)題[25]。如果病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，認(rèn)為藥物治療無(wú)效或過(guò)分擔(dān)心藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(如降壓藥物可能出現(xiàn)的干咳、低血壓、浮腫等，抗PLT藥物可能出現(xiàn)的牙齦出血、消化道潰瘍等)，則必然影響用藥依從性。

4.2 藥物相關(guān)因素 IS病人常合并一些基礎(chǔ)病，如高血壓、DM、高血脂等，雖然此類(lèi)病人可能對(duì)自身的病情和規(guī)律服藥的必要性更加重視，但病人的用藥方案會(huì)更加復(fù)雜。每種藥品的作用、服用時(shí)間、劑量等各不相同，病人可能無(wú)法區(qū)分各種藥物并按規(guī)定服藥，導(dǎo)致服藥混亂。且聯(lián)合用藥的藥物種類(lèi)越多，藥物發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，進(jìn)而導(dǎo)致依從性下降。此外，藥物劑型也會(huì)影響依從性，內(nèi)服劑型藥物的依從性通常高于外用劑型，片劑、膠囊、糖漿、顆粒劑、軟膏劑等不同劑型的依從性也可能存在不同。

4.3 家庭、社會(huì)相關(guān)因素 來(lái)自社會(huì)及家庭的支持也是進(jìn)一步增強(qiáng)病人服藥依從性的關(guān)鍵因素。已婚[20]、家庭人均月收入較高的病人依從性較好[12]。照料者在病人的服藥依從性中發(fā)揮著巨大的作用，照料者的態(tài)度對(duì)用藥依從性的影響甚至有時(shí)大于病人本身[26]。高齡、殘疾或者有認(rèn)知障礙的病人，其照料者通常較病人更清楚各藥物的服用方式，能輔助病人服藥[27]。且家庭成員的支持除包括經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)等支持外，更是給病人提供了精神支持，使病人相信其是重要的、被關(guān)心的，從而減少病人的負(fù)面情緒，幫助病人克服長(zhǎng)期服藥時(shí)的懈怠。同時(shí)，照料者得到更多的社會(huì)支持，包括來(lái)自親屬、朋友、鄰居以及社會(huì)組織的支持，也有助于減輕負(fù)擔(dān)，使照料者更好地應(yīng)對(duì)照料任務(wù)[28]，進(jìn)一步提高依從性。

4.4 醫(yī)方相關(guān)因素 病人就醫(yī)時(shí)整體的便捷程度與其服藥依從性有關(guān)。例如抗凝藥物——華法林，必須要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以便及時(shí)調(diào)整藥量和避免不良反應(yīng)，而一些地區(qū)的基層醫(yī)院可能未開(kāi)展INR的監(jiān)測(cè)，以及門(mén)診掛號(hào)困難、等候時(shí)間長(zhǎng)，購(gòu)買(mǎi)藥物尤其是處方藥時(shí)的不便，都對(duì)病人的服藥依從性有一定的影響。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人及照料者在出院前進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防知識(shí)教育，以及出院后對(duì)病人的堅(jiān)持隨訪，可以提高其對(duì)疾病嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及藥物作用的認(rèn)識(shí)，這也與提高服藥依從性息息相關(guān)。

5 增強(qiáng)依從性的措施

5.1 醫(yī)方措施 醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展用藥知識(shí)的宣傳教育、用藥過(guò)程的咨詢(xún)指導(dǎo)，能幫助病人提高與藥物相關(guān)的知識(shí)水平，解除病人對(duì)藥物不良反應(yīng)的誤解[29]，增強(qiáng)對(duì)服藥依從性的認(rèn)識(shí)，提高合理用藥自我效能。用藥知識(shí)宣傳教育應(yīng)在病人治療的全周期都有所體現(xiàn)，包括住院期間、出院時(shí)、出院后的隨訪和門(mén)診復(fù)診、定期體檢等，可采取專(zhuān)題講座、義診、宣傳資料發(fā)放[20]、媒體宣傳、病友會(huì)等方式。

另外，即使許多病人具有較完善的疾病防治知識(shí)，但他們卻并不一定會(huì)表現(xiàn)出很好的遵醫(yī)行為，故應(yīng)在宣傳教育中強(qiáng)調(diào)不依從可能存在的后果及危害。病人住院期間，即應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期門(mén)診隨診的重要性。有效的門(mén)診隨診，包括評(píng)估認(rèn)知功能、詢(xún)問(wèn)用藥情況、完善輔助檢查，是后續(xù)為病人制定個(gè)性化診療方案的關(guān)鍵[30]。最后，醫(yī)務(wù)人員還要重視平常工作中的方式方法，著力改善醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)耐心傾聽(tīng)和解答問(wèn)題以建立與病人的良好溝通、表達(dá)尊重，以達(dá)到幫助病人的目的。

5.2 家庭和社會(huì)支持 充分的家庭和社會(huì)支持能夠促進(jìn)病人維持服藥依從性，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行宣教的同時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)病人家屬幫助和督促病人堅(jiān)持IS二級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期治療。提高家屬對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防治療相關(guān)知識(shí)的掌握程度，包括監(jiān)督病人服藥，家庭自測(cè)血壓、血糖等，關(guān)注家屬的心理健康狀態(tài)，使家屬也能夠積極參與到病人的規(guī)范治療中來(lái)，向病人提供更多的幫助、支持和監(jiān)督。社區(qū)工作人員和志愿者也可進(jìn)行上門(mén)服務(wù)，社區(qū)健康服務(wù)能增強(qiáng)病人服藥依從性[20]。

目前研究者們也著力通過(guò)智能手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)來(lái)幫助病人提高服藥依從性?？梢越ㄗh設(shè)置服藥鬧鈴提醒，應(yīng)用手機(jī)短信、手機(jī)軟件或者公眾號(hào)科普文章推送的方式提醒服藥[31]。群眾使用最多的微信就是對(duì)病人進(jìn)行健康宣教的優(yōu)秀平臺(tái)，有助于提高病人的依從性和自我效能，降低疾病復(fù)發(fā)率[32]。此外，需要病人主動(dòng)參與的互動(dòng)模式，如需要每日實(shí)時(shí)反饋服藥情況的模式，可能對(duì)增強(qiáng)服藥依從性更有效[33]。

6 結(jié)論

近年國(guó)內(nèi)外均重視AIS病人的全過(guò)程的規(guī)范診治，從急性期的“移動(dòng)卒中單元”[34]到遠(yuǎn)期的二級(jí)預(yù)防；但與國(guó)外相比，我國(guó)二級(jí)預(yù)防服藥依從性仍非常嚴(yán)峻，還有很大的提升空間。影響服藥依從性的因素非常復(fù)雜，許多影響因素未得到一致的結(jié)論。但相信隨著科學(xué)的發(fā)展，人民生活水平的提高，及對(duì)疾病、藥物認(rèn)知水平的提高，我國(guó)IS二級(jí)預(yù)防一定會(huì)有顯著改善，從而達(dá)到減少I(mǎi)S及其相關(guān)事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低致殘率、致死率，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。