李倩倩，陳蒙蒙

(中山大學第一附屬醫(yī)院整形修復外科，廣東 廣州)

0 引言

先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二鰓弓及其第一鰓溝發(fā)育異常引起的中外耳畸形[1]。手術(shù)治療根據(jù)患者情況可分為2-3 次進行，一期而后乳突區(qū)皮膚擴張器植入，二期行擴張器取出自體肋軟骨取出支架形成植入術(shù)，三期耳甲腔成形術(shù)[2]。手術(shù)時機為6 歲左右身高達1.2 米以上[3]。本組收集了2019.7.1 至10.1 共28 例先天性小耳畸形患者，其中13例直接行肋軟骨取骨耳廓再造術(shù)，11 例患者需先行擴張器植入術(shù)，2 例行耳甲腔成形術(shù)，1 例輕癥患者直接行耳廓畸形矯正術(shù)，1 例患者行假體支架植入耳廓再造術(shù)。接下來我將13例患者的護理經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組13 例，男12 例，女1 例，年齡6-21 歲，住院天數(shù)7-20天，平均9 天，其中7 例患者術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)術(shù)耳皮瓣瘀紫，3 例患者出現(xiàn)術(shù)耳皮瓣壞死，均行2 次的清創(chuàng)手術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

心理護理在此類患者及家屬中顯得尤為重要[4]，從患者方面，一只甚至2 只耳朵的缺失會在患兒的人際交往中形成阻礙，幾乎全部的家屬和患兒告知我們在上學期間遭到同學和周圍小伙伴的語言及眼神的傷害，這給患者造成心理的陰影，部分患者表現(xiàn)出自卑，言語極少[5]，有一例入院的診斷為先天性小耳畸形 的小朋友，身材比同齡人矮小，極度自卑，常以發(fā)遮蓋患耳的半張臉，不與人交流，基本不予醫(yī)護溝通，還有一部分患者表現(xiàn)出暴躁情緒，打架等。所以患者的求治心理強烈，入院后了解患者的心理狀況，根據(jù)每位患兒的實際情況，操作輕柔，說話緩和，關(guān)心患兒的生活，活動疼痛舒適等情況取得與患者的信任與溝通。對于家屬方面[6]，主要是在術(shù)前由醫(yī)生和護士告知家屬此種手術(shù)，由于手術(shù)次數(shù)多時間長，且術(shù)后基本靠家屬照料，所以我們需要與醫(yī)生一起向家屬講解每次手術(shù)的時間和費用，取得家屬的配合，有助于配合我們術(shù)后的護理。

2.1.2 術(shù)前準備

①完善術(shù)前相關(guān)檢查。術(shù)前完成常規(guī)的心電圖胸片及血液檢查即可，無需其他特殊的檢查，除非患者合并有疾病，但是此種情況比較少見，比如在護理經(jīng)驗中有出現(xiàn)一例合并先天性心臟臟病患者[7]，需術(shù)前完善好心臟彩超的檢查及評估，評估的主要目的是患者心臟是否耐受全麻手術(shù)，及時完成術(shù)前檢查，告知管床醫(yī)生查看。②皮膚準備，原則上患側(cè)耳周入發(fā)際10-15cm，男患者鼓勵直接剃光頭[8]，女性患者應(yīng)編辮子梳到對側(cè)，不凌亂也方便書中擺體位，強調(diào)術(shù)前洗頭的重要性。③術(shù)前腸道準備，按全麻常規(guī)準備，禁食8-12 小時，禁水4-6 小時，常規(guī)通知患者前一天晚11 點之后不吃不喝，有時候教授會根據(jù)患者手術(shù)臺數(shù)安排告知患者具體禁食的時間。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 傷口護理

術(shù)后有兩個傷口區(qū)，耳部和肋間，耳部留有耳前耳后2 引流管，接注射器負壓吸引，通常為20mL注射器+5mL注射器[9]，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習慣也可接10mL 注射器+2mL 注射器，主要遵醫(yī)囑。肋間接負壓瓶或者負壓球，個別教授也嘗試肋間傷口區(qū)不留引流管，根據(jù)引流液的量，一般無引流液或者極少量小于1mL 引流液考慮拔管，術(shù)耳敷料約3-5 天左右會拆除，暴露術(shù)耳，如術(shù)耳有少量血痂及滲血，一定要找醫(yī)生及時清理血痂，如果術(shù)后2 天有少量滲血流出，可用安多福棉簽輕輕擦拭清洗干凈。我科有教授鼓勵患者術(shù)后3 天可以淋浴，肋間敷料也可拆下淋浴，避免長時間對傷口直沖即可之后保持皮膚干潔即可。注意術(shù)后教會患者睡覺時勿使術(shù)耳受壓，大部分患者術(shù)后不舒適的體驗來自于取肋骨傷口的疼痛，可以選擇術(shù)中留靜脈鎮(zhèn)痛泵，減輕患者的不適感，但是靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物的副作用是頭暈嘔心嘔吐等，嚴重的話還是需要先夾閉。

2.2.2 管道護理

耳部傷口接注射期術(shù)后回來引流液較多，術(shù)后當天需要遵醫(yī)囑予定時反復抽吸，保持負壓，為術(shù)耳塑形[10]，引流管比較短且細，需要用彈力膠布固定好，術(shù)后需要至少每班觀察引流管是否處于負壓狀態(tài)，抽吸后檢查三通開關(guān)是否打開，保持管道的通暢。

2.2.3 疼痛護理

根據(jù)患者的主訴，術(shù)后疼痛主要為取肋骨傷口，疼痛使患者無精神，無食欲，嚴重還會使患者產(chǎn)生惡心嘔吐的癥狀及恐懼心理。我們要傾聽患者主訴，做好疼痛評分，做好心理護理，安慰患者術(shù)后三天左右疼痛較為明顯，但是會慢慢減輕。止痛手段的干預(yù)[11]，患者無法忍受或者無法睡眠時可給予樂松口服。近來為提高患者術(shù)后的舒適度減輕疼痛對于患者的折磨，我科慢慢給此種手術(shù)患者術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，有7 例，其中有2 例因為麻藥反應(yīng)重，頭暈惡心，不得夾閉棄用。脈鎮(zhèn)痛泵使用時告知患者可以留置三天，有局麻藥勻速泵入，如果患者疼痛加劇或者起床翻身前可提前按壓，加大泵入量，觀察患者有無頭暈惡心便秘等不良反應(yīng)，嚴重時可夾閉觀察。

2.2.4 術(shù)后活動

術(shù)后患者予抬高床頭位，利于引流預(yù)防術(shù)耳腫脹，也可以減少肋間傷口張力，減輕術(shù)后的疼痛。入睡時勿使術(shù)耳受壓[12]。鼓勵患者早期下床活動，麻醉清醒后患者即可下床上廁所及床邊活動，但是多數(shù)患者因為肋區(qū)傷口疼痛術(shù)后3 天左右均以臥床為主，小便也是在床邊解，對于臥床不愿意活動患者要定時協(xié)助翻身，講解翻身的必要性，對于臥床后下床患者進行防跌倒宣教，告知患者如感覺頭暈時先床邊坐20 分鐘，再在床邊站立幾分鐘，適應(yīng)了再步行上洗手間，全程需要家屬陪護，護理中又出現(xiàn)了一例走到洗手間時發(fā)生體位性低血壓暈倒[13]，休息后恢復。

2.2.5 飲食指導

術(shù)后4 小時麻醉清醒后患者可進食少量水，如無不適，當天以流質(zhì)清淡飲食為主如瘦肉粥。囑患者勿進食過冷過硬過冷過熱食物，盡量用健側(cè)牙齒咀嚼，勿食海鮮等易過敏食物，保證營養(yǎng)的攝入，囑患者多進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞蛋、牛奶等食物。

2.2.6 術(shù)耳皮瓣瘀壞死的觀察與護理

術(shù)耳敷料拆除后要觀察術(shù)耳顏色，腫脹情況，并且教會家屬觀察術(shù)耳的顏色，正常是紅潤，初期稍腫脹，出現(xiàn)顏色改變?nèi)绮糠钟僮仙n白等時及時報告醫(yī)生做好記錄，標注淤紫的范圍，與醫(yī)生一起做好患者的解釋工作，出現(xiàn)這種情況醫(yī)生會根據(jù)情況做高壓氧等觀察瘀紫是否有改善，如果淤紫范圍未減小需做好再次手術(shù)的準備

2.3 出院指導

再造耳防凍防曬防撞擊[14]，自行觀察術(shù)耳血運，如出現(xiàn)顏色改變瘀紫等及時返院治療。建議1 年后再行耳甲腔再造術(shù)。