婁方璐，劉毅，張印新

(1.重慶市中醫(yī)院(重慶市第一人民醫(yī)院)皮膚科，重慶；2.重慶市職業(yè)病防治院 中醫(yī)科，重慶)

0 引言

粉刺是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥。相當(dāng)于西醫(yī)的痤瘡。”《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為粉刺的發(fā)病機(jī)制是“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。其中”郁“最為切合病機(jī)。此病嚴(yán)重?fù)p害患者的顏值，甚至影響正常社交工作生活。對于患者來說，青春不再，青春痘卻還在，令人苦惱異常。

劉毅老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療取得較好的療效，故此將典型病例記錄分享探討如下，以饗同道。

1 案例

羅某，女，23 歲，2018 年1 月13 日初診。主訴：面部散在紅丘疹，粉刺5 年余。現(xiàn)?。号吕?，手足冷，月經(jīng)量少，眠差，口渴，小便多，頭昏多夢，脫發(fā)；脈弦小緊，舌紫紅，苔膩。診斷：痤瘡。處方：柴胡桂枝干姜湯加減。

柴胡12g 白芍10g 川芎6g 當(dāng)歸10g

法半夏6g 桂枝6g 黃連6g 黃芩10g

牡蠣30g 天花粉10g 澤瀉10g 茯苓10g

干姜6g 白術(shù)12g

7 劑，日1 劑，分2 次溫服。

二診 2018 年1 月21 日，現(xiàn)?。好娌考t丘疹，粉刺明顯好轉(zhuǎn)，余癥同前；脈弦滑，左寸浮滑。處方：前方去桂枝，加肉桂3g、苦參10g、浙貝母10g。續(xù)服7 劑。

三診，2018 年1 月29 日?，F(xiàn)?。好娌考t丘疹，粉刺基本消退，手足冷、失眠好轉(zhuǎn)。脈弦略滑。處方：同前，續(xù)服7 劑。

四診，2018 年2 月15 日，現(xiàn)?。好娌考t丘疹，粉刺進(jìn)一步減輕

處方：前方加減。

柴胡12g 白芍12g 川芎12g 當(dāng)歸9g

干姜2g 甘草6g 桂枝9g 黃芩9g

牡蠣6g 天花粉12g 澤瀉12g 茯苓12g

白術(shù)12g

14 劑，日1 劑，分2 次溫服。

依據(jù)患者四診情況，面部紅色散在丘疹，口渴，舌紫紅，舌苔膩，脈象弦緊，提示膽經(jīng)郁有濕和火熱；怕冷，手足冷，小便多，為脾胃陽氣不足征象；月經(jīng)量少，頭昏眠弱，脫發(fā)為血虛征象；綜合考慮為寒熱虛實(shí)錯雜之證。按傷寒六經(jīng)辯證此屬少陽太陰合病(膽熱脾虛寒證)。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄秱撝v義》認(rèn)為本方是主治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)于胸脅之證[1]。后世醫(yī)家尊于古方而不拘泥，多有發(fā)揮，金代成無己認(rèn)為此方可治少陽兼汗下津傷之證；清代醫(yī)家柯琴、尤在涇認(rèn)為此方可治少陽兼表邪未解證；劉渡舟先生在此基礎(chǔ)之上悟出此方可治療少陽郁熱兼太陰脾寒之證候[2]。

解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏，胡希恕先生則認(rèn)為此方可治寒熱錯雜、上熱下寒證；胡希恕先生認(rèn)為傷寒原文中的“微結(jié)”就是郁熱微有所結(jié)[3]，只是結(jié)得不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得嚴(yán)重，而且結(jié)的部位并非限定在胸脅。本病患表現(xiàn)即為膽熱郁結(jié)于面部。

劉毅老師考慮患者病機(jī)為少陽郁熱“微結(jié)”于面部，且體質(zhì)稟賦偏弱，心脾氣血兩虛明顯，因此基本方選用柴胡桂枝干姜湯。

方中柴胡、黃芩、法半夏、白術(shù)、甘草合用有理中湯之意，溫助脾胃陽氣，加用桂枝溫扶陽氣，助心行血；因“心，其華在面也”；當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血安神養(yǎng)發(fā)；白芍合桂枝取桂枝湯之意，調(diào)和營衛(wèi)；方內(nèi)加用黃連，既清相傅之火，又清君主之火；澤瀉、茯苓、白術(shù)健脾以利濕郁；天花粉生津潤燥，黃煌教授在《張仲景50 味藥證》[4]一書中明確指出：“栝樓根治口渴而生瘡”。牡蠣軟堅(jiān)散面部微結(jié)，且能安心神，定心魄。

藥證相符，所以服藥后患者面部紅色丘疹消散明顯。二診脈象由弦緊轉(zhuǎn)為弦滑，說明膽經(jīng)郁結(jié)狀態(tài)改善較大，但里熱仍較重，故去桂枝之發(fā)散，取小劑量的肉桂，以引火歸元；黃連合肉桂，又名交泰丸。二藥合用，寒熱并用，相輔相成，有瀉南補(bǔ)北，交通心腎之妙效。能夠從根本上改善患者睡眠質(zhì)量，而且契合患者上熱下寒，虛實(shí)夾雜的病機(jī)；加苦參，浙貝母，以加強(qiáng)清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)力量。

三診患者面部皮損改善更加明顯，而且手足畏寒，睡眠質(zhì)量不佳的狀況也有很大的變化。進(jìn)一步說明患者病機(jī)上熱下寒，膽熱脾寒的病機(jī)判斷是極為準(zhǔn)確的。

四診患者諸多癥狀進(jìn)一步改善，仍取柴胡桂枝干姜湯原意并調(diào)整藥物劑量，緩和藥性以善后。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯在治療膽熱脾寒型痤瘡上，能夠疏條氣機(jī)，清利濕熱，使身體達(dá)到天地交泰，清升濁降的境界。經(jīng)方寓意深刻，值得我們深入學(xué)習(xí)和研究，并大膽應(yīng)用于臨床實(shí)踐。