張敏，王尋雨，張勤修,2*

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都)

0 引言

新冠肺炎疫情爆發(fā)后，隨著全國(guó)累計(jì)確診病例的增加，其診療方案也在不斷更新中。自1 月23 日中醫(yī)辨證論治被首次寫入第三版診療方案，后續(xù)方案均延續(xù)并不斷完善了中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了以“清肺排毒湯”為代表的系列推薦湯劑，應(yīng)用于臨床各期各證型的治療，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫(yī)對(duì)“新冠肺炎”的認(rèn)識(shí)

1.1 濕邪為患

《素問(wèn)·刺法論》云：五疫之至，皆向染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似……，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣。[1]依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床特征，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為新冠肺炎屬于“疫病”的范疇，它是一類以廣泛的傳染性和流行性為主要特征的疾病。陳言將疫分為“風(fēng)、溫、燥、寒、濕”[2]五種。仝小林[3]認(rèn)為屬于寒濕疫，鄭文科[4]認(rèn)為屬于濕毒疫。無(wú)論哪種均強(qiáng)調(diào)了疫癘濕邪氣致病。蘇穎等[5]基于中醫(yī)五運(yùn)六氣理論，結(jié)合武漢地處長(zhǎng)江，雨量充沛且發(fā)病前數(shù)日陰雨綿綿，均傾向于新冠肺炎因濕邪而致病這一觀點(diǎn)。

1.2 病位在脾肺

新冠肺炎的典型癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力和少數(shù)胃腸道表現(xiàn)為主。病位首先在肺，外感濕邪疫癘之氣，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)陽(yáng)被遏，正邪交爭(zhēng)則見(jiàn)發(fā)熱。肺氣閉郁，宣降失司則致氣機(jī)阻滯，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；肺的通調(diào)水道功能也因此受累，肺不布津則水飲停聚，痰濕內(nèi)生，損及中焦脾胃，脾為濕邪困阻則脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)；脾不生清，氣化無(wú)權(quán)，更加重了濕阻中焦，母病及子，而肺臟也受累，加重咳嗽之癥。脾失健運(yùn)、脾氣脾陽(yáng)虧虛，則臨床見(jiàn)乏力、納呆、腹脹便溏等消化道癥狀。綜合來(lái)看，此病病位在肺脾二臟，治療當(dāng)以肺脾同治。

2 新冠肺炎與脾的緊密聯(lián)系

譚文杰[6]等經(jīng)過(guò)對(duì)來(lái)自不同地域醫(yī)院的近千份樣本進(jìn)行分析，以探討病毒在人體各個(gè)組織之間的生物分布，以及呼吸道飛沫以外的潛在傳播情況。結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有7 例患者的呼吸道和糞便或血液樣本中同時(shí)檢測(cè)出了病毒，在兩名無(wú)腹瀉患者的糞便樣本中測(cè)出活病毒。陳旻湖[7]等通過(guò)對(duì)1099 例的病例分析，發(fā)現(xiàn)分別有5.6%和3.8%的患者出現(xiàn)惡心嘔吐和腹瀉，這都說(shuō)明了新冠肺炎除了有典型的消化系統(tǒng)癥狀，也極大可能經(jīng)消化道傳播。這一結(jié)果與中醫(yī)學(xué)將新冠肺炎與脾胃緊密相關(guān)的觀點(diǎn)不謀而合。

外感濕邪疫癘之氣或飲食失當(dāng)，均致脾氣受損，則脾運(yùn)失健，一則致水濕內(nèi)生，濕聚成飲，飲停成痰，痰阻中焦，氣機(jī)不暢，而致肺氣不利，宣降失司，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽，由于脾氣散精功能難以實(shí)現(xiàn)，水飲痰濕多久居中焦，故新冠肺炎多以干咳為主，另一方面這類屬陰邪的病理物質(zhì)又易損傷脾陽(yáng)，終致脾虛、氣阻、濕困三者互為因果，成為惡性循環(huán)；二則脾氣虧虛，水谷精微運(yùn)化失司，可見(jiàn)到不典型的確診患者以乏力氣短、納差、腹脹便溏等消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)；脾胃氣虛日久，陰津不能上達(dá)，以致虛火浮越，則會(huì)導(dǎo)致反復(fù)低熱的發(fā)生，這也是新冠肺炎恢復(fù)期的主要癥狀之一；三則新冠肺炎雖然首先責(zé)之于肺，由于子病及母，肺病必然導(dǎo)致脾??；又脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，治痰之法其標(biāo)在肺而其本在脾；四則脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天之本充足，正氣存內(nèi)，方能御邪外出，使疾病得以痊愈。重視脾胃功能，這對(duì)新冠肺炎早期的預(yù)防及疾病后期的康復(fù)具有重要意義。

3 從脾論治的四個(gè)方面

3.1 濕邪作祟，祛邪為要

《素問(wèn)·咳論》云：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。[1]武漢屬亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候，常年雨水充沛，具有夏季酷熱、冬季寒冷的特點(diǎn)，此次發(fā)病主要以濕邪為患，成“濕毒疫或寒濕疫，由于感受強(qiáng)烈的疫癘濕氣，皮毛先受之，內(nèi)合于肺臟，從而引發(fā)一系列肺系疾患；若此時(shí)飲食不當(dāng)，內(nèi)傷脾胃，使中焦運(yùn)化失權(quán)，則全身津液的輸布和代謝異常，脾氣不能散精，肺無(wú)法正常發(fā)揮宣發(fā)肅降的功能，則致水飲停聚，痰濕內(nèi)生；濕邪又最易傷及脾陽(yáng)，如此往復(fù)，則脾愈虛而濕愈盛。《第七版診療方案》[8]中，其輕型中包含寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證，普通型包括濕毒郁肺證及寒濕阻肺證，四種證型中均提到濕，而濕邪最忌盲目清熱，盲目補(bǔ)益，應(yīng)當(dāng)以化濕為首要目的。故在治療中要緊抓這一核心病理因素，尤其疾病早期，為避免濕邪久居，恐其入里化熱，傷及陰分，形成危重癥之候，因此驅(qū)濕為第一要義。而濕邪又最易傷及脾臟，致濕邪困脾、脾虛濕滯最終損害脾陽(yáng)。即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。臨床上可以將健脾作為化濕的主要手段，即以健脾除濕為主，佐少許芳香化濕、淡滲利濕等辛苦微溫之品，如白術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭等。脾臟得以正常運(yùn)化水谷，脾氣散精的功能恢復(fù)，則濕易漸去矣。

3.2 培土生金，脾肺同治

咳嗽為本病的主要癥狀之一，病位責(zé)之于肺?！端貑?wèn)·咳論》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。[1]63 又云：此皆聚于胃，關(guān)于肺[1]63 這一觀點(diǎn)將高度該概括了咳嗽的病因病機(jī)，認(rèn)為咳嗽與肺胃關(guān)系最為密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：咳嗽的發(fā)生，與五臟六腑均有關(guān)系，而又與肺脾二臟聯(lián)系最為緊密。其標(biāo)在肺，其本在脾。一是脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，脾肺二臟在水液代謝方面具有相當(dāng)緊密的聯(lián)系；二是從五行關(guān)系上來(lái)講，肺屬金，脾屬土，土生金，脾為肺之母，母病及子或子病及母，肺脾二臟可互相為?。蝗鞘痔幏谓?jīng)的循行與脾胃也緊密相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下落大腸，還尋胃口，上膈屬肺。”[9]以上都說(shuō)明了脾肺二臟在生理及病理上的聯(lián)系。故治肺之法，必求其母，以健脾化濕，培土生金，肺氣才能得以發(fā)揮其正常的宣發(fā)肅降功能。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中也提出咳嗽的“治之之法，不在于肺，而在于脾?！盵10]因此我們?cè)谥委熞钥人詾橹饕Y狀的新冠肺炎患者時(shí)，從脾論治是十分重要和必要的。馮五金教授認(rèn)為治療的總體原則包括固護(hù)肺氣和養(yǎng)胃護(hù)胃?！胺螢閶膳K”，治宜輕宣，慎不可亂投苦泄，不可寒涼太過(guò)。常用藥物：薄荷、桔梗、蘇葉、藿香、柴胡[11]。

3.3 從脾論治，化源不絕

對(duì)于新冠肺炎的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多常規(guī)使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等等，這些均會(huì)對(duì)胃黏膜造成一定損害。故中醫(yī)治之之法，須要十分重視顧護(hù)脾胃，用藥時(shí)適當(dāng)增加保護(hù)胃黏膜之品，意在先安未受邪之地。[12]因其脾胃乃后天之本，氣血生化之源，一切水谷精微均要在脾胃才能得以運(yùn)化，若中焦受損，全身各個(gè)臟腑的功能均會(huì)受到影響。正如東垣所言：“脾胃一傷，百病由生。”[13]且中醫(yī)治病的機(jī)理在于鼓舞人體正氣外出抗邪，如果在治療時(shí)能夠盡早將健脾護(hù)胃這一大法貫穿始終，則五臟六腑之氣充養(yǎng)，器官功能正常運(yùn)行，機(jī)體各部整體協(xié)調(diào)，全身氣血流通，氣機(jī)順達(dá)，則能使正氣存內(nèi)，邪不可干。

3.4 謹(jǐn)守胃氣，內(nèi)存生機(jī)

不僅輕型或者普通型患者，新冠肺炎的危重型或恢復(fù)期，也當(dāng)將顧護(hù)脾胃作為治療核心?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽敢惶?，肺氣先絕?！盵13]肺氣是否能恢復(fù)期正常功能，依賴于脾氣的得失。又《醫(yī)門法律》曰：凡肺病有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。”[14]另外，中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)“治未病”的思想，故在早期的預(yù)防階段，我們需要做到適當(dāng)飲食，不盲目攝入高熱量高蛋白的飲食。尤其疫情期間大都居家隔離，容易暴飲暴食，這樣不僅不能提高自身免疫力以達(dá)到治未病的目的，反而會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰濕，困阻氣化。因此我們提倡清淡飲食，忌辛辣油膩、少吃生冷甜食等，使脾胃之樞紐功能正常運(yùn)行，方能有生機(jī)。

4 清肺排毒湯中的“治脾”思想

4.1 配伍特點(diǎn)

今年2 月國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》[15]中，明確清肺排毒湯適用于新冠肺炎確診患者各個(gè)證型的治療，后在第七版新冠肺炎診療方案中列入中醫(yī)臨床治療期首選，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者情況合理使用，清肺排毒湯在抗疫戰(zhàn)場(chǎng)中發(fā)揮作用，在臨床總有效率達(dá)90%以上。

清肺排毒湯處方：麻黃9g、炙甘草6g 杏仁9g、生石膏15-30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì) 辛6g、山 藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。全方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯及五苓散幾大經(jīng)典處方合方而成。其中白術(shù)、茯苓、桂枝健脾化飲，使脾氣得運(yùn)，方能升清降濁，以杜絕生痰之源；小柴胡湯中生姜、半夏和胃降逆、安中止嘔，加以陳皮理氣燥濕化痰，藿香醒脾化濕，共奏健脾、醒脾、運(yùn)脾之攻，即始終以顧護(hù)脾胃為第一要義。

4.2 調(diào)護(hù)方法

《通知》指出：“每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗”，這與《傷寒論》中桂枝湯的調(diào)護(hù)方法同理，方云：“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力?！盵16]這里更是體現(xiàn)了顧護(hù)脾胃之氣的思想。人有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。胃氣得生則能得以助藥力，以熱粥熱助辛性發(fā)汗藥的發(fā)散之力，從而使周身微汗出，氣機(jī)調(diào)達(dá)，血脈通暢，營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，外邪得以散去。