李書翰，周夢蝶，孔文霞

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

孔文霞老師為四川省名中醫(yī)，臨證三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥獨(dú)特，療效顯著，在診治消化系統(tǒng)疾病上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨侍診，現(xiàn)將孔老治療慢性非萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)整理如下。

慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis)是消化系統(tǒng)常見疾病，是指在各種致病因素作用下胃黏膜發(fā)生的慢性非萎縮性炎癥性病變，可伴有糜爛、膽汁反流[1]。本病病程長，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率也較高，目前由于本病的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)治療以保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力、抗酸或抑酸、抗Hp 治療、抗抑郁等治療為主，臨床上療效不顯著，停藥后癥狀易反復(fù)且藥物不良反應(yīng)多，部分CNAG 還會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁晕s性胃炎。中醫(yī)將此病歸屬于“胃脘痛、痞滿”，并通過對(duì)病因病機(jī)的分析，針對(duì)該病進(jìn)行辯證論治，對(duì)CNAG 的不同證型采取不同方藥，在CNAG 治療上取得了明確優(yōu)勢，不僅是癥狀的改善程度、發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)率，還是減少藥物的副作用上都有顯著的成果。

1 病因病機(jī)分析

1.1 脾胃虛弱是基礎(chǔ)

孔老認(rèn)為脾胃虛弱是發(fā)病的基礎(chǔ)，并貫穿疾病的始終。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”[2]指出：五臟六腑、四肢百水谷骸皆賴脾胃運(yùn)化所養(yǎng)，若脾胃損傷，臟腑、肢體失于濡養(yǎng)，則會(huì)發(fā)病。《脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！盵3]因此，脾胃功能是否強(qiáng)健是疾病發(fā)病的內(nèi)在因素，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。其次，外邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，脾胃氣機(jī)受阻致功能失調(diào)而發(fā)?。伙嬍巢还?jié)蘊(yùn)結(jié)痰濕，郁而生熱，致脾胃氣機(jī)不暢，功能失調(diào)而發(fā)??；情志失調(diào)，肝氣郁滯，侵犯脾胃，致脾胃氣機(jī)阻滯而發(fā)病，正如李東垣所言：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷?！盵3]因此，慢性非萎縮性胃炎的患者大多都有脾胃虛弱的表現(xiàn)，且胃喜潤惡燥，更賴陰液的濡潤，故患病易成燥熱之害，胃中津液多受損；而脾喜燥惡濕，得陽氣則運(yùn)化健旺，故患病多生痰飲水濕，水濕既成，又反困脾，故又致脾氣不升，脾陽不振。疾病的發(fā)生可因胃陰損傷，胃失濡養(yǎng)，日久及脾，可致脾氣虧虛，亦或患者脾氣本虧，脾虛及胃，終至脾胃氣陰俱損。故孔老認(rèn)為治療應(yīng)時(shí)刻注意固護(hù)脾胃，補(bǔ)益氣陰?，F(xiàn)代研究表明慢性非萎縮性胃炎有一定的遺傳因素，臨床上大多數(shù)就診患者都有慢性胃炎的家族史，且逐漸年輕化。

1.2 氣機(jī)是關(guān)鍵

氣機(jī)失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵。脾胃虧虛，土虛木乘，肝氣犯胃，致脾胃升降功能失調(diào)，或是木旺乘土，均可致氣機(jī)阻滯不暢而發(fā)病，故臨床上CNAG 多見肝郁脾虛、肝胃不和等證。氣機(jī)不暢，脾不升清，不能運(yùn)化水谷精微，則出現(xiàn)食欲減退、脘腹脹滿、大便稀溏、倦怠乏力等，不能運(yùn)化水濕，則產(chǎn)生痰、飲、濕等病理產(chǎn)物；胃失于和降，胃氣上逆，則出現(xiàn)噯氣頻頻、惡心嘔吐、呃逆等，若胃氣壅滯，還可出現(xiàn)胃脘疼痛、大便秘結(jié)等。且氣機(jī)郁滯日久，可郁而化火；還可致血行不暢，從而產(chǎn)生血瘀?！端貑栣屃x》曰：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之而主升，火金因之而右降?！敝赋銎⑽浮稗D(zhuǎn)樞”的重要性。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也強(qiáng)調(diào)了脾及胃的生理功能及特性：“脾宜升則健，胃宜降則和。可見，氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑才能得以充養(yǎng)，維持正常的生理活動(dòng)。因此，孔老在用藥上常佐以舒暢氣機(jī)的藥，隨證加減，常常能收獲良好的療效。

2 組方用藥特點(diǎn)

葉天士云：“凡醒胃必制肝”，孔老以健脾、調(diào)暢氣機(jī)為基本治法，以“四逆散”組方作為基礎(chǔ)，方中柴胡升陽，疏肝透邪，白芍養(yǎng)血斂陰，二者合用為調(diào)肝常用組合；孔老將原方枳實(shí)改成枳殼，行氣除脹之功更甚，與柴胡一升一降，舒暢氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。此病脾胃虛弱為內(nèi)因，故孔老臨床常合四君子湯加減，人參以黃芪(黨參)替換，白術(shù)換炒白術(shù)增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾的作用；若胃脘脹滿明顯，加萊菔子、陳皮、薤白、建曲等行氣消脹；若中焦?jié)駸彷^甚，則加黃芩、半枝蓮、黃連等清熱利濕；若口苦，黃芩改用龍膽草瀉肝膽火；若一身困重，疲乏無力，口異味者，加蒼術(shù)、廣藿香、豆蔻、佩蘭等化濕醒脾之藥；若伴失眠，則茯苓改用茯神，加合歡皮、遠(yuǎn)志、益智仁等安神藥；若大便不爽，肛門墜脹者，加白頭翁等；若呃逆不止，加柿蒂；若胃喜熱怕冷，加高良姜、生姜、炮姜等；若反酸較重，加瓦楞子、海螵蛸等制酸；若口淡無味，飲食欠佳者，加雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽等消食開胃；若咽部異物感明顯者，加威靈仙；若大便秘結(jié)，無規(guī)律者，加火麻仁或少許酒大黃等通便；若伴有感冒癥狀，可加蟬蛻、白芷、薄荷等散寒清熱；若疼痛明顯，且病程較長者，孔老認(rèn)為此為久病入絡(luò)，瘀滯不通，加延胡索、郁金等活血止痛。從臨床藥理上來講，柴胡對(duì)胃黏膜損傷有保護(hù)作用；枳殼對(duì)胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)；芍藥可改善胃黏膜缺血；黃芩具有抗炎作用；廣藿香可增強(qiáng)胃酸分泌、提高胃蛋白酶、胰淀粉酶活性，對(duì)腸屏障功能有保護(hù)作用；萊菔子可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力；生姜有止吐、保護(hù)胃黏膜作用，還可預(yù)防口腔潰瘍。

3 病案分享

3.1 病案一

患者，女，48 歲，2019 年6 月11 日初診?；颊叻磸?fù)胃脘不適1 年余，于綿陽市中醫(yī)院行電子胃鏡檢查示：胃竇炎，經(jīng)西醫(yī)治療無好轉(zhuǎn)，遂于孔老處就診。癥見：胃脘不適，不痛，進(jìn)食及情緒激動(dòng)后脹滿明顯，納可，口干不苦，口異味較重，偶有反酸，無呃逆、嘔吐等，二便正常，舌紅，苔黃稍膩，精神欠佳，時(shí)感疲乏。辯證屬脾虛氣滯夾濕熱證，治以理氣健脾，清熱利濕。處方：柴胡5g、枳殼15g、炒白芍15g、甘草6g、萊菔子25g、黃芩18g、半枝蓮20g、茯苓15g、黃芪20g、蒼術(shù)10g、瓦楞子25g、廣藿香15g、豆蔻15g、建曲20g、薤白20g，4 劑水煎服，三日兩劑，每日三次，每次150mL，并囑患者忌生冷、辛辣、油膩之品，注意營養(yǎng)均衡，加強(qiáng)鍛煉，保持心情愉悅。

2019 年6 月18 日二診，藥后胃脘不適較前減輕，但進(jìn)食及情緒激動(dòng)后仍有脹滿，口異味好轉(zhuǎn)，反酸基本消失，精神有所改善，辯證仍與初診相同，處方：柴胡5g、枳殼15g、炒白芍15g、甘草6g、萊菔子25g、黃芩15g、半枝蓮15g、茯苓15g、黃芪20g、蒼術(shù)10g、廣藿香15g、豆蔻15g、建曲20g、薤白20g、郁金15g，仍予4 劑，煎服法同初診。

2019 年6 月25 日三診，癥狀基本改善，同前法加減治療2 周，2019 年7 月2 日，患者訴胃脘脹滿、口干、口異味等癥狀基本消失，精神可，飲食、睡眠、二便均正常，囑患者仍要堅(jiān)持忌口2 月，保持情志舒暢，不適隨診。

3.2 病案二

患者，男，32 歲，2020 年3 月10 日初診。患者口苦口干伴咽部異物感2 月余，于綿陽市中醫(yī)院行電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，口服西藥癥狀無緩解，于孔老處就診。癥見：進(jìn)食后胃偶有燒灼感，納欠佳，口淡無味，口干口苦，有反酸，咽部異物感，無呃逆、嘔吐等，二便正常，舌淡紅，苔白膩，精神可。辯證屬肝郁脾虛證，治以健脾疏肝。處方：柴胡5g、枳殼15g、炒白芍15g、甘草6g、海螵蛸20g、龍膽草5g、黃連6g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、瓦楞子25g、建曲20g、薤白20g、焦山楂20g、雞內(nèi)金20g，石斛20g、麥冬20g，威靈仙10g，4劑水煎服，三日兩劑，每日三次，每次150mL，并交代飲食禁忌，囑心情舒暢。

2020 年3 月17 日二診，藥后胃燒灼感明顯緩解，口干改善，晨起仍有口苦，咽部異物感有所減輕，舌苔較前好轉(zhuǎn)，飲食可，辯證仍與初診相同，處方：柴胡5g、枳殼15g、炒白芍15g、甘草6g、海螵蛸20g、龍膽草5g、黃連6g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、瓦楞子25g、建曲20g、薤白20g、石斛20g，仍予4 劑，煎服法同初診。

2020 年3 月24 日三診，癥狀基本改善，同前法加減繼續(xù)治療1 周，2020 年3 月31 日，患者訴胃燒灼感、口干、口苦等癥狀基本消失，精神可，飲食、睡眠、二便均正常，囑患者仍要堅(jiān)持忌口2 月，保持情志舒暢，不適隨診。

隨著現(xiàn)在社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，工作和學(xué)習(xí)常使我們不能規(guī)律飲食，而胃腸道疾病多與飲食不節(jié)相關(guān)，因此良好的飲食習(xí)慣是治療胃腸疾病的首要；且在現(xiàn)在社會(huì)，情志因素對(duì)疾病的影響越來越凸顯，臨床上就診的患者中多有情志失調(diào)，或焦慮或暴躁或抑郁，思慮過多則傷脾，致脾胃失調(diào)，氣機(jī)不暢，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，影響脾胃功能；暴怒易傷肝，致肝火上炎，也可致肝氣郁結(jié)，木旺乘土，從而也影響脾胃的運(yùn)化，所以在臨床上診療過程中要重視對(duì)患者的情緒引導(dǎo)；可能會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。在治療上，我們要四診合參，辨證論治，方隨法出，法從證立，靈活多變，充分發(fā)揮中醫(yī)“標(biāo)本同治”的優(yōu)勢，既要緩解患者的主要癥狀，又要從根本上治療這個(gè)疾病，這樣治療效果才能達(dá)到預(yù)期。在跟隨孔老的這段日子里，不僅學(xué)習(xí)了孔老的醫(yī)術(shù)，還從她身上學(xué)到了如何與患者溝通交流，讓患者了解自己疾病的同時(shí)，也讓患者對(duì)脾胃方面的疾病有了正確的認(rèn)知，患者在就診過程中，也得到極大的滿足。我認(rèn)為這對(duì)成為一名合格的中醫(yī)是很必要的。優(yōu)秀的中醫(yī)就是要將理論付諸于實(shí)踐，又從實(shí)踐中拓展理論。