趙博，李嘉偉，龐學(xué)明

(杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州)

0 引言

腦卒中是最常見的神經(jīng)科疾病之一，在中國40 歲以上人群的患病率達(dá)2%，并且成為首位致死的疾病[1]。除了運(yùn)動及語言功能障礙外，卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI)也是常見的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低患者的生存時間，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。相關(guān)危險因素可增加輕度認(rèn)知功能障礙甚至癡呆的發(fā)生風(fēng)險，包括老齡化、教育程度、梗死面積及部位、腦白質(zhì)病變及高血壓、高血脂、糖尿病等[2-4]。多個觀察性研究己證實(shí)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行早期干預(yù)在一定程度上可降低輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆的發(fā)病率。因此，如何早期識別卒中后認(rèn)知障礙，從而早期干預(yù)，減少PSCI 的發(fā)生顯得十分重要，故本文對卒中后認(rèn)知障礙的早期評估方法進(jìn)行綜述。

1 量表

量表是評定認(rèn)知功能障礙最常用的方法，所選擇的檢測量表應(yīng)該涵蓋卒中后可能累及的認(rèn)知區(qū)域，以便正確評定患者的認(rèn)知功能。目前常用的卒中后認(rèn)知功能評定量表有簡易智能狀態(tài)檢查表(Mini-mental State Examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知功能評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、日 常 活 動 能 力 量 表(Activity of Daily Living Scale，ADL)、卒中患者智能狀態(tài)檢查表(the stroke unit mental status examination，SUMSE)、神 經(jīng) 行 為 認(rèn) 知 狀 態(tài) 檢查(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗(yàn)(Loewenstein occupational therapy cognition assessm entbattery，LOTCA)等。

1.1 簡易智能狀態(tài)檢查

MMSE 作為應(yīng)用廣泛的認(rèn)知障礙篩查工具，已被翻譯成多種語言版本[5]。該量表共19 項(xiàng)條目，分為兩個部分：第一部分僅需要言語回答，包括時間定向、 地點(diǎn)定向、 即刻記憶、短時記憶、注意力和計算力5 項(xiàng)條目，最高分21 分。第二部分主要測試語言及視空間結(jié)構(gòu)能力，主要包含命名、復(fù)述、聽力理解、閱讀理解、書寫及結(jié)構(gòu)模仿6 項(xiàng)條目，最高分9 分。量表總分為30 分，文盲＞17 分，小學(xué)(教育年限≤6 年)＞20 分，初中及以上 (教育年限＞6 年)＞24 分為正常，否則為認(rèn)知功能缺損。該量表信度、 效度均良好，與已有評定量表，如韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)具有較好的關(guān)聯(lián)效度?？傊?，MMSE 耗時較短、操作簡便，易推廣，已成為輔助臨床工作者篩查認(rèn)知障礙的常用方法。但MMSE也存在局限性，由于其涵蓋的認(rèn)知范疇不夠全面，因此對輕度認(rèn)知障礙的識別度和敏感性較低[6]。

1.2 蒙特利爾認(rèn)知功能評估

MoCA 包含8 個認(rèn)知領(lǐng)域，分別為記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、時間定向力和地點(diǎn)定向力等。原版測試結(jié)果顯示，將篩選分界值定為26 分時，MoCA 對于輕度認(rèn)知障礙和輕度癡呆患者的靈敏度較好，分別為90%和100%，對于健康老人的特異性較高，為87%，得分越低說明認(rèn)知受損越嚴(yán)重，隨后研究探索了較低MoCA 分界值，Trzepacz等[7]以299 例輕度認(rèn)知障礙、100 例癡呆患者以及219 例健康老人為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)，將17 作為輕度認(rèn)知障礙和癡呆之間的界限有較高的靈敏度，為92.3%。MoCA 量表容易理解，可操作性強(qiáng)，耗時短，對輕度認(rèn)知障礙的檢出率遠(yuǎn)大于MMSE，而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用MMSE 和MoCA 量表對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)使用MMSE 或MoCA 量表[8]。

1.3 日?；顒幽芰α勘?/h3>

ADL 是通過評估被試者在現(xiàn)實(shí)生活中的執(zhí)行能力來衡量其功能狀態(tài)的一種測量工具，最初的版本由兩部分組成，軀體生活自理量表 (Physical Self maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)，PSMS 包括上廁所、 進(jìn)食、 穿衣、 梳洗、 行走、 洗澡6項(xiàng)，IADL 包括打電話、 購物、 備餐、 做家務(wù)、 洗衣、 使用交通工具、 服藥和自理錢財8 項(xiàng)。ADL 有多個評分標(biāo)準(zhǔn)，例如Lawton 和Brody 的1969 年版僅分為兩個等級，完全獨(dú)立完成或部分依賴計1 分，部分完成或完全依賴計0 分，得分越高說明功能狀態(tài)越佳。后續(xù)研究者將評分進(jìn)行量化，其中4 級評定法最常用：單項(xiàng)目1 分正常，2-4 分為功能下降?？偡执笥?6 分有不同程度的功能下降，最高56 分。ADL 具體易懂，方便操作，耗時較短，此外，評分標(biāo)準(zhǔn)為四點(diǎn)記分法，方便量化記錄和數(shù)據(jù)分析，該量表是通過對日常生活能力的評估來反映其功能狀態(tài)，而日常生活功能易受多種因素的影響，比如年齡、視聽覺或運(yùn)動功能障礙、軀體疾病、情緒低落等，因此對ADL 的解釋應(yīng)該謹(jǐn)慎[9]。

1.4 神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查

NCSE 是Kiernan 等于1983 年綜合HDS、MMSE 等量表的優(yōu)缺點(diǎn)編制而成，并經(jīng)1988 年、1995 年兩次修訂，中文版NCSE 量表由香港麥理浩康復(fù)中心作業(yè)治療室推出，可用于床邊評定認(rèn)知功能，使用該量表進(jìn)行測試時可分為兩個步驟：甄別及定量的等級測試，即一旦甄別合格該測驗(yàn)可不需繼續(xù)；若不合格，該測試可據(jù)患者的應(yīng)對情況進(jìn)行評分從而定量?？蓹z測意識情況、定向能力、注意力、語言能力、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶力、計算能力、推理判斷能力等9 個項(xiàng)目。除記憶外，其余項(xiàng)目分別有甄別題及測試題。以上測試項(xiàng)目分反應(yīng)一般狀況的意識能力、定向能力、注意力及反應(yīng)認(rèn)知狀況的理解能力、復(fù)述能力、命名能力、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶力、計算能力、類似性、判斷能力兩個部分。正常人檢測需時約5min，對有認(rèn)知障礙的患者約需10-20min。測試最終結(jié)果通過圖表展示，不僅容易解釋結(jié)果，還可為診斷提供大量信息。以各亞項(xiàng)得分表明各認(rèn)知領(lǐng)域受損情況，是一個省時、可靠的第二代認(rèn)知功能篩查量表，尤其適用于器質(zhì)性腦損傷患者的篩選和康復(fù)評定[10]。

1.5 腦卒中患者智能狀態(tài)檢查表

SUMSE 是1989 年Hajek 等編制的專門針對腦卒中患者的認(rèn)知檢查量表，共29 個問題，由13 個分測試組成，可對定向力、言語瞬時記憶、視覺瞬時記憶、聽 覺瞬時記憶、臨摹、注意集中力、一般知識、近期記憶、遠(yuǎn)期記憶、推理/判斷/觀察力、行為實(shí)踐及語言進(jìn)行評估，一次檢查約需時20min，簡短易行，可在床邊進(jìn)行。國內(nèi)經(jīng)臨床檢測SUMSE 重測一致性較好[11]。SUMSE 與MMSE 的相關(guān)系數(shù)分別為0.808，認(rèn)為其信度、效度高，能進(jìn)行主要認(rèn)知區(qū)域功能，評估，是一種較好的腦卒中患者認(rèn)知功能評定量表，可用于腦卒中后認(rèn)知功能測評。

1.6 洛文斯頓作業(yè)療法用認(rèn)知評定成套測驗(yàn)

LOTCA 是由以色列耶路撒冷Loewenstein 康復(fù)醫(yī)院積累多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，于1989 年正式發(fā)表，1998 年由中國康復(fù)研究中心引入國內(nèi)，包括4 個方面20 項(xiàng)，4 個方面是定向、知覺、視運(yùn)動組織和思維運(yùn)作，20 項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)滿分可得4或5 分。該方法較嚴(yán)謹(jǐn)，可充分反映腦的認(rèn)知功能，最先用于腦損傷后患者認(rèn)知能力的評定，以后擴(kuò)展應(yīng)用到具有認(rèn)知障礙的腦性疾病患者的認(rèn)知功能測評，臨床反映良好。檢查費(fèi)時約30min 左右。測評可根據(jù)需要分幾次進(jìn)行，完成全套測試后，可了解患者在定向、視失認(rèn)、命名障礙、 空間失認(rèn)、失用、單側(cè)忽略、視空間組織推理能力、顏色失認(rèn)、失寫、思維運(yùn)作、注意力等領(lǐng)域的認(rèn)知能力。腦血管意外患者與正常人檢測結(jié)果有顯著性差異，顯示LOTCA 成套測驗(yàn)?zāi)茌^敏感準(zhǔn)確地篩查出腦血管病患者的認(rèn)知功能障礙，表明其信度、效度良好[12]。其優(yōu)點(diǎn)在于檢查內(nèi)容比較全面，特別是檢查中備有較多的參考圖片，供失語癥患者回答時選用，盡可能排除語言表達(dá)障礙對檢查結(jié)果的干擾或影響，使檢查結(jié)果更客觀、可靠。LOTCA 檢查操作簡單，患者易接受，是臨床康復(fù)中對認(rèn)知障礙很有價值的評價方法，值得推廣應(yīng)用。

2 血液學(xué)標(biāo)記物

佳佳等[13]研究表明血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平不僅增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，還可導(dǎo)致卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。潘庭榮等[14]研究表明，各型腦卒中患者血管性認(rèn)知障礙與血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、腦源性神經(jīng)生長因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)呈顯著正相關(guān)，隨著血管性認(rèn)知障礙程度加重，其含量顯著升高，血管性認(rèn)知障礙與血清BDNF 蛋白存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著血管性認(rèn)知障礙加重，其含量水平越低。高水平的血清促甲狀腺素水平可以增加血管性癡呆發(fā)生的風(fēng)險。血漿皮質(zhì)醇水平升高與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降有關(guān)[15]。翟瑞雪等[16]研究表明，血管性認(rèn)知損害非癡呆患者血清膽紅素濃度下降，與認(rèn)知功能成正相關(guān)，血漿纖維蛋白原濃度升高，與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。此外，與血管性認(rèn)知功能損害有關(guān)的血液學(xué)標(biāo)記物還有血漿、血漿β-淀粉樣蛋白(β-amyloid protein)、血漿tau 蛋白、血清胰島素、血漿熱休克蛋白(heat shock protein，HSP70)。還有研究表明，血清S100β 蛋白可作為腦梗死早期腦損害的生化指標(biāo)之一，尤其腦梗死合并非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者[17]。

3 腦電圖

立偉[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著阿爾茨海默病患者病程的延長，其腦電圖δ 節(jié)律、θ 節(jié)律表現(xiàn)逐漸明顯，δ 波、θ 波與MMSE評分、MoCA、ADL 評分呈負(fù)相關(guān)性。腦電圖改變程度越嚴(yán)重，認(rèn)知功能、日常生活能力也隨之降低。因此，在阿爾茨海默病的診斷中應(yīng)用腦電圖檢查，能夠提高疾病早期診斷率。相關(guān)研究顯示：阿爾茨海默病患者常規(guī)腦電圖表現(xiàn)是α 和β 波活動減弱，δ 和θ 波活動增強(qiáng)，腦電波與患者認(rèn)知功能損害間的關(guān)系較大，計算某頻段功率與總功率的比例能反映出神經(jīng)功能，也能將個體因素對腦電波功率影響消除掉[18]。

4 DTI 及 DKI

研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)患者在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙之前已有腦組織微結(jié)構(gòu)的改變。磁共振擴(kuò)散峰度成像 (diffusion kurtosis imaging，DKI )作為擴(kuò)散張量成像 ( Diffusion Tensor Imaging，DTI)的延伸和擴(kuò)展，可早期測量Va D 患者腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性和復(fù)雜性。DTI 是基于生物組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動的一種無創(chuàng)性功能磁共振技術(shù)，可反映活體組織微觀結(jié)構(gòu)的情況，評估組織結(jié)構(gòu)的完整性。DTI的主要參數(shù)包括各向異性分?jǐn)?shù) ( FA)、平均擴(kuò)散系數(shù) ( MD)。破壞纖維束方向性和組織完整性的疾病均可顯示出F A 值降低及MD 值升高，因此DTI 能用于常規(guī)磁共振難以發(fā)現(xiàn)的腦白質(zhì)功能異常，這些功能異常與認(rèn)知障礙密切相關(guān)。

DKI 是一項(xiàng)描繪組織內(nèi)非高斯分布水分子擴(kuò)散的磁共振新技術(shù)，也是DTI 的延伸和擴(kuò)展，不受方向的限制，克服了DTI 的缺陷，解決了神經(jīng)纖維交叉問題，更好地反映腦組織結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性，檢測腦白質(zhì)纖維的微結(jié)構(gòu)信息。周樹虎等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)下缺血性VaD 組的雙側(cè)下額枕束、雙側(cè)扣帶束、胼胝體膝部FA 值較正常組下降。支楠等[20]通過比較測量血管性癡呆、認(rèn)知障礙、正常組的MD 值，表示差異有顯著性。

總之，目前對于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評價標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床漏診率高。因此，尋找一套規(guī)范、準(zhǔn)確、易行的篩查手段，便于卒中后抑郁的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，具有重要的臨床意義。