萬鴻，高凌云

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科,重慶)

0 引言

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括三種臨床類型：不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)及急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)，后兩者統(tǒng)稱為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國從2005 年至今AMI 的死亡率迅速上升，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2016 年城市AMI 死亡率為0.059%，農(nóng)村為0.075%[2]。盡管國外在過去的幾十年里冠心病的死亡率一直在下降，但是它仍然占據(jù)35 歲以上的死亡人口的三分之一，并且根據(jù)Sanchis-Gomar F 等[3]的數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)發(fā)展中國家冠心病死亡率將繼續(xù)上升。隨著人們生活水平的改善，越來越多的人群選擇進(jìn)入高原地區(qū)(海拔500～1000 米以上)，為了加強(qiáng)對高原地區(qū)ACS 的防治，本文主要從藏漢族發(fā)病率、血脂水平、糖代謝等方面進(jìn)行綜述，希望對高原地區(qū)ACS 患者的臨床治療及干預(yù)提供一定的依據(jù)。

1 高原藏、漢族ACS 的對比

尚正錄等[4]對青海省海拔2260 米以上的200 例合并糖尿病的ACS 患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與漢族人群相比較而言，高原地區(qū)藏族人群ACS 平均發(fā)病年齡、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及血尿酸(UA)水平都明顯升高，盡管血高尿酸血癥增加了ACS 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但HDL-C 可能為ACS 患者提供了一種保護(hù)。另一項(xiàng)對青海省西寧市(平均海拔2261 米)藏族與漢族冠心病的對照研究發(fā)現(xiàn)漢族人群冠心病的危險(xiǎn)因素(除血脂危險(xiǎn)因素外，高血壓、高血脂、 糖尿病、 吸煙)的比例均較藏族高，而漢族冠心病家族史的比例較藏族低；藏族組患者低密度脂蛋白膽固醇、UA 均低于漢族組，HDL-C 無民族差異，但高總膽紅素(TBIL)較高；并指出生化指標(biāo)的差異性在國內(nèi)外研究結(jié)果中存在爭議，提示我們家族史以及TBIL 對藏族冠心病的影響較大[5]。陳仕迅等[6]的調(diào)查也顯示在冠心病患者的發(fā)病年齡、HDL-C 及UA 等方面，藏族組較漢族組高，但關(guān)于冠心病其它危險(xiǎn)因素(肥胖、高脂血癥、高血壓病、糖尿病等)的比較藏漢族人群之間無明顯差異。關(guān)于上述冠心病藏漢族對比研究結(jié)果的不一致，我們推測可能是因?yàn)檠芯康奶禺愋?，各個(gè)研究的選取對象以及地理位置、生活習(xí)慣以及擁有的遺傳性等不同導(dǎo)致了地方性的差異。盡管HDL-C可以保護(hù)血管有效地預(yù)防ACS 的發(fā)生，但西藏藏族冠心病的總患病率(9.56%)并無降低，反而相比全國總患病率(6.46%)高[6,7]。這可能與生活方式(食物和運(yùn)動程度、吸毒等)有關(guān)，比如海洋生物中大量的某種脂肪酸可以防止動脈粥樣硬化，加強(qiáng)鍛煉可以有效預(yù)防肥胖并降低心血管疾病的發(fā)生率，吸毒會促進(jìn)動脈粥樣硬化等，另外還與地域和自然環(huán)境有關(guān)，比如高原低氧低壓環(huán)境以及氣候差異可能誘發(fā)ACS；另外基因頻率改變、缺失或插入都對心臟疾病有不可忽視的影響，比如ACE DD 型基因可以引起心肌梗死危險(xiǎn)增加、Ⅱ型則相反[8]。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 血脂異常

關(guān)于高原與血脂異常的關(guān)系迄今為止尚未得到統(tǒng)一的結(jié)論，大多數(shù)研究認(rèn)為高原和血脂異常有關(guān)，王增武等[9]對新疆、西藏地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)高原與TC、TG、LDL-C 水平升高有關(guān)。血漿脂質(zhì)異常容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，或許它也可以導(dǎo)致高原ACS 發(fā)病年齡提前。根據(jù)目前有關(guān)高原ACS患者的研究發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)多數(shù)ACS 患者存在血脂異常，也門高海拔地區(qū)ACS 患者高脂血癥和冠心病病史、并發(fā)癥和死亡率明顯高于低海拔地區(qū)患者，且高海拔地區(qū)ACS 患者平均年齡較小，該研究表明高海拔可能是ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10]。但阿拉貢山區(qū)的年齡調(diào)查結(jié)果與也門不同，其2010 年至2016 年(海拔500 米至3404 米)之間山地救援的心臟病患者(42%為ACS)數(shù)據(jù)顯示患者年齡(60±8)歲呈上升趨勢，較所有搶救患者的年齡大，其患者年齡上升是可能是由于近年來人們的預(yù)期壽命得到延長和空閑時(shí)間增加，徒步旅行成為最受歡迎的健身方式，年齡增大也是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素，暴露在高原地區(qū)則發(fā)生ACS 的幾率大大提升[11]。

2.2 血栓形成

現(xiàn)有相關(guān)研究表明高原環(huán)境與血栓形成、血液高凝狀態(tài)以及纖維蛋白原的升高明顯相關(guān)[12]。高原的低壓低氧環(huán)境可引起血小板的高聚集性，進(jìn)而誘導(dǎo)血栓形成，使高海拔居民患血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13]。Alper Ahmet Taha 等[14]對ACS 患者高原與海平面的平均血小板體積(MPV)和血小板計(jì)數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)ACS 患者M(jìn)PV 顯著升高(反映血小板聚集性活性增強(qiáng))，據(jù)此推測高原環(huán)境可能促進(jìn)ACS 患者血栓形成，并且血小板活性增加可能使ACS 患者的血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.3 糖代謝異常

在中等海拔地區(qū)(平均海拔350 米到6975 米不等的多山地區(qū))ACS 非糖尿病患者中，62%有糖代謝異常[15]。沙特阿拉伯高原地區(qū)的對照研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中有49.3%被診斷為STEMI，21.7%的患者患有NSTEMI，29.1%的患者患有不穩(wěn)定性心絞痛；非糖尿病組冠心病患者的死亡率顯著低于糖尿病組(1%比6.4%)；相比非糖尿病組，伴有AMI 的糖尿病組合并肥胖和高血壓比率明顯增加，且糖尿病組住院結(jié)局更差[16]。糖代謝異常與高原ACS 的關(guān)系大致可歸納為：糖代謝異常是高原ACS 患者的主要危險(xiǎn)因素，而高原ACS 是糖尿病常見心臟并發(fā)癥[17]。

3 ACS 患者高原暴露是否存在一個(gè)安全的海拔高度

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，在海拔2500 米以下的高度，環(huán)境條件與商用飛機(jī)相似，可以認(rèn)為是安全的；另外，在海平面運(yùn)動試驗(yàn)陰性、血壓控制良好、沒有肺部疾病的無癥狀或輕微癥狀的穩(wěn)定型冠心病患者可以上升到3500 米，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)最小[18]。Messerli-Burgy 等[19]發(fā)現(xiàn)海拔3564 米的AMI 患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。盡管多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者在海拔3000～3500 米的高度運(yùn)動能力足夠高的時(shí)候，風(fēng)險(xiǎn)只有很小的增加，但我們?nèi)匀唤ㄗh患者在發(fā)生ACS 后，不應(yīng)立即前往高海拔地區(qū)[20]?？紤]到少數(shù)研究結(jié)果的異質(zhì)性，我們不可能制定一個(gè)具體的海拔界限值，在這個(gè)海拔界限下對于穩(wěn)定性冠心病患者來說是完全安全的(目前尚關(guān)于冠心病患者的研究)，并且高海拔環(huán)境暴露可能無法預(yù)測和決定ACS 或惡化的心絞痛癥狀[21]。

4 高原ACS 的治療與預(yù)防

2019 ACS 指南建議ACS 需抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)脂等綜合治療[1]。針對高原ACS 患者，現(xiàn)有文獻(xiàn)提示：低分子肝素治療高原老年ACS 時(shí)療程延長至10～14 天則可以在保證出血風(fēng)險(xiǎn)不增加的同時(shí)有效減少心臟并發(fā)癥的發(fā)生[22]。且在高原非 ST 段抬高性心肌梗死的治療中應(yīng)用半劑量的替羅非班(初始5μg·kg 靜注，后以 0.075μg/(kg·min)的劑量維持靜脈泵入)達(dá)到的效果更佳，藥物的安全性更高[23]。另外，為了對高原ACS 患者進(jìn)行有效的預(yù)防，針對可能存在的一系列危險(xiǎn)因素(糖尿病、肥胖、吸煙、心肌梗死、心律紊亂和高血壓等)的滑雪者，如果海拔從中等水平(2000～3000 米)變化到高海拔阿爾卑斯山，由于氧分壓降低，建議對有危險(xiǎn)因素的滑雪者預(yù)先進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)的評估[24]。

5 小結(jié)

綜上所述，本文從民族差異、血栓形成、血脂、血糖、治療等方面總結(jié)了高原ACS 的特點(diǎn)。高原是ACS 患者血栓形成、糖代謝異常、血脂異常的危險(xiǎn)因素，且生活在高原的藏、漢族之間也存在差異。在ACS 患者的臨床治療中，低分子肝素可考慮延長使用療程，對高原非ST 段抬高性心肌梗死可考慮半劑量替羅非班使用。臨床研究者還需觀察高原ACS 患者自身的特異性影響以及現(xiàn)有研究未提及到的高原ACS 特點(diǎn)。關(guān)于高原ACS 特點(diǎn)，還需要大規(guī)模長期隨訪的研究來進(jìn)一步探討與總結(jié)。