肖瑤，周季家，陳丹

(四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧)

0 引言

近年來(lái)，隨著電子設(shè)備等視屏終端的廣泛使用，其發(fā)病率逐年上漲，已成為傷害人類視力健康的常見(jiàn)眼科疾病，干眼受到眼科界的廣泛關(guān)注與重視[1]，其中瞼板腺功能障礙(MGD)與干眼的關(guān)系十分緊密，是導(dǎo)致干眼癥發(fā)生的主要因素之一[2-3]。瞼板腺功能障礙(MGD)眼部常表現(xiàn)出視疲勞、干澀感、灼傷感、刺激感、異物感[4]，其是由于瞼板腺(MG)發(fā)生了病變，閉阻了MG 導(dǎo)管開口導(dǎo)致瞼脂分泌量和質(zhì)產(chǎn)生了變化，進(jìn)一步使淚膜發(fā)生了異常，所以才會(huì)出現(xiàn)上述的眼部不適刺激癥狀[5-6]。Jie Y[7]等研究表明，在40 歲以上成年人中就有21 %的人患有MGD 相關(guān)性干眼癥DED(Dry eye disease，DED)。目前，強(qiáng)脈沖光(Intense pulsed light，IPL)作為治療MGD 相關(guān)性DED的一項(xiàng)新技術(shù)，其主要是通過(guò)氦燈產(chǎn)生高功率的非相關(guān)寬譜光，該技術(shù)對(duì)于診治MGD 具有無(wú)創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)[8-9]。本文研究綜述IPL 干預(yù)治療MGD 相關(guān)性DED 的研究現(xiàn)狀，為IPL 診治MGD 相關(guān)性DED 的機(jī)理研究提供思路和方法。

1 單純強(qiáng)脈沖光

強(qiáng)脈沖光(IPL)治療MGD 相關(guān)性DED 是一種相對(duì)較新的治療方法，IPL 在皮膚科有著悠久的歷史，經(jīng)常被用來(lái)治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張和酒渣鼻引起的紅斑[10]。利用IPL 發(fā)射器中的過(guò)濾器，閃光燈發(fā)出的廣譜光可以被氧合血紅蛋白選擇性地吸收[11]。光能轉(zhuǎn)化為熱能，導(dǎo)致細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)消融，尤其是治療面部皮脂腺異常的效果時(shí)更明顯，這種選擇性光熱分解過(guò)程是IPL 治療干眼的機(jī)制之一[12-13]，基于上述理論P(yáng)reeya K.Gupta[14]等納入 MGD 患者100 例(200 只眼)，采用多中心隊(duì)列研究，得出實(shí)驗(yàn)結(jié)果患者接受了4 次IPL 治療后眼瞼邊緣水腫評(píng)分(平均0.3，范-1.5～0)、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分(平均-0.7 分；范圍-2.5～0 分)、瞼緣血管性評(píng)分(平均-1.2分；范圍-2.5～0 分)、瞼板腺粘度( 平均-1.1 分；范圍-3～0分)、OSDI 評(píng) 分( 平 均-9.6 分)，P 值 均＜0.001。油 流 評(píng) 分顯著增加(平均-0.9，范圍-0.5～2)和TBUT(平均3.4 秒，范圍-2～7)，均為P＜0.001。眼壓和視力均無(wú)明顯變化。無(wú)眼部不良反應(yīng)。該實(shí)驗(yàn)說(shuō)明IPL 對(duì)于MGD 性相關(guān)DED 是一種可行、安全的干預(yù)方式Craig.J.P.[15]等將MGD 確診者28 人46 眼納入實(shí)驗(yàn)研究。28 名參與者接受了IPL 治療(E＞Eye，E-Swin，法國(guó))，在基線(BL)評(píng)估后1、15 和45 天，均A 眼接受IPL，B眼(另一眼)接受安慰劑。每次就診時(shí)將脂層分級(jí)(LLG)、無(wú)創(chuàng)性淚裂時(shí)間(NIBUT)、淚液蒸發(fā)率(TER)、淚河高度(TMH)和主觀癥狀(SPEED)與BL 和對(duì)照值進(jìn)行比較。結(jié)果顯示從BL 到實(shí)驗(yàn)45 天，A 眼LLG 顯著改善(P＜0.001)，但B 眼較基線無(wú)改善(P=0.714)，82 的A 眼至少改善了一次LLG。A 組術(shù)后45 天NIBUT 也有改善(P＜0.001)，而B 組眼改善幅度較小(P=0.056)，45 天時(shí)A 組NIBUT 明顯長(zhǎng)于對(duì)照眼(14.1±9.8s vs 8.6±8.2s，P＜0.001)。在任何一次就診中，A 組的TER 與B眼相比沒(méi)有不同。雙眼TMH 與BL 無(wú)明顯變化(P＞0.05)。視覺(jué)類比癥狀在A 組中從BL 有所提高(P=0.015)，但B 組眼沒(méi)有改善(P=0.245)，86%的參與者注意到第45 天時(shí)，A 眼的癥狀明顯減輕了。該實(shí)驗(yàn)提示IPL 顯示出治療MGD 的潛力，提高了淚膜質(zhì)量，并減輕了干眼的癥狀。Yue Y[16]等進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究，其中包括35 名MGD 患者。其中一組(IPL 組，n=18)接受IPL 治療，另一組(對(duì)照組，n=17)進(jìn)行眼瞼衛(wèi)生治療，療程為3 個(gè)月。所有患者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中均接受人工淚液。觀察實(shí)驗(yàn)前后相關(guān)眼表指標(biāo)(眼表疾病指數(shù)OSDI；淚膜破裂時(shí)間TBUT；Schirmer 1 試驗(yàn)；角膜染色；結(jié)膜染色)、MG 功能、MG 大體形態(tài)、MG 微觀形態(tài)。評(píng)價(jià)癥狀積分變化與其他指標(biāo)(MG 功能、MG 形態(tài)指標(biāo)相關(guān)眼表)變化的關(guān)系。該實(shí)驗(yàn)表示干預(yù)前IPL 組與對(duì)照組OSDI、TBUT、MG 功能指標(biāo)、MG 形態(tài)指標(biāo)、糖化血紅蛋白質(zhì)量均有改善(均P＜0.05)。其結(jié)論提示IPL 治療可改善患者的癥狀評(píng)分、相關(guān)眼表指標(biāo)、MG 功能、MG 大體結(jié)構(gòu)及眼瞼衛(wèi)生狀況。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明單純的IPL可通過(guò)光熱效應(yīng)可減輕MGD 患者癥狀，及糾正DED 的相關(guān)指標(biāo)。

2 強(qiáng)脈沖聯(lián)合瞼板腺按摩(表達(dá))

MG 按摩主要通過(guò)機(jī)械作用促進(jìn)瞼板腺分泌物的排除，緩解瞼板腺口阻塞，改善MGD 患者癥狀[17]，同時(shí)IPL 可通過(guò)光熱效應(yīng)對(duì)瞼脂有軟化作用，亦能促進(jìn)瞼脂的排出[18]。基于上述發(fā)現(xiàn)Arita，R.[19]等在日本3 個(gè)研究中心進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，納入難治性MGD 患者31 例(62 只眼)。女性：17例，男性：14 例，平均年齡47.6±16.8 歲。每3 周接受4 至8次IPL-MGX(IPL 聯(lián)合MG 按摩)治療。治療后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括患者眼干癥評(píng)估問(wèn)卷、淚液膜破裂時(shí)間和由淚液干涉法確定的干涉條紋圖案、并使用裂隙燈顯微鏡評(píng)估眼瞼邊緣異常、淚膜熒光素破裂時(shí)間、角膜、結(jié)膜熒光素染色(CFS)、瞼板等級(jí)以及MG 形態(tài)。通過(guò)不進(jìn)行麻醉的Schirmer 試驗(yàn)測(cè)量的淚水產(chǎn)生。結(jié)果表明治療后患者的標(biāo)準(zhǔn)眼干燥度評(píng)分(P＜0.001)，淚膜無(wú)創(chuàng)破裂分泌時(shí)間(P＜0.001)和干涉條紋圖(P＜0.001)的測(cè)定較實(shí)驗(yàn)前明顯好轉(zhuǎn)，74%的概率體現(xiàn)出干涉條紋從1 種脂質(zhì)不足的特征恢復(fù)到正常的轉(zhuǎn)變。治療前后眼瞼邊緣異常評(píng)分P＜0.001，熒光素破裂時(shí)間P＜0.001 和CFS 也顯著改善P=0.002，而MG 形態(tài)和 Schirmer 測(cè)試值實(shí)驗(yàn)治療前后未見(jiàn)明顯改變。Albietz.J.M.[20]進(jìn)行的前瞻性研究，26 名 MGD 患者(32只眼)，在實(shí)驗(yàn)開始、及實(shí)驗(yàn)開始后的第2、第6 周進(jìn)行雙眼治療，干預(yù)方式采用MG 按摩合并IPL。在實(shí)驗(yàn)開始、及實(shí)驗(yàn)后第4、第8 周和第12 周對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估依據(jù)為：眼表疾病指數(shù)[OSDI]、眼舒適指數(shù)[OCI]、每日使用潤(rùn)滑油、撕裂時(shí)間和眼表染色。僅在實(shí)驗(yàn)開始和第8 周進(jìn)行淚液分泌、淚液滲透壓、炎性淚液免疫測(cè)定、角膜感覺(jué)、MG 分泌物質(zhì)量和表達(dá)能力、球結(jié)膜、角膜緣和眼瞼緣發(fā)紅、眼瞼緣細(xì)菌拭子培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。結(jié)果顯示第8 周MG 表達(dá)率(P=0.002)、瞼板質(zhì)量(P=0.006)、淚裂時(shí)間(P=0.002)、角膜染色(P=0.001)、瞼緣紅腫明顯改善球部發(fā)紅(P=0.001)、球部發(fā)紅(P=0.05)和邊緣發(fā)紅(P=0.001)。癥狀調(diào)查結(jié)果，眼瞼邊緣細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)，SchirmerI 試驗(yàn)，淚液滲透壓，角膜敏感性和每日l(shuí) 次使用情況沒(méi)有變化。在第12 周，癥狀(OSDI P=0.025；OCI P=0.003)、淚液破裂時(shí)間(P=0.001) 和角膜染色(P=0.001) 有明顯改善。治療無(wú)不良反應(yīng)。結(jié)論表明干眼的癥狀和臨床體征接受IPL 聯(lián)合MG 表達(dá)后可得到明顯改善，其中還包括瞼板腺分泌質(zhì)量及其瞼板腺的表達(dá)和眼表炎癥[21]，且診治效果是累積的，診治效果可持續(xù)保持六周。Dell SJ[22]在一項(xiàng)在研究中，納入確證MGD 中度到重度病員40 人。主要納入標(biāo)準(zhǔn)包括至少兩項(xiàng)與雙眼DED(干眼癥)相容的指標(biāo)：淚裂時(shí)間(TBUT)、MG 評(píng)分(MGS)、角膜熒光素染色(CFS)、標(biāo)準(zhǔn)患者眼干評(píng)定量表(SPEED)和淚膜滲透壓(TFO)。入選的患者每接受1 次診治后間隔3 周再進(jìn)行下1 次，共4 次。治療方式采用在臉部和鼻部使用10-15 個(gè)脈沖的IPL，并在上眼瞼和下眼瞼采用MGX 的治療方法。在實(shí)驗(yàn)開始、實(shí)驗(yàn)后第9、12、15 周測(cè)定TBUT、MGS、CFS、SPEED、TFO 和脂質(zhì)層厚度(LLT)。由于該研究中用于TBUT 測(cè)量的染色方法不同，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)每個(gè)部位的TBUT 和CFS 分別進(jìn)行了分析。從BL 到末次隨訪，整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中與DED 相符合的臨床表現(xiàn)從3.3±0.1 個(gè)降低到1.4±0.1 個(gè)。TBUT 分別提高了+93(n=38，P＜0.0001)和+425(n=42，P＜0.0001)。SPEED、MGS 和CF 分別提高了55(n=80，P＜0.0001)、36(n=80，P＜0.0001)和58(n=38，P＜0.0001)。在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)20 只異常升高的眼中，改善了7(n=20，P＜0.005)。LLT 未見(jiàn)變化(n=38，P=0.88)。IPL 聯(lián)合MGX 可減少的受試者DED癥狀和體征。上述實(shí)驗(yàn)中除LLT 外，其他檢測(cè)結(jié)果在治療15周后均有明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持了IPL+MGX 在治療中到重度MGD 患者的DED 癥狀和體征方面的療效?？偨Y(jié)以上臨床試驗(yàn)可知強(qiáng)脈沖光治療聯(lián)合瞼板腺功能按摩治療MGD 患者的效果較為理想，且不良反應(yīng)較少[23]，為治療MGD 提供了一種新思路。

3 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合藥物

MGD 是由于患者淚液脂質(zhì)層的缺乏，臨床上常常建議患者補(bǔ)充含有脂質(zhì)的人工淚液[24]，對(duì)于中重度 MGD 患者一般推薦沖擊治療即短期內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素，當(dāng)癥狀緩解后再使用非甾體類抗炎藥[25]。 張寶東[26]等在確診MG 性干眼病患里選取50 人(100 只眼)，A 組25 人(50 只眼)B 組25 人(50 只眼)兩組均進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)的干預(yù)措施(熱敷、瞼板腺按摩及清潔瞼緣)。A 組的干預(yù)方式為IPL；B 組使用滴眼液(聚乙二醇)滴眼4 次/d，時(shí)間為4 周。分別于未進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù)后1 周、2 周、3 周和4 周觀察瞼板腺功能、干眼各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的變化以及主觀癥狀。觀察組和對(duì)照組在分別使用強(qiáng)脈沖激光、人工淚液治療，實(shí)驗(yàn)1 周后在主觀癥狀、SIT、TBUT 及 CFS 方面均較前有所好轉(zhuǎn)。總結(jié)以上結(jié)果表明強(qiáng)脈沖激光和人工淚液治療在減輕主觀癥狀、延長(zhǎng) TBUT 方面均有良好的效果，其中強(qiáng)脈沖激光觀察組隊(duì) MGD 性干眼的臨床效果優(yōu)于人工淚液。Gao YF 等[27]納入82 例 DED 伴發(fā)MGD 患者分為兩組。A 組干預(yù)方式為 IPL，B 組利用妥布霉素/地塞米松加溫敷。分別于實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)開始1 周及1 個(gè)月后評(píng)價(jià)眼表疾病指數(shù)(OSDI)、淚裂時(shí)間(TBUT)、角膜熒光素染色(CFS)、瞼板可表達(dá)性(MGE)、瞼板質(zhì)量、腺體脫落及淚液細(xì)胞因子水平。結(jié)果：A 組TBUT 較高(P=0.035)，1 月后MGE 評(píng)分低于B 組(P=0.001)。實(shí)驗(yàn)后1 周A 組與B 組對(duì)比，A 組中白細(xì)胞介素(IL)-17A 和IL-1β 水平的變化較低(P=0.05，P=0.005)。結(jié)論：在為期一個(gè)月的治療期內(nèi)，IPL 治療較妥布霉素/地塞米松加熱敷治療能更好地改善MGD 相關(guān)性DED 患者TBUT 和MGE，下調(diào)淚液IL-17A 和IL-1β 水平。總結(jié)上述IPL治療MGD 相關(guān)性DED 較人工淚液及抗炎藥物效果更佳，能更好的緩解MGD 患者相關(guān)的臨床癥狀。

4 優(yōu)化脈沖光

2004 年革命性的優(yōu)化脈沖技術(shù)( optimal pulse technology，OPT)被推出[28]，OPT 是指整個(gè)脈沖輸出光譜從在開始發(fā)射到結(jié)束的過(guò)程中能量穩(wěn)定一致不衰減[21]，呈“跺形”而非傳統(tǒng)的“峰形”的出現(xiàn)代表著 IPL 新技術(shù)的來(lái)臨[29]。近年來(lái)，運(yùn)用 OPT 作為最新一代IPL 診治MGD 相關(guān)性DED，與傳統(tǒng)的強(qiáng)脈沖光(IPL)相對(duì)比更具有安全、方便、穩(wěn)定等明顯優(yōu)勢(shì)[30]。Ruan F[31]等收集 MGD 患者46 人，于31～85 歲之間，使用M22 發(fā)射的OPT 治療1 個(gè)月(共3 次)，完成1 療程后使用干眼儀觀察患者淚裂時(shí)間、脂質(zhì)層、淚河高度情況、瞼板腺情況的變化。采用t 檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示患者治療后淚河高度與實(shí)驗(yàn)前對(duì)比增高明顯，淚膜破裂時(shí)間較前延長(zhǎng)，脂質(zhì)層情況較前好轉(zhuǎn)，效率高達(dá)93.48%，瞼板腺閉塞情況明顯好轉(zhuǎn)，效率達(dá)84.78%以上。其結(jié)論提示M22OPT 在治療MGD 導(dǎo)致的干眼有較好的效果，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生，是較安全有用的干預(yù)診治方式。吳東升[32]等將40 位MGD 實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分成兩組：第1 組使用OPT 進(jìn)行干預(yù)，第2 組利用傳統(tǒng)熱敷按摩的干預(yù)方法。于實(shí)驗(yàn)開始前、實(shí)驗(yàn)開始后1 月、2 月評(píng)估非侵入淚裂時(shí)間(NITBUT)、非侵入淚河高度(NITMH)、MG 缺失(MGP)、眼表疾病評(píng)分指數(shù)(OSDI)、標(biāo)準(zhǔn)干眼癥評(píng)估問(wèn)卷(SPEED)、淚膜脂質(zhì)層厚度測(cè)量(LLT)及最佳矯正視力、非接觸眼壓、不良事件發(fā)生率的變化情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為：第1 組(OPT)，上述各項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第2組(傳統(tǒng)熱敷按摩)，指標(biāo)在實(shí)驗(yàn)后1 月、實(shí)驗(yàn)后2 月均較治療前有好狀，但其余各項(xiàng)指標(biāo)較前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在實(shí)驗(yàn)后2 月MG 分泌功能較實(shí)驗(yàn)前異常無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wu Y[33]等對(duì)62 人(124 眼)MGD 相關(guān)性干眼癥(DED)患者進(jìn)行IPL治療。將這62 人隨機(jī)分成兩組，分別采用不同的IPL 模式作為干預(yù)措施。第一組采用“最佳脈沖技術(shù)”(OPT)治療(n=29)，連續(xù)治療3 次(10-14J/cm2)，每次間隔3 周。另一組用“強(qiáng)脈沖光”(IPL) 治療(n=33)，分別在第1、15、45、75 天接受4 次治療(9～13J/cm2)。分別于實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)后1、3 月檢查眼表疾病指數(shù)(OSDI)、熒光素破裂時(shí)間(FTBUT)、首次和平均無(wú)創(chuàng)性角膜曲率撕裂時(shí)間(NIKBUT)、Schirmer I 試驗(yàn)、結(jié)膜充血、角膜熒光染色(CFS)、淚液半月板高度(TMH)、MG 分泌量和脫落情況。結(jié)果IPL 診療后1 月、3 月，兩組DED 相關(guān)癥狀和體征較前均有明顯好轉(zhuǎn)。但與IPL 組相比，OPTT 組MG 分泌物透明度(P=0.001)、產(chǎn)生透明或混濁液體分泌物的MG 數(shù)目(P＜0.001)、下瞼MG 分泌總分(P＜0.001)、上瞼(P＜0.001)和下瞼邊緣積分(P=0.013)、第一次NIKBUT(P=0.009) 和FTBUT(P=0.006)均有明顯改善。結(jié)論IPL 治療MGD 具有重要的臨床價(jià)值。在改善下眼瞼MG 功能和部分淚膜征象方面，OPT、IPL 治療優(yōu)于IRPL、IPL 治療?？偨Y(jié)以上臨床試驗(yàn)可知，OPT 對(duì)于治療MGD 效果理想，且有著安全、方便、穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合MGD 按摩等治療效果更甚。

5 總結(jié)

綜上，IPL 診治干預(yù)MGD 導(dǎo)致干眼癥療效顯著，并得到專家學(xué)者們認(rèn)可，且呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)，其中IPL 技術(shù)、MG按摩及藥物診治等對(duì) MGD 的患者均能取得良好的診治效果，特別是聯(lián)合使用時(shí)，干預(yù)效果甚佳。故在臨床上需要全面分析 MGD 患者病情并對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)措施，根據(jù) MGD患者的臨床癥狀結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇最合適、有效的治療方案，爭(zhēng)取從根本上盡可能減輕患者眼部的不適，改善相關(guān)干眼癥狀。另外，進(jìn)一步完善動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與已有的 IPL 治療MGD的臨床試驗(yàn)相結(jié)合，增強(qiáng)對(duì)瞼板腺功能障礙性相關(guān)干眼癥機(jī)理的認(rèn)識(shí)，合理設(shè)置實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，使實(shí)驗(yàn)研究更具科學(xué)性，同時(shí)建立明確的 IPL 治療瞼板腺功能障礙性相關(guān)干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一聯(lián)合治療模式，注重后期隨訪，并注重對(duì)患者的健康施教，觀察遠(yuǎn)期療效，發(fā)揮IPL 治療MGD 的優(yōu)勢(shì)，為瞼板腺功能障礙性干眼的治療拓展更廣闊的空間。