唐署峰，彭海濤，李 容，王文紅

（1.西雙版納州景洪市第一人民醫(yī)院，云南 景洪 666100；2.云南省第二人民醫(yī)院 云南 昆明 650021）

隨著基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提高和設(shè)備發(fā)展，能夠從事小兒手術(shù)的醫(yī)院亦逐漸增加，對(duì)麻醉醫(yī)師相關(guān)知識(shí)和技能要求也越來越高，包括對(duì)患兒術(shù)前評(píng)估、術(shù)中麻醉管理和術(shù)后恢復(fù)等。我院近年來采用全靜脈麻醉喉罩放置復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)取得了一些心得和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇2017年5月-2018年5月，年齡3～10歲（平均6.7歲），體重12.2～38kg（平均26.8kg），擇期小兒上肢手術(shù)120例，其中男68例，女52例； ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，合并單純的竇性心律不齊14例，偶發(fā)房性早搏6例，但無心臟器質(zhì)性病變，活動(dòng)后無自覺癥狀；術(shù)前均無呼吸道感染，肝腎功能正常。手術(shù)分類：尺橈骨骨折35例，尺骨鷹嘴骨折14例，肱骨內(nèi)外髁骨折29例，肱骨中上段骨折13例，上肢內(nèi)固定取出術(shù)29例。

二、麻醉方法和分組 1.麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁食：依據(jù)患兒進(jìn)食物品種類給予2～8h 禁食或禁飲時(shí)間（清飲料2h，母乳4h，牛奶和配方奶6，脂肪類固體食物8h）。入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，包括血壓心電圖及SpO2，進(jìn)行淺靜脈針留置，A 組和B 組：不配合的患兒給予七氟烷6%～8%面罩吸入，患兒意識(shí)消失后將七氟烷調(diào)至3%～4%維持吸入必要時(shí)輔助呼吸，然后再進(jìn)行淺靜脈針留置。2.麻醉方法與用藥 A 組：面罩給氧去氮，靜脈依次注射阿托品0.01mg/kg，瑞芬太尼（0.5～1）ug/kg、丙泊酚2.5mg/kg，維庫(kù)溴銨0.08mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。進(jìn)入全麻狀態(tài)后行喉罩放置術(shù)，檢查無漏氣且雙肺通氣一致后，膠布固定喉罩，開呼吸機(jī)控制通氣，調(diào)整通氣次數(shù)及通氣量，保持呼氣末CO2在35～45mmHg，吸入七氟烷濃度為2%，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚9～15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1，在B 超引導(dǎo)下以7#靜脈輸液頭皮針行患側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，回抽無血注入0.2%羅派卡因（0.3mL/kg），10min后將瑞芬太尼的泵入速度調(diào)至0.25μg·kg-1·min-1，七氟烷吸入濃度為1%，丙泊酚泵入速度不變，術(shù)中必要時(shí)給予注射維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前10min 停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，縫皮完畢時(shí)停止泵入瑞芬太尼。如手術(shù)時(shí)間短于1h 或術(shù)中追加過肌肉松馳劑，則蘇醒期給予阿托品和新斯的明拮抗。B組：麻醉誘導(dǎo)用藥與A 組一致，患兒進(jìn)入全麻狀態(tài)后行氣管插管術(shù)，聽診雙肺呼吸音一致后，膠布固定氣管導(dǎo)管，開呼吸機(jī)控制通氣，調(diào)整通氣次數(shù)及通氣量，保持呼氣末CO2在35～45mmHg，術(shù)中氣道吸入2%濃度七氟烷，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚9～15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1，間斷給予靜脈注射維庫(kù)溴銨0.04mg/kg。手術(shù)結(jié)束前10min 停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，縫皮完畢時(shí)停止泵入瑞芬太尼。蘇醒期用阿托品和新斯的明拮抗殘留肌肉松弛藥。術(shù)中2組患兒輸液速度和種類均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2014）》給予，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼吸情況變化并給予相應(yīng)處理。記錄術(shù)前（T0）、麻醉注入后喉罩置入或者氣管插管（T1）、切皮（T2）、術(shù)中最大刺激時(shí)（T3）、拔除氣管導(dǎo)管或者喉罩時(shí)（T4）上述各指標(biāo)的情況，記錄術(shù)中靜脈麻醉藥用量及不良反應(yīng)情況，麻醉恢復(fù)過程中記錄蘇醒時(shí)間及程度，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

結(jié) 果 一、2組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中2組患兒輸液種類相同，輸液速度和量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、BP，HR，SpO2，ECG 情況 A 組生命體征平穩(wěn)，與術(shù)前比較波動(dòng)小，而B 組比術(shù)前波動(dòng)大，特別是氣管插管時(shí)、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)、蘇醒后傷口疼痛刺激生命體征波動(dòng)更大。SpO2在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組各階段生命體征的變化

表2 3組各階段生命體征的變化

三、麻醉恢復(fù)情況和術(shù)中靜脈麻醉藥物的用量 A 組術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間明顯比B 組短，A 組約40%左右的病人術(shù)中自主呼吸恢復(fù)正常，且無躁動(dòng)，生命體征無變化；用藥量也明顯少（P＜0.01），且蘇醒期較平穩(wěn)，惡心嘔吐、喉痙攣、譫妄等不良反應(yīng)少，見表2。

討 論 隨著全麻喉罩放置技術(shù)的成熟，其應(yīng)用也越來越廣泛，在沒有禁忌癥的情況下，喉罩放置技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用方便、迅速、氣道維持容易。②無需喉鏡，與氣管插管比較，放置LMA 的難度小，成功率高。③對(duì)不需肌松的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，LMA 取代了面罩的作用。④建立氣道以便自主通氣和控制通氣。⑤LMA 的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢。⑥避免了氣管內(nèi)粘膜損傷。⑦在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA 比氣管內(nèi)插管所需的麻醉藥量也減少。⑧麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提高，置管時(shí)眼內(nèi)壓增高程度減少，麻醉恢復(fù)期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術(shù)后咽痛發(fā)生率亦降低[1]。而B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①定位精準(zhǔn)，B 超引導(dǎo)在區(qū)域阻滯中為穿刺和給藥提供了實(shí)時(shí)影像，減少了傳統(tǒng)盲探法臂叢神經(jīng)阻滯反復(fù)穿刺帶來的神經(jīng)和血管損傷。②精準(zhǔn)給藥，利用超聲顯像可直觀地分辨出神經(jīng)及周圍組織，并在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針準(zhǔn)確置于靶神經(jīng)旁，直觀的看到局麻藥物的擴(kuò)散，減少傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的給藥劑量。③效果優(yōu)良，由于定位精確，實(shí)施精準(zhǔn)給藥，極大提升了麻醉效果和患者的舒適度和滿意度。④擴(kuò)大了穿刺對(duì)象、提高了安全性，對(duì)于配合有困難的患者（特別是小兒）可以采取靜脈鎮(zhèn)靜后穿刺，且可有效的避免了氣胸和局麻藥毒性反應(yīng)等一系列的并發(fā)癥[2]。靜吸復(fù)合全麻氣管內(nèi)插管的缺點(diǎn)：氣管插管可能引起多種喉部并發(fā)癥，包括黏膜水腫、血腫、潰瘍、插管囊腫、接觸性肉芽腫、杓間區(qū)粘連、聲門下狹窄、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲帶麻痹等，小兒氣道因?yàn)闆]有發(fā)育成熟，有它特殊的解剖機(jī)構(gòu)，更易出現(xiàn)這些并發(fā)癥。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)也容易出現(xiàn)喉痙攣、嗆咳、甚至窒息這些并發(fā)癥。

綜上所述，靜脈全身麻醉喉罩置入復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于小兒上肢手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯：圍手術(shù)期生命體征更平穩(wěn)、蘇醒時(shí)間短、蘇醒期躁動(dòng)少、無譫妄、惡心嘔吐少、呼吸平穩(wěn)度高、喉痙攣少、術(shù)后氣道反應(yīng)少、術(shù)后傷口疼痛刺激輕、靜脈麻醉藥的用量更少、麻醉安全度高。有效的避免了單純靜吸復(fù)合麻醉氣管插管和的缺點(diǎn)。