張賀越，杜麗潔，2*

（1.山西醫(yī)科大學，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

2013 年底完成的我國60 萬人腦血管病流行病學抽樣調查報告顯示，腦卒中發(fā)病率逐年上升[1]。缺血性腦卒中發(fā)生率較高，約占85%[2]，誤吸是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，29%～80%的腦卒中后病人會發(fā)生吞咽障礙[3]，其中伴有誤吸的病人占1/3，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大死亡原因之一[4]，給人類健康帶來極大的危害。本研究以咽動態(tài)透視錄像造影檢 查（the video fluoroscopic study of swallowing,VFSS）作為判定誤吸的金標準[5]，分析康復期腦梗死病人中吞咽異常表現(xiàn)形式及其與誤吸的關系，尋找導致誤吸的病理、生理原因，探究安全、有效的護理措施，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月—2019 年5 月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院康復科收治的有吞咽障礙的康復期腦梗死病人184 例為研究對象，其中男141 例，女43例；年齡36～92（63.40±10.48）歲。病人入院后均行VFSS，根據(jù)檢查結果分為誤吸組與非誤吸組。納入標準：①經磁共振成像（MRI）檢查符合腦梗死的診斷；②有吞咽障礙的臨床癥狀；③病人意識狀態(tài)良好，可以配合完成VFSS；④知情同意。排除標準：①腦出血及其他神經系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、腦變性病、肌肉病變等；②意識障礙者；③重要臟器衰竭者；④有智力障礙或感覺性失語不能配合完成檢查者。

1.2 檢查方法 采用日本島津多功能數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)進行VFSS，檢查時病人坐于X 線機腳踏板上，頭頸部縱軸與踏板面垂直。正、側位觀察，囑病人以自然狀態(tài)依次口服5 mL、10 mL、15 mL、20 mL 含碘對比劑，出現(xiàn)誤吸立即停止檢查，利用透視錄像功能采集圖像，在工作站上慢速逐幀回放，觀察對比劑的走行路徑及吞咽器官的功能狀態(tài)。

1.3 判斷標準 誤吸：含碘對比劑經喉前庭進入聲門以下的氣道。隱匿性誤吸：對比劑進入聲門以下的氣道后1 min 內不發(fā)生咳嗽或其他不適癥狀。舌肌功能異常：包括舌肌將食團推送到咽部的力量減弱和舌腭連接不良。喉上抬啟動延遲：對比劑到達舌-下頜支交點處喉上抬仍未啟動。喉上抬幅度不足：吞咽過程中，舌骨上緣達最高點時仍低于下頜支下緣。喉上抬速度減慢：若吞咽反射啟動及喉上抬幅度正常，但仍可見對比劑進入喉前庭及氣道。環(huán)咽肌開放異常：包括環(huán)咽肌不開放和開放不全，前者為對比劑完全不能進入食管而殘留在咽部或全部進入氣道，后者對比劑可以進入食管，但環(huán)咽肌打開寬度低于正常吞咽狀態(tài)寬度的1/2。梨狀窩滯留：吞咽動作完成后，梨狀窩有食團殘留。會厭谿滯留：吞咽動作完成后，會厭谿有食團殘留。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人VFSS 檢查結果 本組病例中，發(fā)生誤吸者94 例，未發(fā)生誤吸者90 例。誤吸檢出率為51.1%，其中隱匿性誤吸49 例，占誤吸的52.1%。兩組間喉上抬啟動延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開放異常、梨狀窩滯留發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VFSS 檢查結果比較 單位：例（%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析結果 選擇單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：喉上抬啟動延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足、環(huán)咽肌開放異常是吞咽障礙病人誤吸的危險因素。見表2。

表2 多因素分析Logistic 回歸分析

Hosmer-Lemeshw 模型擬合指數(shù)P=0.635（＞0.05）,認為該模型擬合度較好。根據(jù)該方程的預測概率做ROC 曲線，曲線下面積（AUC）為0.802,P＜0.001,有統(tǒng)計學意義，95%CI（0.740，0.865）,說明該模型預測準確性良好。

3 討論

誤吸是腦卒中病人的常見并發(fā)癥之一，本研究以康復期腦梗死病人為研究對象，誤吸檢出率為51.1%，其中隱匿性誤吸占52.1%。有研究報道，1/3 吞咽障礙病人會發(fā)生誤吸[6]，腦卒中后隱匿性誤吸占28%～38%[7]。本研究結果高于上述研究結果，提示康復期腦梗死病人也存在發(fā)生隱匿性誤吸的風險，且誤吸發(fā)生率高，病人日常護理中應警惕誤吸發(fā)生。多因素分析結果顯示，環(huán)咽肌開放對誤吸的影響最大，是其獨立危險因素。李愛東等[8]研究表明，環(huán)咽肌功能障礙者極易發(fā)生誤吸，導致吸入性肺炎風險增加，證實了上述結論。環(huán)咽肌是咽與頸段食管之間壓力最大的部分[9]，呼吸道保護的同時，環(huán)咽肌需最大限度地開放方可使食物順利通過食管，環(huán)咽肌開放異常時食團進入食管受阻而滯留在梨狀窩，滯留量較多時，呼吸恢復后食團隨氣流進入喉室甚至氣道，或直接嘔出。環(huán)咽肌受喉返神經咽叢支配，當延髓梗死時，迷走神經受損，影響咽叢神經功能，導致環(huán)咽肌順應性下降[10]，影響環(huán)咽肌開放。本研究發(fā)現(xiàn)，誤吸組23 例環(huán)咽肌開放異常的病人中16 例病變部位在延髓背外側，提示延髓背外側梗死病人，需注意環(huán)咽肌的功能狀態(tài)。吞咽過程中及時和完全地喉閉合對于保護氣道十分重要[11]。本研究結果顯示，喉上抬啟動延遲、幅度不足、速度減慢是發(fā)生誤吸的危險因素。喉上抬啟動延遲時食團已到達喉口，而喉仍未上抬，食團便呈線樣經開放的喉口進入氣道。Power 等[12]研究支持該結論，認為健康人喉上抬發(fā)生早于食團到達舌骨下緣，是正常吞咽的一個特征，腦卒中后早期喉上抬會消失，且延遲越久，誤吸越嚴重。喉上抬幅度不足預示誤吸的風險，Steele 等[13]的Meta 分析顯示，喉上抬不足是誤吸的危險因素，喉閉合依賴舌骨上肌群及甲狀舌骨肌收縮，腦卒中后上述肌群力量減弱，導致喉口不完全閉合，增加誤吸的風險[14]。本組病例中，誤吸組26 例病人喉上抬啟動及喉上抬幅度均正常，但仍出現(xiàn)誤吸，通過VFSS 逐幀觀察發(fā)現(xiàn)喉上抬速度減慢，喉結構在一定時間內沒有上抬到足夠高度，此時食物已經進入未閉合的喉口，且喉上抬速度越慢，誤吸量越多。相關研究表明，喉上抬速度減慢是誤吸的獨立危險因素[15]，與本研究結果一致。本研究單因素分析顯示，兩組梨狀窩滯留發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但多因素Logistic 回歸分析顯示梨狀窩滯留無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是其他因素干擾或樣本量不足造成的。梨狀窩是咽縮肌的一部分，具有存儲和排空食團的作用，梨狀窩滯留說明咽縮肌無力或環(huán)咽肌開放異常，當梨狀窩殘留量超過其容積時，食物向前涌入氣道。本研究發(fā)現(xiàn),梨狀窩滯留病人中，在未行重復吞咽排空殘留物的情況下，再囑病人吞咽第2 口對比劑，有34 例病人出現(xiàn)誤吸，這一數(shù)據(jù)對臨床護理有指導意義[16]。綜合本研究結果，提出以下建議：①護理人員及病人家屬應對誤吸給予高度重視，強化護理人員培訓，規(guī)范日常護理操作，給病人家屬講解日常飲食注意事項。②注意清除氣道分泌物，誤吸病人多伴有咳嗽、咳痰情況，讓病人取側臥位，利于痰液排出，無法側臥位者，可行負壓吸痰，保持氣道通暢。③合理飲食及鼻飼護理，進食時盡可能取坐位，若不能取坐姿者，可采取軀干前傾30°仰臥位，單側吞咽功能受損時，將頭轉向患側，有助于健側咽腔擴大，減少咽部食物殘留。選擇半流質食物，推薦一口量為5～20 mL[17]。隱匿性誤吸病人或意識障礙者給予鼻飼，插入鼻飼管長度適當，2 周更換1 次胃管。④針對性地進行康復治療，環(huán)咽肌功能異常者采用球囊擴張術，治療效果明顯[18]；張口運動可增強舌骨上肌群力量[19]，適用于喉上抬異常者；梨狀窩滯留病人，每次吞咽食物后應空咽數(shù)次，將殘留食物排空后再進行下一次吞咽。⑤加強心理護理，使病人保持愉悅的心情，積極配合康復護理。

4 小結

喉上抬啟動延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足及環(huán)咽肌開放異常是引起誤吸的吞咽異常表現(xiàn)形式。VFSS 可以明確導致誤吸的病理生理學原因，為個體化康復護理提供依據(jù)。