秦 毅，沈紅五，徐秀群，顧冬梅，王晨慧，沈 忱，黃春霞

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇226001）

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展、人口老齡化日益嚴重、慢性病的發(fā)病率逐年上升，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”日益受到重視［1］。2018 年，我國連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《關(guān)于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》3 個文件，進一步明確并規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)診療行為，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為我國大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的全新方向。2019年2 月，國家衛(wèi)生健康委又下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護理”試點工作方案》[2]的通知，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的試點。病人安全是一切醫(yī)療、護理活動的根本目標，是衡量服務質(zhì)量的重要指標，這一指標同樣適用于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務?，F(xiàn)階段，許多發(fā)達國家非常重視醫(yī)療、護理風險的防范與管理工作，建立了較為完善的風險管理機制，保障病人安全目標的實現(xiàn)[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理”目前處于“先行先試”的初級階段，各家醫(yī)療單位開展的項目通常根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務能力和專業(yè)特色，缺少前期的調(diào)研，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的意義和風險間的博弈尚待觀察。本研究通過對綜合三級甲等醫(yī)院護理人員和服務對象兩個群體進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務能力、需求、認知程度等方面進行調(diào)查，評估、分析綜合三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員及護理服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的認知程度、需求及潛在服務風險等情況，為運用前饋機制有效規(guī)避該服務項目的風險，進一步穩(wěn)步、規(guī)范地推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理”提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南通大學附屬醫(yī)院工作5 年及以上的541 名護理人員和428 名服務對象。護理人員中，男3 人，女538 人；多數(shù)為20～40 歲的青壯年；其中123 人為?？谱o士。服務對象中，男118 人，女310 人；年齡21 歲～88 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究者在文獻回顧及查閱衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上自行設計調(diào)查問卷進行調(diào)查。①“互聯(lián)網(wǎng)+護理”護理人員調(diào)查問卷：共27 個條目[4]，由醫(yī)院護理人員填寫，用于調(diào)查醫(yī)院護理人員開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務現(xiàn)況。②服務對象“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務需求調(diào)查表：共26 個條目[5]，由“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務對象填寫，用于調(diào)查服務對象對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的需求情況。以上兩個調(diào)查問卷均邀請專家進行內(nèi)容效度（CVI）檢驗；通過預試驗進行問卷內(nèi)部一致性檢驗；后經(jīng)重復測量，結(jié)果均提示測評工具結(jié)構(gòu)合理，所得數(shù)據(jù)可靠。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前由研究者對調(diào)查者進行培訓，使用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象說明調(diào)查的目的、意義等，在征得其同意后發(fā)放問卷，調(diào)查對象以獨立、不記名方式填寫后研究人員當場收回整理。共發(fā)放問卷1 000 份，回收有效問卷969 份，有效回收率96.9%，其中護理人員541 份，護理服務對象428 份。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護理人員調(diào)查結(jié)果

2.1.1 護理人員一般資料（見表1）

表1 護理人員一般資料（n=541）

2.1.2 護理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的參與度

接受調(diào)查的541 人中，475 人（87.80%）表示愿意加入“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目，66 人（12.20%）表示不愿意加入“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目。

2.1.3 護理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的了解情況

接受調(diào)查的541 人中，47 人（8.69%）了解“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目，332 人（61.37%）了解一點“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目，162 人（29.94%）對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目完全不了解。

2.1.4 護理人員對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務路程的態(tài)度 接受調(diào)查的541 人中，366 人（67.65%）表示提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的路程越近越好，120 人（22.18%）表示提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的路程在10 km以內(nèi)可以接受，55 人（10.17%）表示路程多遠無所謂。

2.1.5 護理人員認為可承擔的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目（見表2）

表2 護理人員認為可承擔的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”項目（n=541）

2.1.6 護理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務風險認知狀 況（見表3）

表3 護理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務風險認知狀況（n=541）

2.2 服務對象調(diào)查結(jié)果

2.2.1 服務對象一般資料（見表4）

表4 服務對象一般資料（n=428）

2.2.2 服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的了解情況

接受調(diào)查的428 例服務對象中，59 例（13.79%）了解“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目，251 例（58.64%）了解一點“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目，118 例（27.57%）對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務項目完全不了解。

2.2.3 服務對象對現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務使用情況 接受調(diào)查的428 例服務對象中，191 例（44.63%）表示接受過醫(yī)療服務，67 例（15.65%）表示接受過答疑解惑服務，146 例（34.11%）表示接受過健康教育指導服務，24 例（5.61%）表示接受過其他護理服務。272 例（63.55%）認為出現(xiàn)安全風險應由當事人所在醫(yī)療機構(gòu)負責。

2.2.4 服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務存在的安全風險認知情況（見表5）

表5 服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務存在的安全風險認知情況（n=428）

2.2.5 服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務需求情況（見 表6）

表6 服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務需求情況（n=428）

3 討論

3.1 護理人員及服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務認知、需求及參與情況 ①護理人員及服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”項目參與意愿強烈，知曉度偏低。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員及服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”了解程度較低，提供或接受該項護理服務項目的人次尚少，可能與該措施處于試點階段有關(guān)，今后各級醫(yī)療單位在項目推行的同時應聯(lián)合宣傳部門，加強宣傳力度，提高知曉、參與的力度。②護理人員及服務對象在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”項目選擇上基本一致。服務對象更希望得到對高血壓、糖尿病等慢性病管理服務，而護理人員也選擇慢性病管理等風險較小的服務項目作為項目啟動初級階段的服務內(nèi)容。③護理人員及服務對象均關(guān)注“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務過程中存在的風險。如服務對象意外受傷、藥物反應、跌倒、變態(tài)反應、疾病并發(fā)癥等不可控因素，同時護患雙方均認為一旦發(fā)生意外，責任主體應為護理人員所在醫(yī)療單位。④護理人員更多地認為服務距離越短越好；服務對象希望護理人員通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理”為自己提供醫(yī)療服務及健康教育等；在費用支付方式上，護理人員認為費用應根據(jù)服務項目的技術(shù)難度決定，服務對象也認同。但在支付方式上多數(shù)病人希望可以直接醫(yī)保支付或醫(yī)保與自費相結(jié)合的形式支付，僅有1.17%的服務對象愿意全自費支付。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理”的安全管理 護士是與病人接觸最多的服務者，截至2016 年底我國注冊護士人數(shù)達350 萬人[6]，占全國醫(yī)務人員總數(shù)的40.5%，成為最關(guān)鍵、最具能動性的衛(wèi)生資源之一。護理服務對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的需求不可忽視[7]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務過程中遇到的問題，需要多維度的護理評估、護理方案制定及護理計劃實施來解決[8]。現(xiàn)階段，護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務的意愿較高，但多選擇操作少、技術(shù)難度低、風險小的慢性病管理項目，為管理者確定試行階段服務項目提供了參考。但研究也發(fā)現(xiàn)，仍有一部分服務對象選擇的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務相對較專業(yè)，包括專業(yè)管道維護、母嬰護理、康復功能鍛煉、造口護理等，對提供護理服務的醫(yī)護人員提出了較高要求，需要經(jīng)過專業(yè)培訓及考核才能完成。提供人性化、專業(yè)化、科學化的護理服務是優(yōu)質(zhì)護理服務的重要內(nèi)涵[9]，有研究建議在為病人提供診療方案時，量身定制康復食譜，開設康復訓練課程，積極開展疾病知識教育和用藥指導，制定適合每位病人的獨特的、最佳的治療和預防方案，提高服務的針對性[10]。“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務過程中，安全管理應予重視。國外研究指出，接受上門服務的病人中，13.0%經(jīng)歷過1 次醫(yī)療安全不良事件，20.0%～33.0% 經(jīng)歷過藥物問題或藥物不良反應［11］。醫(yī)療環(huán)境直接關(guān)系到醫(yī)療服務質(zhì)量與安全。孫肖瀟等［12］認為，上門醫(yī)療服務由于環(huán)境的特殊性，具有極大的未知性和差異性。長距離駕車、長時間等待公共交通、雨天路滑、不安全的環(huán)境、寵物等都會給提供上門服務的醫(yī)護人員的安全帶來威脅。管理者應該思考如何安排護理人員利用碎片化時間提供上門服務，節(jié)約時間，提高效率。借鑒美國Heal 應用軟件[13]，統(tǒng)一配備專車、先進工具箱、高級系統(tǒng)定位，提高醫(yī)護人員碎片化時間的利用率。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員擔心風險來自服務對象意外受傷、操作失誤、用藥錯誤等，63.55%服務對象認為出現(xiàn)安全風險應由當事人所在醫(yī)療機構(gòu)負責。針對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”現(xiàn)階段的服務主體及服務對象的特殊性，如何運用科學的管理理論進行評估、有效規(guī)避風險，保障服務對象與護理人員的安全，值得各級醫(yī)療單位及管理者探討。在費用方面，醫(yī)護人員更希望依據(jù)提供的技術(shù)難度收費，而56.07%服務對象希望通過醫(yī)保來支付，希望通過較低的費用享有專業(yè)的服務。據(jù)調(diào)查，目前已開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的單位缺乏統(tǒng)一的收費標準，多采取暫免費用、賒賬計費、自主定價等方式。我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本核算和分析，更偏向于物質(zhì)成本，較少考慮人力、管理、信息等因素，護理收費價格未考慮勞動力成本，收費較低，極有可能造成護理資源的浪費。因此，建立相應的醫(yī)療保障制度，制定統(tǒng)一、合理的收費標準，最大限度地滿足醫(yī)患雙方的利益，從而促進互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理的推廣，真正便捷、普惠大眾。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理”工作的開展應通過醫(yī)護聯(lián)合、物價、醫(yī)保、審計、紀監(jiān)、人社、民政、公安、保險等多部門配合，從政策制定、流程審批等方面實行統(tǒng)一備報、監(jiān)管，確保此項工作平穩(wěn)推進。本調(diào)查研究人群較為局限，只針對一家綜合三級甲等醫(yī)院病人和護理人員進行調(diào)查研究，研究結(jié)果較為片面。同時，調(diào)查內(nèi)容及統(tǒng)計方法較為簡單，以后將細化條目和內(nèi)容，增加互聯(lián)網(wǎng)+護理服務預約時間、服務方式、環(huán)境需求、人員培訓等，深入了解互聯(lián)網(wǎng)+護理服務在本地區(qū)開展情況。