周 嘉，孫有偉，王玉濤，孫 巖*

（1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東250021；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院）

下肢動脈硬化閉塞癥（atherosclerosis obliterans,ASO）是常見的血管外科疾病，臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行，嚴重者可出現(xiàn)缺血性靜息痛，并發(fā)潰瘍，甚至截肢。隨著血管外科診療技術的提升，創(chuàng)傷小、恢復快的腔內手術（endovascular surgery,EVS）發(fā)展迅猛，尤其是下肢動脈支架置入手術，療效確切，臨床應用廣泛。但支架內再狹窄（in-stent restenosis,ISR）等并發(fā)癥嚴重影響支架置入術的治療效果[1]。Buerger 運動可以利用重力和小腿肌肉泵的收縮作用，增加下肢遠端的血流灌注，改善肢體缺血情況[2-3]。本研究擬通過觀察Buerger 運動對股動脈支架置入病人患肢血流灌注的影響，為血管外科病人的護理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年6 月—2019 年6 月于山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科接受股動脈支架置入術的ASO 病人59 例（59 條肢體），采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。納入標準：①符合ASO的診斷標準[4]；②無精神疾病或其他嚴重并發(fā)癥；③溝通能力良好，能夠完成隨訪。排除標準：①合并糖尿病病人；②血栓閉塞性脈管炎病人；③既往接受截肢手術者；④合并惡性腫瘤者。脫落標準：①未能按指導完成訓練者；②自愿退出或失訪者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，入組病人均簽署知情同意書。兩組病人基線資料比較見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 手術方式 病人入院后完善下肢血管彩超等輔助檢查，排除手術禁忌證后，在局部浸潤麻醉下行股動脈支架置入術。

1.3 護理干預

1.3.1 對照組護理干預 病人采取常規(guī)護理干預措施及健康宣教。①運動指導：病人臥床期間指導家屬協(xié)助病人進行間歇性踝泵運動，促進下肢血液向心回流，降低深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率；指導病人進行上肢及健側下肢的功能鍛煉；病情允許的情況下，鼓勵病人盡早下地活動。②心理干預：術前向病人及家屬講解手術方式及必要性，術后主動與病人及家屬交流，取得病人的信任，盡可能地消除病人緊張、焦慮等心理影響。③飲食干預：指導家屬制定術后食譜，以易消化、少油膩的食材為主，注重飲食的營養(yǎng)均衡；指導病人少食多餐，盡可能減少胃腸道負擔，避免便秘等情況出現(xiàn)。上述干預措施于術前24 h 內實施，通知病人手術時間及術前交接時進行1 次，術后每天早、晚護理查房時各進行1 次，采用床旁宣教和微信群網絡宣教相結合的方式進行。在護理干預的同時進行健康宣教：向病人及家屬講解術后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物的重要性；指導病人規(guī)律服藥，保護患肢，避免磕碰、擠壓，監(jiān)測患肢動脈搏動。

1.3.2 觀察組護理干預 病人接受常規(guī)護理干預（同對照組）及Buerger 運動指導。手術24 h 后拆除穿刺處壓迫，經主管醫(yī)生確認穿刺處無出血、血腫等并發(fā)癥后，開始Buerger 運動訓練，每天鍛煉3 次，每次鍛煉3個循環(huán)。Buerger 運動方法：病人取仰臥位，雙足抬高45～60°，靠被褥、桌子、墻壁或由家屬輔助支撐3 min；緩慢起身，坐在床沿或椅子上，雙腳下垂，交替進行背屈、跖屈、內旋、外旋運動，反復伸屈足趾，持續(xù)3 min；平臥位休息3 min。上述運動為1 次循環(huán)。運動期間病人如果感覺不適，立即停止運動。病人出院后，護理人員通過電話隨訪和網絡宣教模式監(jiān)督、指導病人進行訓練[5]。

1.4 觀察指標 入院時記錄病人的年齡、性別、體質指數(shù)（body mass index, BMI）、ASO 病程、高血壓病史、冠心病病史等基線資料；術后記錄病人置入支架長度、直徑和手術時長。于術前以及術后6 個月隨訪時完成健康調查簡表（the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form,SF-36）的填寫；于術前、術后48 h、術后1 個月、3 個月、6 個月隨訪時應用多普勒外周血管檢測儀（北京悅琦醫(yī)療，VBP-10）測量患肢踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）和患側足背經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure,TcPO2）[6]；于 術 前 和術后48 h 和術后6 個月復診時通過彩色多普勒超聲檢測支架內最大血流速度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Graph Pad Prism 8 及SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；治療前后比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗；多次測量的組間數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術前及術后6 個月SF-36 評分比較（見表2）

表2 兩組病人術前及術后6 個月SF-36 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術前及術后6 個月SF-36 評分比較（±s） 單位：分

項目生理功能生理職能軀體疼痛一般健康狀況社會功能精力精神健康情感職能觀察組(n=30)39.03±11.68 41.93±10.64 39.10±12.70 39.60±12.06 37.33±11.91 42.60±12.54 41.80±11.82 40.07±10.88術前對照組(n=29)40.52±12.17 38.41±12.09 41.14±12.07 38.00±12.71 39.62±10.82 45.93±10.95 43.07±10.44 39.76±10.44 t 值-0.478 1.188-0.631 0.496-0.771-1.085-0.437 0.111 P P 0.635 0.240 0.530 0.622 0.444 0.282 0.664 0.912觀察組(n=30)59.77±10.81 63.07±12.35 60.00±9.84 59.63±13.65 61.47±11.97 61.03±11.67 61.47±12.37 59.57±11.69術后6 個月對照組(n=29)52.28±11.44 53.21±11.10 51.66±9.64 48.76±10.82 51.90±10.51 54.45±9.69 53.62±10.72 50.97±9.92 t 值2.586 3.220 3.288 3.383 3.259 2.354 2.600 3.042 0.012 0.002 0.002 0.001 0.002 0.022 0.012 0.004

2.2 兩組病人圍術期及隨訪期TcPO2比較（見表3）

表3 兩組病人圍術期及隨訪期TcPO2比較（±s） 單位：mmHg

表3 兩組病人圍術期及隨訪期TcPO2比較（±s） 單位：mmHg

注：F 組間=1.071，P＞0.05；F 時間=463.424，P＜0.001；F 交互=12.419，P＜0.05。① 與本組術前比較，P＜0.001。

組別觀察組對照組t 值P術后6 個月37.21±3.15①34.04±2.38①20.001＜0.001例數(shù)30 29術前24.80±1.65 25.49±1.77-1.549＞0.05術后48 h 37.81±2.22①37.51±2.76①0.461＞0.05術后1 個月36.79±2.65①37.29±2.94①-0.467＞0.05術后3 個月36.62±2.84①37.09±2.81①-0.569＞0.05

2.3 兩組病人圍術期及隨訪期ABI 比較（見表4）

表4 兩組病人圍術期及隨訪期ABI 比較（±s）

表4 兩組病人圍術期及隨訪期ABI 比較（±s）

注：F 組間=68.495，P＜0.05；F 時間=647.536，P＜0.001；F 交互=26.256，P＜0.05。① 與本組術前比較，P＜0.001。

組別觀察組對照組t 值P術后6 個月0.80±0.05①0.69±0.04①79.396＜0.001例數(shù)30 29術前0.36±0.08 0.36±0.09 0.167 0.684術后48 h 0.78±0.06①0.77±0.06①0.514 0.476術后1 個月0.77±0.04①0.76±0.03①1.783 0.187術后3 個月0.80±0.06①0.69±0.05①56.290＜0.001

2.4 兩組病人支架內最大血流速度比較（見表5）

表5 兩組病人支架內最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表5 兩組病人支架內最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)30 29術后48 h 79.01±6.48 80.37±5.93-0.842 2.541術后6 個月78.70±6.71 74.78±4.97 0.403 0.014 t 值0.188 3.798 P 0.852 0.001

3 討論

ASO 是常見的血管外科疾病，主要影響下肢大、中動脈，誘發(fā)動脈管腔狹窄或閉塞，導致肢體缺血，嚴重者可出現(xiàn)潰瘍，甚至截肢。股動脈支架置入術可以解決單純球囊成形術遺留的彈性回縮、限制性夾層和殘余狹窄等問題，效果顯著[7]。但中遠期支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是影響該術式治療效果的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，股動脈支架置入術后1 年通暢率約為81.3%[8]，2 年通暢率約為63.0%[9]。ISR 的再處理方案多種多樣，如經皮球囊支架內成形術，切割球囊成形術，藥物洗脫球囊成形術，重疊支架成形等[10-13]，但效果不理想，ISR 發(fā)生率仍然很高。在現(xiàn)有條件下，增加側支循環(huán)供應是改善患肢血運的另一思路。早在1953 年，Lawrence 研究發(fā)現(xiàn)Buerger 運動可以增加外周動脈血流量[14]，諸多現(xiàn)代研究也證實了Buerger 運動的有效性。Chang 等研究證實，Buerger 運動可以提高2 型糖尿病病人足部皮膚的血液灌注壓力，有助于糖尿病潰瘍愈合[15]。另有研究通過近紅外光譜技術檢測發(fā)現(xiàn)，Buerger 運動可以增加糖尿病足病人潰瘍周圍的氧合血紅蛋白和血紅蛋白的灌注量，促進潰瘍愈合[16]。國內學者通過對比Buerger 運動鍛煉前后患肢側支循環(huán)建立或足背動脈血流速度等指標，能夠在一定程度上反映干預效果[3,17]。但課題組分析，部分ASO 病人脛前動脈、脛后動脈和腓動脈受累情況不一，僅憑足背動脈血流情況難以準確反映足部血流灌注情況。此外，側支循環(huán)建立的評估對超聲科醫(yī)師水平的要求較高，不同醫(yī)師對側支循環(huán)建立的判斷存在差異。TcPO2是目前常用的能夠準確反映組織血液灌注情況的檢測手段之一，準確度高，常被用于糖尿病和下肢缺血病人足部血運情況的評估[18-19]。其正常值約為60 mmHg，低于正常水平則反映組織灌注不佳。ABI是指踝部脛后動脈或脛前動脈與同側肱動脈的收縮壓之間的比值，該比值小于0.85 則提示肢體缺血[20]。研究證實，ABI 對動脈缺血性疾病的預測敏感度達94%，特異性達99%[21]，能夠較為準確地評估病人肢體的缺血程度。因此，本研究選用患側足背TcPO2、ABI、支架內最大血流速度及SF-36 評分評估Buerger運動的干預效果。相較于單純常規(guī)護理干預，Buerger運動可以改善病人生活質量。進行Buerger 運動的病人術后3 個月、術后6 個月的ABI 水平、TcPO2水平以及術后6 個月的支架內血流速度、SF-36 評分均優(yōu)于對照組，表明Buerger 運動有助于維持股動脈支架置入術的治療效果。

4 小結

Buerger 運動可以改善接受股動脈支架置入術病人術后生活質量，維持術后治療效果。但本研究尚存在一定的局限性，如未對入組病人的用藥依從性進行隨訪等，Buerger 運動對血管外科術后病人的干預效果有待進一步研究。