史凌云，薛巧云，李思琦，王理瑛，吳 星*

（1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆830054；2.新疆醫(yī)科大學護理學院）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）是臨床常見的一種畸形疾患[1]。部分患兒隨著身體生長發(fā)育發(fā)生自然轉(zhuǎn)歸，不需要進行系統(tǒng)治療[2]；但大多數(shù)病人需要進行系統(tǒng)治療，且干預時間越早效果越好，治療成本越低[3]。目前，關(guān)于DDH 的研究主要集中于發(fā)病機制、篩查手段、臨床診斷、輔助檢查、治療方法、護理等方面[4-9]。從DDH 后期康復角度探索系統(tǒng)治療的實際效果和功能恢復情況的報道較少。本研究通過分析DDH 病人一般人口學特征、疾病臨床特點，評價DDH 病人治療后的功能恢復情況以及治療效果，以期為DDH 病人治療及治療后的功能康復提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從新疆某三級甲等醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取2015 年1 月—2019 年6 月DDH 病人的病歷信息，包括病人基本信息（如年齡、性別、職業(yè)等）、住院相關(guān)信息（如入院日期、病理診斷、治療方式）等。共調(diào)取689 例可以進行Harris 評分的DDH 病人初次入院治療數(shù)據(jù)作為基線調(diào)查數(shù)據(jù)，在病人初次治療后的1個月、3 個月、6 個月、12 個月進行隨訪。剔除手機號碼預留錯誤，手機關(guān)機、停機或無人接聽無法隨訪，以及拒絕配合隨訪的病人87 例，最終有602 例DDH 病人完成隨訪，失訪率12.63%，最終602 例DDH 病人納入研究。納入標準：①入院診斷為DDH 的病人，包括嬰兒期、兒童期、成人期DDH，髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，早期骨性關(guān)節(jié)炎，步態(tài)異常和肢體短縮等疾病。②住院時間至少在3 d 以上。排除標準：①創(chuàng)傷性、藥物性等非DDH所致的髖關(guān)節(jié)脫位；②DDH 伴隨的其他疾??；③入院治療其他疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查表進行調(diào)查、隨訪。研究者根據(jù)研究目的，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，自行設(shè)計DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能調(diào)查表和DDH病人髖關(guān)節(jié)功能隨訪調(diào)查表，調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.803和0.819，顯示信度較好；經(jīng)過KMO 檢驗得到問卷效度分別為0.682和0.606，顯示結(jié)構(gòu)效度較好。

1.2.2 髖關(guān)節(jié)功能評價 目前，國內(nèi)外髖關(guān)節(jié)功能評價主要采用Harris 評分[10]，Harris 評分是衡量DDH 病人手術(shù)是否成功的重要依據(jù)。量表包括疼痛、活動度、畸形、步態(tài)、功能活動5 個維度，滿分100 分，90 分以上為功能優(yōu)良，80～89 分為功能良好，70～79 分為功能尚可，小于70 分為功能差[11]。

1.2.3 生存分析 隨訪資料中記錄了病人的生存結(jié)局及時間，以DDH 病人初次入院接受治療為起點事件，以DDH 病人隨訪6 個月后X 平片髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常且Harris 評分等級為優(yōu)良（≥90 分）作為終點事件，隨訪過程中病例失訪定義為刪失事件。隨訪時間以月為單位計算，采取電話訪談或現(xiàn)場面對面訪談兩種方式，在病人治療后的第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月進行隨訪，手機號碼預留錯誤、手機關(guān)機、停機或無人接聽以及拒絕配合隨訪的病人視為失訪。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 以Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，Excel 2010 對數(shù)據(jù)庫進行整理，應用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析。以Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗進行單因素生存分析，通過Cox 回歸分析影響DDH 病人功能恢復的相關(guān)因素。雙側(cè)檢驗水準均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DDH 病人一般人口學特征 納入的602 例病人中，男75 例，女527 例；小于2 歲（骨骼快速發(fā)育期，小兒學步期）0 例，2～4 歲（骨骼發(fā)育減緩期，小兒步行能力逐步完善）221 例，5～14 歲（骨骼發(fā)育加速期）66 例，15～20 歲（骨骼發(fā)育低潮期）21 例，21～44 歲（骨骼發(fā)育基本定型，為青年階段）169 例，45～59 歲（中年階段）110 例，≥60 歲（老年階段）15 例；病人來源：南部地區(qū)191 例，北部地區(qū)339 例，東部地區(qū)72 例；家庭月平均收入：＜1 000 元79 例，1 000～＜3 000 元151 例，3 000～＜5 000 元202 例，5 000～＜10 000 元141 例，≥10 000 元29 例。

2.2 DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復情況的Kaplan-Meier生存曲線估計 生存分析結(jié)果顯示，DDH 病人總體X線片髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常且Harris評分達優(yōu)良水平所用時間中位數(shù)為12 個月，見圖1。不同類型病人Kaplan-Meier生存曲線估計結(jié)果見表1。其中≥60 歲15 例病人中，11 例未滿足結(jié)局事件，成為刪失數(shù)據(jù)。

圖1 病人整體功能恢復情況K-M 生存曲線

2.3 影響DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復因素的Log-rank檢驗 結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、醫(yī)療保險、病人來源、治療方式、治療前Crowe 分型、治療延遲時間、家庭月收入的DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 不同類型病人Kaplan-Meier 生存曲線估計結(jié)果

表2 DDH 病人功能恢復的影響因素分析（M） 單位：月

2.4 DDH 病人功能恢復影響因素的Cox 比例風險模型 通過建立Cox 比例風險模型結(jié)果提示，在相同隨訪時間下，60 歲以上的病人功能恢復至正常的可能是2～4 歲病人的0.116 倍（P＜0.05）；醫(yī)療保險為城鎮(zhèn)居民的病人功能恢復至正常的可能是城鎮(zhèn)職工病人的1.465 倍；家庭月收入為5 000～＜10 000 元和10 000 元以上的病人功能恢復正常的可能分別為家庭平均月收入 為1 000 元 以 下 病 人 的2.586 倍 和4.673 倍（P＜0.05）。變量賦值見表3，Cox 分析結(jié)果表4。

表3 變量賦值表

表4 DDH 病人功能恢復影響因素Cox 多變量分析

3 討論

本研究調(diào)查的醫(yī)院治療小兒病人方式為閉合復位術(shù)和截骨矯形術(shù)兩種。采用閉合復位術(shù)治療的病人，多數(shù)治療后前3 個月需要石膏固定，之后根據(jù)病人影像學檢查結(jié)果，調(diào)整石膏或支具繼續(xù)制動2～3 個月，然后再次復查，了解患兒的恢復情況，根據(jù)患兒情況選擇繼續(xù)固定還是去除石膏或支具進行功能康復。通常情況下，閉合復位術(shù)病人治療后制動時間為3～6 個月[12]，所以功能恢復時間相對較長。采用截骨矯形術(shù)的病人手術(shù)創(chuàng)傷大，需要待術(shù)后6 周左右復查時拆除石膏并更換支具，術(shù)后3 個月左右根據(jù)X 線片的復查結(jié)果拆除支具，開始進行功能康復[13]。本研究所在醫(yī)院，從病人入院開始對患兒家屬進行健康宣教，增加患兒家屬對疾病的認識與了解，以積極的心態(tài)面對患兒。除此之外，醫(yī)院對DDH 患兒開展康復指導，由護理人員指導家屬協(xié)助患兒進行康復訓練，訓練內(nèi)容包括從術(shù)后的石膏護理到后期肌肉和關(guān)節(jié)訓練的詳細方法[14]，并且在術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的復查中不斷強化康復訓練的重要性。對于接受人工髖關(guān)節(jié)置換的成年病人而言，治療前Harris 評分為差，功能改善空間大且下肢功能情況急需得到改善。在治療后12 個月，該部分病人各維度功能狀況均有所改善，說明術(shù)后12 個月內(nèi)病人通過功能鍛煉其下肢功能明顯改善，且在此階段功能情況已明顯好于治療前。在此階段病人已經(jīng)基本適應了假體的存在，同時內(nèi)心的恐懼感不斷降低，并且通過長時間的恢復病人關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量逐漸增強[15]，大多數(shù)病人的日常生活活動不再有明顯的限制，康復信心不斷增強。在該階段病人需要在假體可承受范圍內(nèi)加強原有的康復訓練強度，進一步鞏固下肢康復情況。

本研究通過生存分析探求DDH 病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的影響因素發(fā)現(xiàn)，≥60 歲的病人功能恢復至優(yōu)良的可能是2～4 歲病人的0.116 倍，說明年齡越小病人功能恢復至優(yōu)良的可能越大[16-18]，究其原因可能是因為髖關(guān)節(jié)作為人體脊柱連接下肢的關(guān)鍵紐帶，承擔著日常下肢活動等重要功能，病人年齡越小，髖關(guān)節(jié)磨損程度越小，病人治療前行走姿態(tài)較好，在后期康復時適應能力較強。另一方面，≥60 歲的病人接受的手術(shù)方式為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要與人工假體長時間的磨合；而2～4 歲病人接受的手術(shù)方式多為截骨矯形術(shù)，與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，創(chuàng)傷小，髖關(guān)節(jié)仍為病人自身關(guān)節(jié)，不需要與假體磨合，所以，功能恢復情況較好。本研究結(jié)果顯示，家庭收入對病人功能恢復情況有促進作用，說明家庭收入越高，病人功能恢復情況越好?？赡苁且驗榧彝ナ杖敫叩牟∪松畋Ｕ舷啾绕渌∪烁茫共∪嗽诔鲈嚎祻推陂g可以獲得更多、更好的資源支持[19-20]。

DDH 病人康復過程漫長且艱難，分析DDH 病人的康復特點，掌握其規(guī)律并應用于臨床護理工作中，完善DDH 病人的康復指導和心理建設(shè)，盡可能縮短病人的康復時間。本研究由于客觀條件限制，隨訪時間最長的為1 年，最短的僅1 個月，可能對病人恢復時間長短的影響因素分析有所影響，后續(xù)研究需要繼續(xù)延長隨訪時間，觀察隨訪者功能恢復情況。