孫小然 趙 悅 李文浩 安媛媛

(1 南京師范大 學(xué)心理學(xué)院，南京 210097) (2 蘇州 高新區(qū)第一中學(xué)，蘇州 215011)

1 引言

目前，我國每年因惡性腫瘤死亡的人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的1/4（陳萬青等, 2015），其中，乳腺癌是最主要的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤的首位（于莉, 孫麗美, 亓偉業(yè), 李玉麗,2018）。同時，我國乳腺癌的發(fā)病率增速是世界平均水平的兩倍，乳腺癌已經(jīng)成為威脅我國女性健康的重大隱患。我國罹患乳腺癌的患者數(shù)量龐大，預(yù)計到2021 年可達(dá)250 萬例（陳萬青等, 2015）。過往研究表明，乳腺癌癥患者往往會產(chǎn)生沮喪、痛苦、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD）等消極心理反應(yīng)（張宗城, 葉樺, 岑建寧, 張艷玲, 劉麗, 2015）。PTSD 是在經(jīng)歷了重大創(chuàng)傷的患者中最為突出的一種消極心理反應(yīng)（Norris, 2006），指個體在受到非同尋常的、威脅到個體生命安全的創(chuàng)傷性事件后延遲出現(xiàn)的一種心理反應(yīng)（鄧明昱, 2016），其核心癥狀分別是闖入性、回避性和警覺性增高（Angell, 1996）。雖然與其他惡性腫瘤相比，乳腺癌患者預(yù)后效果相對較好（陳萬青等, 2015），但是患者（尤其是女性患者）仍然會因此承受極大的痛苦，因?yàn)榛颊叩纳眢w外觀、感覺和功能可能發(fā)生了一些暫時或永久的消極變化（Lewis-Smith, Diedrichs,Rumsey, & Harcourt, 2018）。因此，了解乳腺癌患者存在的創(chuàng)傷后心理反應(yīng)是非常有必要的。有研究顯示，我國術(shù)后的乳腺癌患者PTSD 的檢出率為26.70%～58.00%，遠(yuǎn)高于普通人群的檢出率（7.00%）（程玲靈, 楊芳, 趙立輝, 孫玉倩, 2017; 李玉香, 2018）。

在PTSD 的三個指標(biāo)中，第一個重要的指標(biāo)是闖入性癥狀，是指患者經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，常常會反復(fù)出現(xiàn)錯覺、幻想，患者會感受到自己彷佛又置身于創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景中，從而產(chǎn)生十分痛苦的體驗(yàn)等。第二個指標(biāo)是回避性癥狀，是指患者不愿意提起和創(chuàng)傷事件有關(guān)的事件、盡量避免談及相關(guān)的話題等。第三個指標(biāo)是警覺性增高，體現(xiàn)在患者難以集中注意力、易激怒、入睡困難或容易驚醒等（鄧明昱, 2016）。

但是，乳腺癌患者在與創(chuàng)傷性事件作斗爭的同時，并不是只會產(chǎn)生消極的心理反應(yīng)，創(chuàng)傷性事件也會給他們帶來一些積極的改變（馬蘭, 李惠萍, 王德斌, 2013），如創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth, PTG）。PTG 是指個體在與威脅其安全的創(chuàng)傷性事件作斗爭時產(chǎn)生的積極心理反應(yīng)，主要體現(xiàn)在自我覺知、人際體驗(yàn)和生命價值這三個方面的改變（Tedeschi & Calhoun, 1996）。研究發(fā)現(xiàn)，在許多癌癥患者中都會出現(xiàn)PTG 這一積極變化與成長的現(xiàn)象（馬蘭等, 2013）。乳腺癌患者PTG 發(fā)生率高達(dá)73.01%（Schroevers & Teo, 2010）。PTG 能夠促使患者調(diào)動資源來有效應(yīng)對創(chuàng)傷事件，達(dá)到身心健康的良好狀態(tài)。

近年來，研究者開始關(guān)注PTSD 和PTG 的影響因素及其機(jī)制。研究表明，反芻、積極重評等應(yīng)對方式和社會支持對創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的形成起到重要作用（Vranceanu, Hobfoll, & Johnson,2007）。除了上述一些與創(chuàng)傷相關(guān)的普遍性因素外，對于乳腺癌這一特殊群體來說，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，體象是一個更重要的預(yù)測因子（Helms,O’Hea, & Corso, 2008）。體象是指個體對于自我身體構(gòu)造和功能的感知，是一個動態(tài)的發(fā)展過程，當(dāng)身體的形象和功能改變時，體象也會隨之改變。絕大多數(shù)乳腺癌患者在接受乳腺癌根治手術(shù)后會產(chǎn)生乳房缺失的情況，這會產(chǎn)生相應(yīng)的體象問題（侯志瑾等, 2014）。乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)后可能導(dǎo)致乳房不對稱、瘢痕、感覺喪失和淋巴水腫，而輔助治療帶來的副作用可能包括脫發(fā)、疲勞、體重波動、皮膚和指甲變色，以及更年期癥狀加劇等（Lewis-Smith et al., 2018）。研究表明乳腺癌患者體象問題會帶來PTSD 等消極心理反應(yīng)（洪曄, 王慧琳, 王建平, 2006; Janoff-Bulman,1989），甚至?xí)绊懭橄侔┗颊叩闹委熜Ч翱祻?fù)（Paterson, Lengacher, Donovan, Kip, & Tofthagen,2016）。對于PTG 而言，對自己身體具有良好的體象也會有助于提高PTG 的水平（蘇怡, 方桂珍,2018）。但在體象問題比較嚴(yán)重的情況下，患者也有可能憑借積極的應(yīng)對方式悅納自我，珍惜自己所擁有的資源，更樂觀地面對生活，從而提高PTG 的水平。以往研究缺乏對這一問題的詳細(xì)論述，因此，體象問題的強(qiáng)弱如何影響PTG，這一點(diǎn)也是本研究所需要探討的。

那么，體象如何影響包括PTSD 和PTG 在內(nèi)的創(chuàng)傷后身心反應(yīng)呢？中間機(jī)制又是怎樣的呢？首先，破碎世界假設(shè)理論指出，個體在經(jīng)歷生活中的負(fù)性事件時，之前穩(wěn)固的核心信念系統(tǒng)會受到?jīng)_擊，這使得個體無法應(yīng)對創(chuàng)傷性事件（Janoff-Bulman,1989）。負(fù)性事件之后，個體最常見的反應(yīng)是一種強(qiáng)烈的脆弱感，因?yàn)樗麄儚奈聪脒^如此糟糕的事會發(fā)生在自己身上。對于乳腺癌患者來說，手術(shù)帶來的身體形象上的改變會給身心帶來巨大的沖擊，因此患者會對之前的信念系統(tǒng)產(chǎn)生懷疑和否定，產(chǎn)生消極的認(rèn)知信念，進(jìn)而產(chǎn)生諸如PTSD 這樣的消極心理反應(yīng)（Begovic-Juhant, Chmielewski,Iwuagwu, & Chapman, 2012）。其次，Tedeschi和Calhoun（1996）提出的PTG 整合模型認(rèn)為，PTG 是與創(chuàng)傷事件斗爭的結(jié)果。癌癥使患者身體不再完整，其帶來的刺激會改變個體的自我認(rèn)知，可能會促使個體對創(chuàng)傷事件、自我、世界等產(chǎn)生積極思考，從而引起PTG 的產(chǎn)生（周宵, 伍新春, 陳杰靈, 2015）。有許多實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者盡管身體完整性遭受破壞并飽受疾病帶來的身心折磨，但當(dāng)他們利用反復(fù)思考、積極認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)等諸多積極的應(yīng)對方式去面對生活時，也會出現(xiàn)積極的成長和改變（馬蘭等, 2013; 蘇怡,方桂珍, 2018）。

由此可見，體象影響個體創(chuàng)傷后身心反應(yīng)的機(jī)制可能通過患者自身的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。其中，研究發(fā)現(xiàn)反芻這一認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式對于PTSD 和PTG 是一個十分重要的預(yù)測因素（Zhang,Xu, Yuan, & An, 2018）。反芻是指反復(fù)地思考與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的想法和感受（Garnefski, Kraaij, &Spinhoven, 2001）。研究表明，反芻會加劇PTSD癥狀，產(chǎn)生更少的積極心理變化（Chan, Ho,Tedeschi, & Leung, 2011）。不過，也有研究者認(rèn)為，個體采用表達(dá)抑制策略（如反芻）會減少對創(chuàng)傷事件所引起的消極情緒的感知，從而減輕消極情緒的影響，促進(jìn)PTG 的產(chǎn)生（周宵, 伍新春,曾旻, 田雨馨, 2016）?？梢?，乳腺癌患者反芻與創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的關(guān)系尚不穩(wěn)定。

綜上可知，體象對反芻有著一定的預(yù)測作用，而反芻又是PTSD 和PTG 的重要預(yù)測因子。因此，本研究假設(shè)反芻可能是體象影響PTSD 和PTG 的中介因素。為此，本研究以確診為乳腺癌并接受完手術(shù)的患者為研究對象，考察體象對PTSD和PTG 的影響，并考察反芻在其中的中介作用。根據(jù)以上論述，本研究提出以下假設(shè)：（1）體象問題可以正向預(yù)測PTSD，也可以顯著預(yù)測PTG，但其對PTG 的影響方向有待證實(shí)；（2）反芻在體象與PTSD 和PTG 之間的中介效應(yīng)顯著。

2 研究方法

2.1 被試

于2018 年3 月，在江蘇省某三甲醫(yī)院選取已經(jīng)確診并剛剛結(jié)束手術(shù)的乳腺癌患者為被試，全部為女性。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）診斷為0～Ⅳ期的乳腺癌患者并且意識清醒；（2）良好的口頭表達(dá)能力并且自愿參與本研究；（3）年齡大于或等于18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）病情危急、無法理解或清晰地回答問題；（2）其他生理或慢性疾??；（3）存在明顯心理障礙和精神疾病。本研究的樣本包括153 例術(shù)后乳腺癌患者，篩除無效問卷3 份，獲得有效問卷150 份，被試的年齡范圍為26～81 歲（平均年齡51.02±11.13 歲）。

2.2 研究過程

本研究在征得患者、患者家屬及醫(yī)院的同意下進(jìn)行施測，由研究助手對指導(dǎo)語進(jìn)行說明，大部分被試能夠獨(dú)立完成問卷內(nèi)容，少數(shù)不能獨(dú)立完成問卷的被試由研究助手幫助其理解問題并完成問卷。問卷完成后，當(dāng)場收回，整個施測過程大約需要20 分鐘左右，之后由訓(xùn)練有素的研究助手對其進(jìn)行心理健康教育和心理疏導(dǎo)，以消除問卷填寫過程中可能帶來的不適反應(yīng)。本研究已通過南京師范大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2.3 研究工具

2.3.1 體象量表（Body Image Scale, BIS）

采用洪曄等（2006）修訂的體象量表，該量表共10 題，適用于患任何癌癥和接受任何癌癥治療的患者。采用4 點(diǎn)計分，0 代表“一點(diǎn)也不”，3代表“非常多”，分?jǐn)?shù)越高，表示乳腺癌患者在體象上存在的問題越多。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.875。

2.3.2 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷中文版（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinese Version, CERQ-C）

采用朱熊兆等（2007）修訂的中文版認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷的反芻分問卷，用于評估個體遭遇負(fù)性生活事件后使用的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略。該量表包括“我不斷地想這個事情是多么可怕”等4 個題目。該量表采用5 點(diǎn)計分，1 代表“幾乎從不”，5 代表“幾乎總是”，得分越高，表示個體越有可能在面臨負(fù)性事件時使用這一特定的認(rèn)知策略。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.829。

2.3.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表（PTSD Symptom Scale,PSS）

采用中文版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀量表（周宵,伍新春, 安媛媛, 林崇德, 2017），測查創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。該量表包含17 個條目，其三個維度分別是闖入性癥狀、回避性癥狀、警覺性增高癥狀。該量表采用4 點(diǎn)計分，0 代表“從未”，3 代表“總是”，分?jǐn)?shù)越高，表示PTSD 癥狀越嚴(yán)重。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.874。

2.3.4 創(chuàng)傷后成長問卷（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）

采用修訂后的中文版創(chuàng)傷后成長問卷（周宵,伍新春, 安媛媛, 陳杰靈, 2014），共有22 個項(xiàng)目。該量表采用6 點(diǎn)計分，1 代表“沒有變化”，6 代表“變化很大”，分?jǐn)?shù)越高，表示個體經(jīng)歷創(chuàng)傷后得到的積極成長越多。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.916。

2.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS23.0 對本研究中的描述性統(tǒng)計、皮爾遜相關(guān)分析等進(jìn)行處理，采用AMOS24.0 檢驗(yàn)假設(shè)模型和中介模型。模型擬合采用卡方自由比（χ2/df）、塔克劉易斯指數(shù)（TLI）、擬合優(yōu)度（CFI）、近似的均方根誤差（RMSEA）。根據(jù)溫忠麟、侯杰泰和馬什赫伯特（2004）的建議，χ2/df小于5、TLI 和CFI 大于0.90、RMSEA 小于0.80 時，模型通常被認(rèn)為擬合良好。為了評估中介，本研究對1000 個樣本進(jìn)行了校正偏置引導(dǎo)估計，其置信區(qū)間為95%。在本研究中，如果區(qū)間置信度中不包含0，則認(rèn)為存在中介效應(yīng)（Mackinnon,Lockwood, & Williams, 2004）。

3 結(jié)果

3.1 描述性統(tǒng)計及變量間的相關(guān)分析

對參加此次研究的150 名被試進(jìn)行人口學(xué)信息和病情相關(guān)信息的調(diào)查，其中人口學(xué)信息包括文化程度、婚姻狀況、生育狀況、居住地、家庭類型、家庭收入水平。病情相關(guān)信息包括病程情況、病程分期、手術(shù)方式。相關(guān)分析的結(jié)果如表1所示。

3.2 反芻在體象與PTSD、PTG 關(guān)系中的中介檢驗(yàn)分析

3.2.1 測量模型結(jié)果

首先建立一個包含兩個潛變量和一個顯變量的測量模型，潛變量為PTSD 和PTG，顯變量為體象。其中，PTSD 潛變量是由闖入性癥狀、回避性癥狀和警覺性增高癥狀三個維度抽取得來；PTG潛變量是由自我覺知的改變、人際體驗(yàn)的改變、生命價值的改變?nèi)齻€維度抽取得來。分析體象對PTSD 和PTG 的直接效應(yīng)模型圖和路徑，直接效應(yīng)的模型擬合指數(shù)為：χ2/df=1.028，TLI=0.999，CFI=0.999，RMSEA=0.014。結(jié)果表明，該模型是正確的，并且適合進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

3.2.2 中介模型結(jié)果分析

在體象與PTSD、PTG 之間加入反芻作為中介變量后，模型結(jié)果見圖1，各項(xiàng)擬合指標(biāo)如下：χ2/df=0.869，TLI=1.007，CFI=1.000，RMSEA=0.000。說明該模型為過度擬合狀態(tài)，經(jīng)過調(diào)整，修改過后的模型結(jié)果見圖2，各項(xiàng)擬合指標(biāo)如下：χ2/df=1.274，TLI=0.986，CFI=0.993，RMSEA=0.043。路徑分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體象可以正向預(yù)測反芻、闖入性癥狀、回避性癥狀和PTG（β=0.28,p＜0.001; β=0.53,p＜0.001; β=0.49,p＜0.001; β=0.18,p＜0.05），反芻可以正向預(yù)測闖入性癥狀和回避性癥狀（β=0.21,p＜0.01; β=0.16,p＜0.05）。

表1 體象、反芻、PTSD 與PTG 之間的描述統(tǒng)計與相關(guān)分析

圖1 反芻在體象與PTSD 和PTG 之間的中介作用

圖2 反芻在體象與PTSD 中的闖入性、回避性癥狀和PTG 之間的中介作用

采用Bias-Corrected Bootstrap 程序?qū)χ薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)（Preacher & Hayes, 2008）。檢驗(yàn)結(jié)果如表2 所示?？梢园l(fā)現(xiàn)，體象經(jīng)反芻至PTSD 中的闖入性癥狀、體象經(jīng)反芻至PTSD 中的回避性癥狀的中介效應(yīng)95%的置信區(qū)間均不包含0，說明上述中介效應(yīng)成立。

表2 中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap 分析

4 討論

本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型探究了體象對PTSD和PTG 的影響，并對反芻在其中的中介作用進(jìn)行了檢驗(yàn)。結(jié)果表明，接受手術(shù)后的乳腺癌患者的體象對PTSD 具有顯著的正向預(yù)測作用，也就是說乳腺癌患者術(shù)后身體意象問題越嚴(yán)重，創(chuàng)傷后的應(yīng)激性癥狀越嚴(yán)重，這與以往的研究一致（Dyer,Bublatzky, & Alpers, 2015）。與此同時，乳腺癌患者的體象對PTG 也具有顯著的正向預(yù)測作用?；颊叩纳眢w意象問題可能會激發(fā)個體在完美意象喪失的情況下不得不接受現(xiàn)實(shí)，接納真正的自我，從而產(chǎn)生對“自我”以及“自身力量”的深沉反思和認(rèn)識。所以，乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)后，盡管身體有一些不完美，但是相比于生命的重要性，他們反而更會產(chǎn)生一種“化繭成蝶”的體驗(yàn)，從而更能夠獲得PTG 的體驗(yàn)。

在進(jìn)一步分析體象影響創(chuàng)傷后反應(yīng)的機(jī)制時可以發(fā)現(xiàn)：一方面，體象通過反芻這一認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式對PTSD 中的闖入性癥狀和回避性癥狀起到正向預(yù)測作用。正如PTSD 的認(rèn)知模型所指出，對于創(chuàng)傷性事件及其后果的反復(fù)思考和回憶會使個體更加痛苦，產(chǎn)生消極的心理反應(yīng)（Szabo,Warnecke, Newton, & Valentine, 2017）。乳腺癌的治療，大部分采用根治切除的手術(shù)方式，這會對身體的外觀、感覺和功能產(chǎn)生重大影響?！扒谐币馕吨皢适А?，喪失為個體帶來的身體形象上負(fù)面而持久的影響會給個體的身心帶來巨大的沖擊。個體對自己術(shù)后的“喪失”身體形象越不滿意，越會采用反芻認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式，個體越采用反芻的應(yīng)對，越容易出現(xiàn)闖入性癥狀，仿佛自己仍然置身于創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景中，從而產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)。反芻還會產(chǎn)生回避性癥狀，這是指個體不愿意提起和創(chuàng)傷事件有關(guān)的事件、避免談及相關(guān)的話題。對于不滿意自己術(shù)后身體形象的患者來說，減少使用反芻思考來面對創(chuàng)傷經(jīng)歷，可以減少PTSD 癥狀的發(fā)生。

另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)體象通過反芻無法對PTG 起到預(yù)測的作用。這表明個體越不接納自己術(shù)后身體形象，就越會通過反芻這一消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式不斷思考、反復(fù)回想，這整個過程并不會促進(jìn)PTG 的產(chǎn)生，這一結(jié)果與以往研究發(fā)現(xiàn)一致。以往結(jié)果表明，個體經(jīng)歷創(chuàng)傷經(jīng)歷后，一般采用積極的情緒認(rèn)知方式會導(dǎo)致PTG 的產(chǎn)生（Chan et al., 2011）。PTG 整合模型指出，PTG 是與創(chuàng)傷事件斗爭的結(jié)果，創(chuàng)傷帶來的刺激會促進(jìn)個體認(rèn)知的改變，促使其對創(chuàng)傷事件、自我、世界等產(chǎn)生積極思考，從而引起PTG 的產(chǎn)生（周宵等, 2015）。剛剛經(jīng)歷過切除手術(shù)的乳腺癌患者存在嚴(yán)重的體象問題，他們更傾向于使用抑制性情緒調(diào)節(jié)策略，會對自己的經(jīng)歷和感受不斷回想，對人生感到悲觀失望，因此出現(xiàn)的積極性改變較少。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)反芻這一消極的認(rèn)知情緒應(yīng)對可以中介體象到PTSD 的作用，但是并不能中介體象到PTG 的過程，這提示，PTSD 和PTG 的內(nèi)部產(chǎn)生過程可能是有“雙通道模型”（安媛媛,伍新春, 劉春暉, 林崇德, 2013），即消極的應(yīng)對方式（如逃避、反芻）正向預(yù)測PTSD，但是不能負(fù)向預(yù)測PTG，而積極的應(yīng)對方式（如問題解決、尋求支持）可以正向預(yù)測PTG。由此可見，未來的研究應(yīng)著重去探究體象與PTG 的中間機(jī)制。

綜上所述，本研究對于揭示體象對創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的作用及其內(nèi)在機(jī)制具有一定的理論意義：一方面，體象是預(yù)測PTSD 的一個重要因素，乳腺癌患者對自己術(shù)后身體滿意度越低，并且越是采用消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式（如反芻），出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。建議在對患者的未來干預(yù)中，可以著重進(jìn)行認(rèn)知情緒方面的訓(xùn)練，鼓勵患者更多地使用積極的、適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)方式，從而增加患者對自己身體變化的接納。另一方面，體象不僅能正向預(yù)測PTSD，也能正向預(yù)測PTG，換句話說，個體存在的身體形象問題越多，乳腺癌患者產(chǎn)生的消極心理后果越多，可能的積極成長也越豐富。盡管本研究取得了一些研究結(jié)果，但仍存在一些不足。首先，本研究是橫斷研究，對于變量之間隨癌癥后恢復(fù)和發(fā)展的時間變化的關(guān)系無法進(jìn)行探討，后續(xù)的研究可以設(shè)計縱向追蹤研究，更好地探討體象對PTSD 和PTG 的長期作用機(jī)制。其次，本研究所使用的問卷均是自評量表，可能存在缺乏客觀性等問題，未來研究中可以通過他人報告或訪談等多種方法進(jìn)行心理變量的考察。

5 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后乳腺癌患者的體象既可以正向預(yù)測乳腺癌患者的PTSD 和PTG，也可以通過反芻這一認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式作為中介機(jī)制影響PTSD。